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急诊医学/尿路梗阻
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{{Hierarchy header}} 通过[[肾脏]]实质的[[血液]],经肾脏的过滤作用,将血液中新陈代谢产生的废物和一部分水分形成尿液,经[[肾盂]]、[[输尿管]]、[[膀胱]]、[[尿道]]排出体外。通常说的尿路,即指从肾盂到尿道外口这一段尿液[[引流]]和排出的途径。在这途径的任何部位的各种病变,使尿液的引流和排出受到影响,就会造成尿路的梗阻。 '''一、病因''' [[泌尿系统]]的各种[[疾病]]以及邻近尿路其他脏器的病变,都可在尿路的不同部位造成梗阻。 (一)[[尿道病]]变 [[尿道口狭窄]]、[[尿道狭窄]]、[[后尿道瓣膜]]、[[前列腺]]肥大或[[前列腺癌]]、[[尿道损伤]]、[[尿道异物]]、[[尿道结石]]等。 (二)膀胱病变 [[神经性膀胱]]——[[先天性脑脊膜膨出]]造成的[[神经损伤]]、后天性[[外伤]]、药物的影响,[[膀胱结石]],膀胱颈部[[肿瘤]],输尿管膨出,膀胱内[[血块]]阻塞,[[膀胱颈挛缩]]等。 (三)输尿管病变 [[输尿管结石]]、肿瘤、外伤、手术时误[[结扎]],[[腹膜]]后广泛纤维性病变等。 (四)肾脏病变 [[肾结石]]、[[肾盂肿瘤]]、肿瘤[[出血]]形成的血块阻塞、肾盂输尿管交界处的先天性狭窄等。 (五)泌尿系统以外的病变对尿路造成的梗阻 如腹膜后或[[盆腔肿物]]对输尿管的压迫,[[子宫颈癌]][[浸润]]至膀胱后壁,造成单侧或双侧输尿管进入膀胱部位的梗阻。 '''二、梗阻部位不同所致不同[[病理]]生理变化''' (一)膀胱以上的梗阻 对肾脏影响更直接。膀胱以下的梗阻,由于有膀胱作为缓冲,短期内不致影响肾脏。但如果梗阻长期得不到解决,最终仍能影响肾脏。因为尿液的形成是以[[肾小球]]过滤的[[物理]]作用开始,过滤作用依靠肾小球[[毛细血管]]内的[[血压]]和[[血浆]][[胶体渗透压]]及[[肾管]]体阻力之间的差别,即所谓滤过压。通常肾毛细血管中流体静压为10.7kPa(80mmHg),胶体渗透压约为3.33kPa (25mmHg),肾小球的管体阻力约为3.33kPa(25mmHg);因而肾小球的过滤压为4.00kPa(30mmHg)。所以当尿路内压增高到一定程度时,Bowman囊中压力增高,肾小球过滤压降低,因而肾小球的过滤率也降低,甚至可以使过滤停止。同时,[[尿路梗阻]]所产生的压力对[[肾小管]]的分泌和再吸收的功能也有很大影响。在完全性[[输尿管梗阻]]的动物实验,肉眼可见到肾盂扩大和[[肾实质]]变薄,[[组织学]]检查显示[[肾单位]][[萎缩]]和间质组织[[纤维化]]。 (二)膀胱以下的梗阻 包括膀胱颈部和尿道的病变,梗阻必然影响[[排尿]]功能。膀胱既是一个排尿器官,又是一个暂时贮尿的器官。正常膀胱容量约为250~300ml。排尿时,膀胱口的[[括约肌]]松弛,而膀胱的逼尿肌收缩,在排尿时膀胱内压力上升达6.67~8.00kPa(50~60mmHg),逼尿肌可维持其最大收缩力达20s。此后,[[肌肉]]因[[疲劳]]而需松弛一短时间,以恢复再次收缩的能力。所以在正常排尿时,膀胱收缩一次即应能将贮尿排空,而当有梗阻存在时,不仅尿流变细、缓慢、[[无力]],而且往往需分段排出。如梗阻继续存在,逼尿肌逐渐[[增生]],膀胱壁变厚,出现小梁,甚至形成[[憩室]],排尿内压显著升高,可达13.3kPa(100mmHg)以上。膀胱内压的增加,最终必然会影响上尿路的功能,特别是减损[[肾功能]],表现在肾小球过滤和肾血浆流速减低,肾小管浓缩能力降低。由于双侧肾脏均受影响,所以最后出现[[肾功能衰竭]],导致[[尿毒症]]。 尿路梗阻使尿液的引流和排出迟缓甚至滞留,这是导致[[尿路感染]]的重要条件。在梗阻之上[[细菌]]较易生长,[[感染]]得以发生、发展。感染又可使肾盂和输尿管壁松弛,出现[[纤维]]组织增生,进一步加重了尿路梗阻。在治疗[[泌尿系感染]]时,应十分注意有无梗阻因素存在。如有梗阻,则必须去除梗阻原因,否则无论采用何种[[抗生素]]都难以控制感染。尿的滞留也有利于[[结石]]的形成,而结石本身又可引起更重的梗阻,两者互为因果。 由于造成梗阻的病因和梗阻部位的不同,临床病变也可完全不同。膀胱以上的梗阻如系由于肾或输尿管结石,则以疼痛为主;如系先天性狭窄,则往往以泌尿系感染出现;而肿瘤则多表现为间接性无痛[[血尿]];膀胱颈部及膀胱以下的梗阻则必然出现排尿的变化,如排尿费力,尿线细、无力,不能一次排空膀胱的贮尿,需分段排出,甚至形成急性[[尿潴留]]。 '''三、尿路梗阻造成的急诊情况''' (一)[[排尿困难]] 膀胱以上的急性梗阻多由于结石引起,将在尿路结石一节中讨论;膀胱以下的梗阻造成排尿困难,甚至完全不能排尿,是[[泌尿外科]]最常见的急诊情况。在老年男性多由于[[前列腺增生症]];由于尿道外伤或[[尿道炎]]症,特别是[[淋球菌]]尿道炎,治疗不当引起的尿道狭窄而出现排尿困难,也是常见的急诊。对于不能排尿的[[症状]],过去有时称之为“[[尿闭]]”,这和由肾脏本身病变造成的“[[无尿]]”易于混淆,后者是没有尿形成,而前者是肾脏形成尿的功能存在,只是尿贮在膀胱不能排出,称之为“尿潴留”似更确切。 (二)前列腺增生症 多发生于50岁以后,前列腺[[中叶]]和侧叶的[[腺组织]]、[[结缔组织]]和平滑[[肌组织]]逐渐增生而形成多发性圆球状[[结节]],逐渐阻塞[[后尿道]]。在早期,患者排尿时不能立即排出,需等待一些时间逐渐用力才能排出,尿线细而无力,射程不远。当增生的结节不断生长,尿道的阻塞更为明显,此时患者排尿更感费力,膀胱中的尿液不能一次排空,需经数次分段排出,且往往有排尿不尽的感觉。膀胱不能完全排空时,[[剩余尿]]的存在使膀胱的有效容量减少,同时由于患者膀胱颈部及三角区粘膜常有[[充血]],刺激膀胱,遂使排尿次数增加,出现[[尿频]]及[[尿急]],尿次的增加在夜间更易被注意,患者诉说[[夜尿]]增多。在较晚期,尿不能成线,而呈滴沥状,此时实际已有[[慢性尿潴留]],膀胱剩余尿量已相当大,有时由于膀胱过度[[膨胀]],内压很高,尿液可以自行溢出,成为[[假性尿失禁]]。由于尿液引流不畅,易于导致感染,[[炎症]]使膀胱颈部及后尿道[[粘膜水肿]]、充血,进一步加重梗阻而使尿完全不能排出,成为急性尿潴留。 (三)尿道狭窄 多系尿道长期慢性炎症或外伤后处理不当所致。如何正确处理尿道外伤,请参见第66章。[[淋病]]性尿道炎,在我国绝迹30年后,目前发病又有增加之势。在[[急性期]]如得不到彻底的治疗,由于淋球菌侵犯长段尿道粘膜,形成的狭窄因之很长,治疗更为困难。尿道狭窄的症状主要为排尿不畅、费力,而由于引流不畅又有继发炎症出现,炎症的纤维组织增生可使狭窄日渐发展,同时,尿道粘膜的充血、[[水肿]]又加重了梗阻的程度,所以也会出现急性尿潴留。 '''四、[[临床表现]]''' 急性尿潴留患者在急诊就医时,表情极为痛苦,病史可提示发病的病因。体检可见下腹胀满,[[叩诊]]为浊音,有时[[膀胱底]]可达脐平面。检查[[阴茎]]、尿道口及尿道有无硬的呈索条状的尿道[[疤痕]]组织以除外尿道狭窄。[[直肠指检]]可摸知前列腺的大小,正常的前列腺外形如粟子,底在上而尖向下,底部横径约4cm,纵径3cm,前后径2cm,而两侧叶之间可摸得一凹陷,即所谓[[中央沟]]。当前列腺增生时,不仅腺体增大,中央沟亦变浅平。在急性尿潴留时,受胀满膀胱的影响,往往摸到的前列腺比其实际大小要大一些。应在设法排空膀胱之后,再次检查前列腺,核对是否真正增大,以免诊断失误。 '''五、鉴别诊断''' 应考虑到神经性膀胱的可能,详细的[[神经系统检查]]是必要的。有些药物,如抗组胺类药酚噻嗪,[[神经节]]阻滞类药如[[胍乙啶]]、[[利血平]],抗胆碱类药物如[[普鲁本辛]]等,在某些病人中也引起[[排尿障碍]],甚至尿潴留。在老年病人,前列腺可能已有增大,这些药物很可能诱发急性尿潴留。 '''六、急诊处理''' 在急性尿潴留时,膀胱胀满,患者异常痛苦,首先应解除尿的[[潴留]]。最常用的方法是在[[无菌操作]]下,从尿道试放橡皮[[导尿管]]。[[前列腺增生]]引起的梗阻,当导尿管前端进至后尿道感到有阻力时,稍加推力,一般可以通过。而尿道狭窄则由于疤组织硬且不光滑,尤其外伤引起的疤痕狭窄,受伤尿道的断端有错位时则很难通过橡皮导尿管。一般在橡皮导尿管不能通过梗阻时,换用金属导尿管。对于没有受过泌尿专业训练的医师应十分小心,不然不仅不能通过梗阻,反而造成更多的[[创伤]]。使用金属导尿管时,不应细于Fr.16号,过细的金属导尿管会在梗阻处穿破尿道而形成假道,使以后的处理更加困难。有一种胶质导尿管,硬度介于金属和橡皮之间,且其尖端逐渐缩细,并在前端作成各种角度,使其易于通过梗阻部位。 导尿管如能通过梗阻进入膀胱,即可将潴留尿排出,暂时解决患者的痛苦,尿液送常规化验及[[细菌培养]]。对过胀的膀胱,引流要缓慢一些,避免膀胱内压突然减小而引起出血。导尿管放入膀胱后,不要轻易撤出,因为造成梗阻的原发病变尚未得到治疗,再次形成尿潴留的可能性极大。应将导尿管保留在膀胱内,在尿道外口加以固定。 如导尿管不能通过梗阻,可在下腹部经[[皮肤]][[穿刺]]膀胱。由于膀胱已胀满,覆盖膀胱前壁上部的腹膜已被推向上,胀大的膀胱直接位于腹壁之下,穿刺是安全的。按常规下腹部皮肤[[灭菌]]后,铺[[无菌]]巾,操作者戴无菌手套,在下腹正中,[[耻骨联合]]上缘3~4cm处,局部浸润0.5%~1.0%[[奴佛卡因]][[麻醉]]后,用普通20号[[腰椎穿刺]]针,直接通过皮肤穿刺膀胱,吸出尿液。[[穿刺针]]不能保留,所以最好用套管针穿刺,然后通过套管,放入细的橡皮导尿管,即可保持引流。新式穿刺针是放在导尿管腔内,[[导管]]紧贴针芯,穿刺后,抽出针芯,导管留在膀胱内。导管较粗,有利引流。 如果前列腺增生症已存在较长时期,并已影响双肾功能,患者情况又不允许做前列腺摘除手术时,可在急诊时即作永久性[[耻骨]]上膀胱造瘘。如前列腺增生症并发急性尿潴留,而全身情况良好,可在必要的检查后,作急诊前列腺摘除手术,可经尿道用电切镜作前列腺手术。但仍以择期手术为安全。 经尿道电切前列腺增生,方法简便,创伤小,年迈体弱者也多能耐受。术后只要在尿道内留置导管1~3天。 因尿道狭窄而发生急性尿潴留者,如狭窄可能经手术修复,可先作膀胱穿刺,保留耻骨上引流导管,以后再行修复手术。如狭窄部分过长,经多次修复手术未能成功,也可考虑永久性耻骨上膀胱造瘘。如系前段尿道狭窄,也可行会阴部尿道皮肤造口术。 ==参看== *[[尿路梗阻]] {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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