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急诊医学/癫痫持续状态
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{{Hierarchy header}} [[癫痫持续状态]](statusepilepticus,SE)的发生率,在[[癫痫]]病人中为11~140‰,在普通人群中为0.3‰~8‰;[[病死率]]为10%。SE确为[[神经科]]重要的急诊,若处理稍有不当,就会给病人带来终身残废,甚至危及生命。 '''一、定义''' 由于癫痫频繁,反复或相继连续发作所致的一种固定而持续的状态称癫痫持续状态。 '''二、分类''' 临床和[[脑电图]]相结合的分类较为实用。 (一)全身性[[抽搐]]持续状态 1.[[强直]]-阵挛持续状态 这一类病人的抽搐70%~80%由身体某局部开始。一般表现为,历时约20s的15~25H<sub>Z</sub>高波幅、多棘波爆发,全身强直;继以约40s的4~5H<sub>Z</sub>慢波,全身阵挛;后为60s的平坦脑电图,[[衰竭]]状态,最后[[昏睡]]。发作间期意识不清。 2.阵挛-强直-阵挛持续状态 与强直-阵挛持续状态相仿,唯在强直之前有阵挛。发作间期意识不清。 3.[[肌阵挛]]持续状态 在4~7H<sub>Z</sub>背景活动上有1~2H<sub>Z</sub>多棘波-慢波综合爆发,棘-慢或尖-慢波综合,有全身性、反覆发作性短暂[[肌肉]]收缩。有时可发展为阵挛-强直-阵挛或全身性阵挛发作。 4.强直性癫痫持续状态 表现为发作性强直,远较强直-阵挛性持续状态少见。 5.一侧性癫痫持续状态 以一侧半球为主的两侧同步而不对称的异常放电,偏侧或两侧交替发生的阵挛状态。常见于年轻人。 (二)简单性部分型[[癫痫连续状态]] 一侧局灶性棘波或慢波爆发,由[[大脑皮质]]特殊区域病变所致的持续性部分型躯体感觉、运动、特殊感觉、认知、精神、情感或[[植物神经]]障碍,但意识清楚。 (三)小发作连续状态 包括[[婴儿]][[痉挛]]持续状态、运动不能性发作持续状态和经典的[[失神]]发作持续状态,故小发作持续状态和失神发作持续状态并非同义词。只有当[[两侧对称]]、弥漫、同步棘-慢波综合伴持续的朦胧状态时,两者才可通用,为持续性或间歇性两侧对称、同步、3H<sub>Z</sub>的多棘或棘-慢波综合,[[大脑]]前部较著,可呈高度[[意识障碍]]、朦胧状态,或伴[[自动症]]。 (四)复杂部分型癫痫持续状态 即一般所说精神运动型癫痫持续状态。[[颞区]]、尤为[[蝶骨]][[电极]]可见4~7H<sub>Z</sub>的Q活动。先是少动、少语、完全无反应、凝视,继而自动症、刻板动作、[[健忘]],反覆连续出现。若处理不及时或不当,可致严重[[记忆障碍]]。 小发作持续状态可有嘴和四肢小的刻板运动、自动症、发作时意识不清。但有时可间以短暂的意识朦胧,当时尚能遵医嘱执行简单动作,外观似乎行为离奇,若稍不注意,就易与复杂性部分型癫痫持续状态相混淆。但下列两点有助于鉴别:①小发作持续状态呈典型两侧对称、弥漫、同步的3H<sub>Z</sub>棘(或尖)-慢波综合。复杂性部分型癫痫持续状态于颞区可见4~7H<sub>Z</sub>波。②相对来说,小发作持续状态的内容较简单、历时稍短;而复杂性部分型癫痫持续状态的内容较为复杂,多为系列成套动作可伴[[内脏]][[症状]],历时较长,甚至可长达7天。 '''三、尽快控制发作''' 抽搐性癫痫持续状态的持续时间与其预后密切相关。发作持续时间越长,控制越难,[[合并症]]越多,病死率越高。发作持续平均13h者,一般多死亡。SE持续20min,大脑皮质[[氧分压]]降低,[[细胞]]包素α、δ、З[[还原酶]]减少,局部供氧不足,于是加重[[神经细胞]]损伤。故有人把此20min称之为“癫痫持续状态的移行期”。SE持续1h以上,脑细胞就会出现不可逆转的器质性损害,故应尽快控制其发作。 临床病理和动物实验资料显示,抽搐持续60min后,于[[海马]]、[[杏仁核]]、[[小脑]]、[[丘脑]]和大脑皮质发生器质性损害。尽管在用[[气管插管]]人工[[通气]]以保证供氧,用其他措施以保证供给能量及纠正其[[代谢障碍]]的情况下,实验动物于SE后仍发生上述部位(除小脑和杏仁核外)器质性损害。故SE时,由于[[神经元]]持续放电、[[代谢]]要求提高致神经元损伤和死亡。[[电子显微镜]]和[[光学显微镜]]揭示此种损害为三个连续的阶段①[[星形细胞]]及其突起的[[肿胀]],粗糙[[内质网]]扩大而有微空泡形成;②[[缺血]]性神经元改变;③[[细胞溶解]]和消失。上述易受损部位,在持续数次抽搐后,由于脂肪酸[[环氧酶]]和脂[[氧合酶]]的氧化反应爆发而致局部[[前列腺素]]、白三烯和廿碳[[四烯酸]]过量积贮,神经元钙离子浓度增高而致局部[[脑水肿]],脑细胞损伤乃至死亡。其他如[[血浆]][[催乳素]]、[[生长激素]]、[[促肾上腺皮质激素]]、[[皮质醇]]、[[胰岛素]]、[[高血糖素]]、[[肾上腺]]和[[去甲肾上腺素]]浓度增高也使其损伤加重。 若抽搐持续60min,则可引起[[继发性]]代谢障碍,[[乳酸]]积聚,明显[[酸中毒]],[[脑脊液]]压力增高,出现植物神经功能障碍,如[[高热]]、出汗过多、[[脱水]]、先[[高血压]]和[[高血糖]]而后[[低血压]]和[[低血糖]],最终[[休克]]。肌肉持续过度收缩致肌溶解,重者可致下[[肾单位]][[肾病]],[[心血管]]、[[呼吸]]和[[肾功能衰竭]],死因多为高热、[[循环衰竭]]和下肾单位肾病。 '''四、治疗和药物选择''' 治疗SE的理想药物,应能立即制止SE,于脑内停留时间较长而可防复发,对意识、呼吸和[[血压]]很少有、最好没有抑制作用。但迄今尚未发现如此理想的药物。机体方面影响药效的因素是癫痫的[[病理]]生理过程,而非癫痫的慢性过程和严重度。由[[抗癫痫药物]]过量所致的无抽搐[[昏迷]],比用量小的浅昏迷或[[木僵]]偶伴抽搐更危险。故了解抗癫痫药物极为重要。 [[静脉注射]][[安定]],除强直性癫痫持续状态外,对其他各型癫痫持续状态均有效,对强直阵挛状态、阵挛-强直-阵挛状态、肌阵挛持续状态和一侧性癫痫持续状诚的疗效更好。强直性癫痫持续状态,静脉注射安定可能反而加重。应静脉注射[[苯妥英钠]]或[[苯巴比妥]]。简单部份性癫痫持续状态,静脉注射安定、苯妥英钠和苯巴比妥均有效。 (一)安定 是治疗SE的首选药物。约90%SE病人有效,33%和80%病人分别于静脉注射后3和5min内抽搐停止。血浓度于静脉注射1~2min后达高峰,20min后减半,静脉注射速度为1~5mg/min。首次剂量,儿童为0.2~0.4mg/kg,成人不超过20mg/次。由于此药很快分布于身体各器官和组织而血浓度迅速下降,故一般于10~20min后抽搐复现,必要时15~20min后可重复一剂;也可把200mg安定稀释于5%[[葡萄糖]]水500ml中[[静脉滴入]],以维持有效血浓度(0.2~0.8μg/ml)。[[肌内注射]]吸收慢,血浓度于1h后才达高峰,且较[[静注]]者低,故肌注不适用于SE。有[[青光眼]]者忌用。由于安定易被塑料制品吸收,故不宜用塑料注射装置。 氯基安定需缓慢静脉注射,1min内起作用。剂量,成人每次~8mg,多数每次用0.25~5mg,可获满意疗效。 (二)苯妥英钠 约30%病人在静滴10min(相当于约400mg/h)抽搐停止,在20~30min(足量时)达最大抗癫痫效果。静滴速度一般不超过25~50mg/min。首次剂量,儿童为15~20mg/kg,成人为500~750mg(10~15mg/kg),给药速度不超过1mg/(kg .min)。6h后改为维持量,6mg/kg体重,分~3次给,次要时可按10~15mg/kg体重分4次给。因静滴需1h才能达最高血浓度和脑脊液浓度,故需与快速起效的安定合用。 苯妥英钠与葡萄糖相混易沉淀,故应先用[[注射用水]]稀释成5%~10%溶液后静注,或再用葡萄糖盐水稀释后静滴。主要[[副作用]]为低血压、[[心脏传导阻滞]]、[[心力衰竭]],这些于老年人或静脉注射过速时更易发生。故应监测血压和[[心电图]]。 (三)[[巴比妥]]类 当用苯妥英钠20min后,其抽搐发作仍不能制止时,可选用巴比妥类药物。溶液应新鲜配制。对有心、肝、肾、呼吸功能障碍,和合并[[重症肌无力]]和[[粘液水肿]]者应慎用,尤如已用过安定治疗的病人,应警惕发生[[呼吸抑制]]。 1.[[阿米妥]]钠 对治疗SE来说,要比[[苯巴比妥钠]]好。剂量为成人0.5~0.8g,把1g阿米妥钠溶解于20ml[[生理盐水]]或注射用水中,用23号细针缓慢静脉注射,并密切观察病人呼吸,当出现下列任一情况时,应立即中止注射:①病人由兴奋、躁动或抽搐而转为安静入睡;②注射总量已达0.5g;③出现呼吸抑制,应立即停止注射,并行[[人工呼吸]],一般片刻即可恢复自动呼吸。必要时6~8h后,可再重复一剂维持量。 2.苯巴比妥钠 静脉注射,儿童10mg/kg,成人0.2~0.3g/次,速度不应超过60mg/min。若仍有发作,20min后可再静注0.1~0.2g。必要时,以后可肌注0.1~0.2g,每2h一次,直到总量0.8~1.0g/24h。发作控制后12~24h,可用4mg/kg体重维持。 当用安定、苯妥英钠和巴比妥类药物仍不能控制其发作时,在抗抽搐药物中应考虑用[[副醛]]和[[利多卡因]]。 (四)副醛 脂溶性,可直接通过[[血脑屏障]]而入脑脊液。用2%~10%制剂静脉注射有效,速度为20mg/(kg.h),首剂200mg缓慢静脉注射(2min以上)。静脉注射2min内,当血浓度达12~33mg%时致[[麻醉]],但静脉注射过速可致[[心脏]]抑制、低血压、[[血栓性静脉炎]]、呼吸抑制、呼吸暂停、[[咳嗽]]、[[肺水肿]]、大块[[肺出血]]、[[紫绀]]等。因肌内注射有时可致[[无菌]]性[[脓肿]]和[[坐骨神经损伤]],故应于臀部作深部肌内注射。剂量为成人5~10ml,儿童:6岁以上,3~4ml,婴儿1ml(0.15~0.3ml/kg),不超过5ml,每一注射部位不超过2.5ml。肌注20~30min后,[[血药浓度]]达高峰。因[[直肠]]粘膜吸收很慢,故不宜用[[灌肠]]来治疗癫痫持续状态,因该药不够稳定,应新鲜配制。鉴于此药可溶于一些塑料制品中,故应避免用塑料注射装置。 (五)利多卡因 静脉注射可用2~4mg/(kg.次),其速度不应超过25~50mg/min,其作用仅能维持20~30min,故应以3~10mg/(kg.h)连续静滴1~3天后渐减量。治疗期间应监测血压和心电图。 癫痫发作是[[神经系统]]神经元同步或几乎同步的过度放电,当神经元[[水肿]]时就利于放电和癫痫发作。抽搐发作时常伴[[脑缺氧]],继而[[血管扩张]]致脑水肿,后者又加重抽搐,于是形成恶性循环。故经用上述治疗无效的顽固癫痫持续状态病人,应用脱水剂有利于其SE的控制。 (六)[[糖皮质类固醇]] 1.作用机理 ①非特异性的[[细胞膜]][[稳定剂]];②有助于重建细胞内、外液[[Na]]+、K+的正常分布;③具有稳定(保护和修复)血脑屏障的功用,对[[血管]]源性水肿更为重要,它既可直接影响细胞膜,也可间接通过其[[抗5]]-[[羟色胺]]作用而稳定[[毛细血管]]的[[紧密连接]]部,从而防止毛细血管通透性增高;④减少脑脊液的形成。 2.制剂与剂量 以[[地塞米松]]的抗脑水肿作用最强。常用量为16~24mg,分次肌注,因其半减期短(140~370min),故以6h投药1次为宜。重症者可用超大量(96mg)。 (七)高渗脱水剂 1.作用机理 通过[[静脉]]输入高渗溶液,使血浆渗透压高于脑组织的[[渗透压]],又这些渗压物质只能缓慢通过血脑屏障,使血浆与脑之间的渗[[压差]]可以维持相当长的时间。这种脱水仅见于血脑屏障完整的脑组织。因为在血脑屏障已受破坏的病灶及其周围,由于渗压活性物质的不断流入,不可能形成渗压梯度。故对血管源性水肿来说,高渗脱水剂并不能使病变组织脱水。 2.副作用 (1)“反跳”:在高渗溶液输入期间,脑组织的渗透压必将逐步提高,而一旦停止输入,血浆渗透压就会暂时低于脑组织,故水分子将逆转由血浆流向脑内,[[颅内压]]回升,出现所谓“反跳”现象。渗压性物质通过血脑屏障的速度是“反跳”现象的关键因素。 (2)增加心、肺负担:快速静脉输入高渗溶液,使[[血容量]]急速增加,血粘稠度降低,脑血流量也随之增加。故老年、循环功能不全者慎用,以免发生肺水肿等合并症。颅内活动性[[出血]]者也宜慎用。 3.药物选择、用量及用法[[尿素]]和[[甘露醇]]均可通过血脑屏障,但其平衡时间不同,尿素约6~12h,甘露醇超过24h,故应用同一[[分子]]剂量的尿素和甘露醇,后者的作用持续时间要长些。但另一方面,尿素[[分子量]]为60,甘露醇为182,故30%尿素溶液的渗透压为同等容量20%甘露醇的4.5倍。故尿素的初期效果较快较强而甘露醇的“反跳”现象较轻,故于抢救时,尿素更有效些。又尿素能迅速通过细胞膜,而甘露醇却几乎完全存在于细胞外,且于体内不被代谢,于是增加血容量的作用更强,故甘露醇就力求用小剂量。 (1)尿素:30%尿素150ml,[[静脉点滴]],速度为60~150滴/min,10~15min起效,30min作用达高峰,持续3~10h。反跳发生于用药后12~18h,持续约24h。肾功能衰竭时禁用,每日应测[[血尿素氮]]。 (2)甘露醇:20%甘露醇250ml,静脉点滴,30min内滴完,每6h一次。20~30min始起效,持续维持5~8h。一过性血容量增加,重者可引起下肾单位肾病,严重肾功能衰竭及[[充血性心力衰竭]]者禁用。 '''五、治疗总则''' (一)准确的诊断和分型,选用相应的抗癫痫药物 抽搐型癫痫持续状态宜用对意识、呼吸和循环抑制较小的苯妥英钠静脉点滴作为基础,临时加用其他作用时间短的抗癫痫药物。 (二)抗癫痫药物首剂应当用足量 若有条件应测抗癫痫药物血浓度,以供其后用药之参考。 (三)合并其他治疗方法 当用一、二剂抗癫痫药物无效时,应加用脱水剂,并注意去除癫痫持续状态的诱因。 (四)尽快控制SE 持续抽搐不应超过20min,若超过30min应[[全身麻醉]],若有条件则应转入加强病房(ICU)行加强医疗。 (五)病因和诱因治疗 ①在癫痫病人中,由[[药物中毒]]所致的癫痫和癫痫持续状态分别占1.8%和0.25%。癫痫持续状态的常见诱因为骤然停药或换药过快,[[感染]]、戒毒或戒酒、和药物中毒。②应维持正常的[[心肺功能]],把[[血糖]]、水电解质、[[酸碱度]]及[[体温]]应尽可能调节到正常水平,感染用[[抗生素]],[[肿瘤]]用[[化疗]]或手术等。 '''六、诊疗程序''' (一)常规检查 若病人由外院转来,并已用过抗癫痫药物,且无发作,则不急于用抗癫痫药物。“发作时之护理”详见前述。急诊取耳血查[[血常规]],取静脉血查血糖、[[非蛋白氮]]、[[肌酐]]、电解质、抗癫痫药物浓度,取[[股动脉]]血作[[血气分析]]。[[静脉输液]]维持静脉通道,以备抢救时急用。 (二)控制发作 若为抽搐性癫痫持续状态,应静脉注射安定并同时静脉点滴苯妥英钠。若仍抽搐,则用苯巴比妥类药物或安定,加脱水剂,同时气管插管。 (三)消除诱因、试行麻醉 了解有关化验结果,若不正常,应予纠正。若仍无效,应请[[麻醉科]]医生用2溴-2氯-1.1.1三氟乙烷和肌肉松弛剂作全身麻醉,硫苯妥钠0.3~0.6g肌内或静脉注射。在等麻醉科医生期间可试用静脉注射利多卡因。配合人工[[冬眠]](慎用或忌用[[氯丙嗪]],因据报道它可诱发癫痫)降低脑细胞代谢,给予[[能量合剂]]([[辅酶A]]、[[三磷酸腺苷]]和[[细胞色素C]])提高脑细胞对[[缺氧]]的耐受力,注意人工通气、供氧,以减少脑损伤。 (四)给予维持量 于发作被控制直至清醒前,一般由鼻饲给维持量抗癫痫药,因有时病人烦躁很难鉴别是病人将醒还是又要发作,常用[[鲁米那]]0.03g和苯妥英钠0.1g各每日3次。若鼻饲有禁忌,则可每6~8h肌注苯巴比妥钠0.1g,直至病人完全清醒能口服为止。 (五)检查原因 当发作控制后,尤为无家族史、成年起病、有先兆、发作后有Todd[[麻痹]]者,应详查病因。 以上诊疗程序需因人而异,如[[头部外伤]]等病人,意识观察颇为重要,应尽可能单用苯妥英钠。复杂性部分型癫痫持续状态也可用上述程度处理,小发作持续状态最好是静注安定,继以口服[[乙琥胺]],或[[丙戊酸]],或两者同用;也可静注苯妥英钠,静注或口服[[三甲双酮]],因过度换气可诱发癫痫,故应吸入含10%~20%[[二氧化碳]]的混合氧气。 ==参看== *[[癫痫持续状态]] {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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