匿名
未登录
登录
医学百科
搜索
查看“急诊医学/重症肌无力”的源代码
来自医学百科
名字空间
页面
讨论
更多
更多
语言
页面选项
Read
查看源代码
历史
←
急诊医学/重症肌无力
因为以下原因,您没有权限编辑本页:
您所请求的操作仅限于该用户组的用户使用:
用户
您可以查看和复制此页面的源代码。
{{Hierarchy header}} '''一、定义''' [[重症肌无力]](MG)是累及[[神经]]肌肉接头(neuromuscular junction, NMJ)处[[突触后膜]]上[[乙酰胆碱受体]](acetylcholinereceptor, AChR)主要由AChR[[抗体]](autibody,Ab)介导、[[细胞免疫]]和[[补体]]参与的[[自身免疫性疾病]]。其特征为临床上最轻暮重、活动后加重、休息后减轻的[[骨骼肌]][[无力]];电[[生理]]见低频超强重复电刺激的波幅递减;[[药理学]]上对[[箭毒]]类药物的过度敏感性和[[胆碱酯酶]][[抑制剂]](cholinesterase inhibitor, ChEI)治疗有效;[[体液免疫]]AChR增高;[[免疫病理学]]为NMJ处突触后膜皱折减少,变平坦,以及AChR减少。 '''二、一般资料''' MG可发生于任何年龄。女为男的两倍。发病高峰,女为20~30岁,男为50~70岁。25%病人于21岁前起病。其罹病率为2/10万~10/10万。 '''三、发病机理''' (一)AChR Ab起重要作用 85%MG病人血中有AChRAb,其Ab[[滴度]]与临床病情相关;[[新生儿]]MG出生时血AChRAb高,病情重,几天后Ab滴度下降,病情减轻;MG病人[[血浆交换]]后,其病情随AChRAb滴度下降而好转;用由电鳗提取所得AChR[[主动免疫]]家兔实验性[[变态反应]]性(EA)MG,其血AChRAb也高。这些提示AChRAb与MG病情相关。当血浆交换后病人病情好转时,若把其[[血浆]],或由其血浆提取的IgG或AChRAb输回给病人,则其病情复恶化。若把由MG病人,或EAMG动物血中提取的AChRAb,输入实验动物,则可致MG的[[被动转移]]。这些提示:AChRAb可致MG。在MG病人,尤其是被动转移EAMG动物NMJ处突触后膜上,用免疫病理学方法,可检出AChRAb。这些提示AChRAb是通过NMJ处突触后膜上AChR而致MG。 AChRAb的作用机理是与AChR和Ach结合部位相结合,竞争性地直接抑制Ach的结合;与AChR上非Ach结合部位结合,通过空间妨碍作用,间接抑制Ach的结合;或通过Ab介导的[[细胞毒]]作用,而破坏AChR。也有可能抗AChR周围突触后膜的Ab,通过激活补体,破坏该部突触后膜,结果AChR脱落。 (二)细胞免疫参与 用AChR刺激MG病人周围[[血淋]]巴[[细胞]]的[[淋巴母细胞]]转化试验,结果提示MG病人体内有针对AChR的特异性细胞免疫。MG病人周围血淋巴细胞[[亚群]]有变化,用提纯的特殊[[淋巴细胞亚群]],可行MG的被动转移。说明细胞免疫确参与MG的发病机理。 (三)补体参与 MG病人血中[[总补体]]量减少与MG病情恶化有关;MG病人与EAMG动物NMJ处突触后膜上有补体沉积。这些提示补体与MG有关。若把AChRAb输入补体耗尽了的实验动物,则不能致EAMG的被动转移。这提示补体也参与MG的发病机理。 (四)是自身免疫性疾病(autoinmmunedisease, AID) MG病人身上常可测出其他[[自身抗体]],且多伴其他自身免疫性疾病,如:[[桥本甲状腺炎]]、[[胰岛素]]依赖性[[糖尿病]]、[[干燥综合征]]等;其[[胸腺]]多有[[增生]]。这些提示MG可能与[[自身免疫]]有关。 AID所必须具备的条件:①有针对[[靶器官]]上[[抗原]]的循环Ab或细胞免疫;②[[免疫应答]]的靶器官上有[[特异性抗原]];③用此种特异性抗原[[免疫]]动物可引起免疫应答,及相应的[[疾病]];④通过病人或患病动物[[血液]]中提纯的Ab或[[免疫活性细胞]],能把此病被动转移给正常的实验动物;⑤[[免疫治疗]]有效。MG完全符合这些条件,所以,近年已公认MG是针对NMJ处突触后膜上AChR的AID。 (五)自身免疫的起动问题具有某些遗传素质易感个体的[[胸腺上皮细胞]][[感染]]了某种[[病毒]]而成[[上皮样细胞]],其表面出现的新的[[抗原决定簇]],刺激机体发生免疫应答(细胞和体液免疫)。此种上皮样细胞表面新的抗原决定簇与AChR间有[[交叉免疫]]性,此种新产生的免疫应答也针对AChR。于是起了针对NMJ处突触后膜上AChR的自身免疫。 '''四、[[临床表现]]''' 多为潜隐性可[[亚急性]]起病,很少急性起病。90%病人有眼肌受累,多先为一侧而后为双侧[[眼睑]]下垂,[[复视]],常为一过性或间歇性,可发展到动眼完全不能,但[[瞳孔]]很少受累。70%病人有面和咽部[[肌肉]]无力,病人因口角回缩肌群无力,笑时仅有[[上唇]]提起而呈现MG的[[苦笑面容]]。因咽、[[喉肌]]群无力而有[[吞咽]]呛咳、[[吸入性肺炎]]、饮水自[[鼻孔]][[反流]]、说话后鼻音多、构音不清。 诱发或加重MG的因素包括感染、[[发烧]]、[[失眠]]和[[月经]]来潮等。 大部分病例无[[肌萎缩]],有些病程长者可能因部分失神经而有肌萎缩。[[腱反射]]一般存在,通常无感觉和[[括约肌]]受累。 '''五、[[临床分型]]''' (一)Ⅰ型为眼型。仅有眼肌受累,[[激素]]等治疗反应佳,预后佳。 (二)Ⅱ型为全身型。有四肢受累,早期治疗反应好,预后好。又分两型:Ⅱa:四肢受累较轻,无球部受累;Ⅱb:四肢受累较重,有球部受累。 (三)Ⅲ和Ⅳ型均有明显[[呼吸]]功能障碍,即危象。但Ⅲ型的病程短于半年,为急性暴发型,治疗反应较差,预后较差。Ⅳ型病程长于半年,治疗反应差,预后差。 (四)Ⅴ型肌萎缩型,即在起病半年内即开始肌萎缩。 过去一般认为MG病人先为眼外肌受累(Ⅰ型),后四肢(Ⅱa)、球部(Ⅱb),最后呼吸(Ⅲ或Ⅳ型)肌受累。有的甚至凭此来判定疗效:降一级(如到Ⅲ到Ⅱ,或Ⅱ到Ⅰ)者为好转,降两级(如Ⅲ到Ⅰ或Ⅳ到Ⅱ)者为显效。但我们的临床观察发现,相当一部分病人以球部、甚至呼吸肌受累作为首先[[症状]],急性起病者,诊断较为困难。近年,[[免疫学]]研究发现,各组肌群的AChR[[抗原性]]不同,其临床分型与受累肌群有关,而与[[肌无力]]严重度无关,受累肌群与AChR的抗原生和机体的免疫应答有关。 '''六、诊断''' 早期MG常被误诊,因[[疲乏]]、无力和复视等不具特异性,常被诊为心因性疾病。但详细询问病史,若有晨轻暮重、活动后加重、休息后减的骨骼肌无力;仔细查体发现有易[[疲劳]]现象,如眼上视2~3min后,[[上睑]]进行性下垂,直到盖住瞳孔,等。 (一)ChEI试验 1.[[腾喜龙]]试验 腾喜龙是短效的ChEI,能迅速使肌无力好转,故特别适用于MG的诊断和鉴别诊断。每支10mg,用OT针筒[[静脉注射]],先注入1mg观察2min;若无效再注入3mg观察2min;若仍无显效则把余6mg全注入。因有些病人小量即有效,过量则呈[[胆碱]]能性无力。 2.甲基[[硫酸]][[新斯的明]] 0.5~2.0mg[[肌内注射]]。起效较慢,10~30min达最高峰,作用持续2h。因其M-胆碱[[副作用]]较大,故需用[[阿托品]]对抗,一般主张用阿托品0.5mg与新斯的明一起肌内注射,也有提出在肌注新斯的明前10min静脉注射阿托品0.4~0.6mg。取病人无力最明显的几个肌群作观察指标,以注射前为0分,最好定为4分,每10min观察一次,每次取各项指标的均值,共观察60min。若6次总分低于8为阴性,8~17为可疑,高于17为阳性。 腾喜龙试验快,省时间,故一般主张先做腾喜龙试验,可疑再做新斯的明试验,因新斯的明试验有较长时间供观察、记录、评分。但为鉴别肌无力和胆碱能危象,若用新斯的明易使胆碱能危象加重。故宜先用腾喜龙。此两药均有ChEI共同的副作用。属于M-胆碱系的有心动过缓、[[恶心]]、[[腹泻]]、[[视物模糊]],严重者可有[[呕吐]]、心跳骤停、[[血压]]下降,甚至导致死亡。属于NMJ处的N-胆碱系可见[[肌束震颤]],[[呼吸停止]]。作用于[[神经元]]间的M-胆碱系可致[[传导阻滞]]而发生[[意识障碍]]。故建议做新斯的明类试验时,应随时准备好阿托品及其他[[急救]]药、[[注射器]],甚至[[辅助呼吸]]器械等。 (二)局部箭毒试验 箭毒能与AChR上的ACh结合部位竞争性结合,使有效AChR数减少,安全系数下降而发生传导阻滞。早年曾用全身性箭毒试验,即用正常致[[麻痹]]剂量的1/10d-筒箭毒(16mg/kg,静脉注射),已能使MG病人麻痹。已被废弃,因这可能危及MG病人的生命。近年有些MG中心用局部箭毒试验。用压脉带束于[[上臂]],使压力高于[[动脉]][[收缩压]],以阻断该[[前臂]]的[[动脉血]]流,而后把0.3mgd-筒箭毒稀释于20ml[[生理盐水]]中静脉注射,于远端的正中和[[尺神经]]作超强重复电刺激,结果95%全身型MG病人可获阳性结果。尽管这较安全,还是应当备用[[呼吸器]]等。 (三)电生理试验 低频超强重复电刺激,正常情况下,神经的重复电刺激使每一次[[神经冲动]]释放AChR量减少,尽管其ACh量减少,仍能保证正常的NMJ[[传导]](其安全系数为3或4)。但MG病人由AChR数目减少,安全系数降低,正常重复电刺激所致正常生理性ACh释放减少,也会使NMJ处传导障碍。40%~90%MG病人结果阳性。 (四)AChRAb测定 约85%全身性MG病人阳性,但眼型MG的阳性率低,这可能与一般均用自人[[腓肠肌]]提取的AChR作抗原有关,而不同肌群AChR的抗原性不同。 (五)[[纵隔]]的[[放射学]]检查 10%MG病人,尤为老年病人,伴[[胸腺瘤]]。相当一部分病人,尤为青年女病人,伴[[胸腺增生]]。[[协和医院]]组61例眼型病人中,胸腺放射学所见17例(27.87%)正常,12例(19.67%)增生,32例(52.46%)[[肿瘤]]。胸腺瘤病人,62%可被正侧位胸片检出。胸腺的[[CT]]扫描与[[病理]]的符合率高达94%。纵隔检查虽无肋于MG诊断,但明确胸腺有肿瘤或增生,早期摘除,对MG治疗也有一定好处。 (六)预后 单纯眼型MG,25%病人于起病初2年内可有一次自然缓解。以眼症状起病的MG病人中,仅20%为单纯眼型,其无力一直限于眼肌;其余病人渐累及其他肌群。高达半数病人有复发和部分或完全缓解,以起病初几年内更为明显。 严重肌无力病人可危及生命,于起病初几年内[[病死率]]为5%~7%。MG病人死亡原因,病程5年以内者多死于重症肌无力本身,5~10年死于[[继发感染]]等,10年以上多死于呼吸及[[代偿]]功能[[衰竭]]等。 '''七、治疗''' (一)胸腺摘除 全身型和迅速进展的MG病人均应考虑行此手术,将胸腺摘除和非手术组MG病人按年龄和病情严重度相匹配,经研究发现,手术组病人的缓解率和好转程度约为对照组的两倍。术后几月内,约25%~35%病人缓解,60%~80%好转。对胸腺瘤病人,术后一般继以[[放疗]]。一般认为劈开[[胸骨]][[正中切口]]比经颈切口好,切除完全。由有经验的[[胸外科]]、ICU和[[神经科]]医师共同配合是降低手术[[死亡率]],提高手术疗效的关键。 (二)大剂量[[肾上腺皮质]][[类固醇]] 一般从大量开始,每日或隔日给予;因小量渐加的方法既不能消除、也不能减轻、而只是推迟其用药早期的加重。可用[[强的松]]60~100mg,或[[地塞米松]]10~20mg[[静脉滴入]]。协和医院的经验在平均用药4.1天后开始有加重,持续约4.9天。这可能与其NMJ处的直接阻滞作用有关。若病情较重,必要时配合适量ChEI。应注意肾上腺皮质类固醇副作用的防治,如抗溃疡病治疗、补钾,定期检查血压、[[血糖]]和电解质等。 病情好转好,先减ChEI,而后渐减肾上腺皮质类固醇。若减药有困难(指病情重新加重等),可加用[[依木兰]](约2mg/kg体重)后渐减肾上腺皮质类固醇。与肾上腺皮质类固醇相比,依木兰起效慢,但副作用小,故在已经有效的情况下,用副作用小的依木兰有利于肾上腺皮质类固醇减量。隔日用药可使肾上腺皮质类固醇的副作用减少。 个别有[[溃疡病]]史病人,若必须用肾上腺皮质类固醇,则可留置[[胃管]],用抗酸剂把胃内容物pH控制在“3”以上,在严密观察下,小心用肾上腺皮质类固醇。 (三)[[环磷酰胺]] 每次mg,静脉注射,每5天1次;或每次mg,静脉注射,每周2~3次;或口服每日mg,一般总量达4~6g起效,直至总量8~10g。儿童3~5mg/kg体重(不超过100mg),分两次用,好转后减量,用2mg/kg体重(不超过50mg)维持。当血[[白细胞]]低于4×10<sup>9</sup>/L或[[血小板]]低于100×10<sup>9</sup>/L时减量;当血白细胞低于3×10<sup>9</sup>/L或血小板低于60×10<sup>9</sup>/L时停用。主要副作用为血白细胞、[[血小板减少]],[[脱发]],[[出血性膀胱炎]]等。可用于病人不愿或不能用胸腺摘除和肾上腺皮质类固醇的病人,尤为有[[高血压]]、糖尿病的MG病人,无明显副作用,疗效较好。 (四)血浆置换 通过定期用正常人血浆或[[血浆代用品]]置换病人血浆,降低病人血中AChR Ab,起效迅速。适用于危象病人,但作用不持久,一般6天~6周症状复现,这取决于AChR Ab的半寿期。一般交换量每次L,连续3~8次。若用血浆代用品,则可能因血浆[[免疫球蛋白]]降低,机体[[抵抗力]]下降而易继发感染。因AChR Ab排空后,通过[[反馈]]致其合成增多而使病情恶化。有的连用3~6周时,病情复发并恶化。所以,应当把血浆置换与[[免疫抑制剂]]合用,其疗效较好,且持久。 (五)ChEI 病情较重,尤为[[肌无力危象]]时应予采用。不宜长期应用,因其只起对症治疗的作用,反会加速NMJ处AChR破坏。[[溴化新斯的明]],对四肢肌无力者效果较好,作用维持3~6h,常用量每日~180mg,口服。[[美斯的明]],对四肢肌无力者较佳,作用维持4~6h,常用量每天60mg。[[吡啶斯的明]],对球部作用较好,作用维持时间较长,为2~8h,常用量120~720mg,口服。 (六)避免使安全系数降低的因素 感染、[[甲亢]]或甲减、[[甲状腺素]]和肾上腺皮质类固醇应用早期可能导致病情恶化。[[吗啡]]和[[镇静剂]]等[[呼吸抑制]]剂应慎用,但[[安定]]相对较安全。氨基糖甙类[[抗生素]],如[[双氢链霉素]]、[[卡那霉素]]、[[庆大霉素]]、[[新霉素]]、[[紫霉素]]、[[杆菌肽]]、[[多粘菌素]]等ACh产生和释放的抑制剂应慎用,有[[肾功能不全]]者应禁用。β-[[肾上腺]]能[[阻滞剂]]会使MG加重。肌肉松弛剂(箭毒类)、[[去极化]]剂(十甲季胺、[[丁二酰]]胆碱)和膜[[稳定剂]]([[乙酰]]内脲类、[[奎宁]]、[[普鲁卡因酰胺]])等NMJ传导阻滞剂应小心应用。 '''八、危象''' MG危象是指MG病人本身病情加重或治疗不当引起呼吸肌无力所致的严重[[呼吸困难]]状态。 (一)肌无力危象 由于MG本身加重,NMJ传导安全系数降低,呼吸肌无力而致的呼吸困难为肌无力危象。这在MG危象中约占95%。治疗主要是用ChEI。先用甲基硫酸新斯的明,[[肌肉注射]],10~15mg/次,作用持续约30~120min,病情稍稳定后改为口服,先用短效的溴化新斯的明或美斯的明,后改为长效的吡啶斯的明,病情较重期间用短效,避免因反覆应用积蓄[[中毒]]而致胆碱能危象。必要时用人工呼吸器。 (二)胆碱能危象 由于ChEI过量,突触后膜持续去极化,[[复极化]]过程受阻,NMJ处发生胆碱能阻滞而致呼吸肌无力状态。于MG危象中占4%。立即停用ChEI,必要时应静脉注射阿托品2mg,直至出现轻度[[阿托品中毒]]。必要时用人工呼吸器。 (三)反拗性危象 又称无反应性危象,是指对ChEI无反应。在MG危象中约占1%。其发病机理不详,治疗主要是对症。 ==参看== *[[重症肌无力症]] {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
该页面使用的模板:
模板:Hierarchy footer
(
查看源代码
)
模板:Hierarchy header
(
查看源代码
)
模板:急诊医学图书专题
(
查看源代码
)
返回至
急诊医学/重症肌无力
。
导航
导航
最近更改
随机页面
Wiki工具
Wiki工具
特殊页面
页面工具
页面工具
用户页面工具
更多
链入页面
相关更改
页面信息
页面日志