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液体疗法
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'''液体疗法'''(fluid therapy),通过补充(或限制)某些液体以维持机体[[体液]]平衡的治疗方法。广义上,亦包括[[静脉营养]]、[[胶体]]液的输入、[[输血]]或[[腹膜透析]]等。但习惯上通常仅指维持体液水和[[电解质平衡]]的[[疗法]]。[[液体疗法]]的目的是纠正并预防[[体液紊乱]]。进行液体疗法前需询问病史,进行[[体格检查]]及有关[[实验室检查]],以期弄清。①患者体液紊乱的情况,这主要包括:体液容量(如有无[[脱水]]或[[水过多]],[[细胞]]内外液容量变化情况,及容量改变的轻重程度)、体液张度改变(高张、等张、还是低张)、[[酸碱平衡]]情况、有无某些电解质浓度异常(如[[高血钾]]、[[低血钾]]等)。②引起这些紊乱的病因。③体液紊乱纠正后如病因未消除,还会引起哪些新的体液平衡的紊乱。 各种不同病因引起的体液紊乱不同。即使病因相同,每一病人的[[临床表现]]也存在相当差异,因此所需采用的液体疗法也各不相同。应根据病人的具体情况,制定不同的液体疗法计划(包括采用液体的种类、用量、给液速度及途径等),并根据病情变化,随时调整液体疗法的计划。 ==常用液体种类== 可分为以下两类: ①非电解质液。包括饮用白开水及 5~10%[[葡萄糖注射液]]。后者由[[静脉]]输入体内,[[葡萄糖]]在体内被氧化,实际效应如同白水。非电解质液的特点是:可补充由呼吸、[[皮肤]][[蒸发]]所[[失水]]分(不[[显性]]丢失)及由[[排尿]]丢失的液体;可纠正体液高渗状态;不能补充体液丢失。 ②等渗含钠液。如[[生理盐水]](即 0.9%NaCl溶液)、[[林格氏液]]、2:1溶液(2份生理盐水、1份1.4%[[碳酸氢钠]]或1/6mol[[乳酸钠溶液]])、改良达罗氏液(每升含生理盐水400ml,等渗碱性液及葡萄糖液各300ml,[[氯化钾]]3g)等(表1)。其主要功能是;补充体液损失;纠正体液低渗状态及酸碱平衡紊乱;不能用以补充不显性丢失及排稀释尿时所需的液体。 临床上更常用的是将此两类溶液按不同比例配制的溶液,如将等渗含钠液稀释为1/2或2/3张溶液。3:2:1液(3份葡萄糖液:2份生理盐水:1份等渗碱性液)为2:1液的1/2张溶液。4:3:2溶液(4份生理盐水:3份葡萄糖液:2份等渗碱性液)为其2/3张液。[[世界卫生组织]]推荐的[[口服补液盐]](ORS)为2/3张溶液。 ===给液途径=== 分为[[胃肠道]]及胃肠道外两类:①胃肠道。口服补液是最简便、安全、又最符合[[生理]]的[[补液]]途径,只在病人口服或吸收液体发生困难时,才采用其他补液方法。必要时可采用[[胃管]]点滴[[输液]]。[[灌肠]]输液效率不高,已被淘汰。②胃肠道外。[[静脉输液]]效率最高,临床最常采用。液体可以通过[[头皮]][[小静脉]]、四肢静脉或中心静脉(近[[左心房]]的腔静脉)输入,后者仅适用于危重病人的抢救及输入静脉营养高渗溶液时。[[皮下输液]]一次不能注入大量液体,且吸收缓慢。骨髓腔及[[腹膜腔]]输液虽能较迅速吸收,但操作较复杂,易于引起[[感染]]。因此这些方法均很少采用。 ===生理需要的维持=== 正常人体不断通过皮肤蒸发出汗、呼吸、排尿及粪,丢失一定量水及电解质。这)。每[[代谢]]100千卡热约需水150ml。由于食物代谢或组织消耗尚可内生水(约为20ml/100千卡),故实际需外源补充水120~150ml/100千卡,最低也不能低于100~120ml/100千卡。环境温度、湿度、对流条件改变,或机体情况变化(如[[体温]]升高、呼吸增快等)均可影响上述生理需要量,例如体温在38℃以上时,每超过1℃,需增加生理需要液量13%。 些丢失需及时补充,称为液体的生理需要。机体每日生理需要液量与其代谢热卡有关(表2) 在补充生理液量的同时,需[[补充电解质]]的丢失。每供水100ml,约需补[[Na]]<sup>+</sup>2~3mmol,K<sup>+</sup>2~2.5mmol。 日常情况下不需计算出入量,机体能通过渴感,[[抗利尿激素]]及肾的调节来维持体液平衡。患病时,这些自动调节机制有可能发生障碍,此时生理需要液量常需经过计算,尤其当病人不能进饮食,需胃肠道外输液时。胃肠道外输液的缺点是入量不受渴感控制,因此对所需液量、[[电解]]浓度及输液速度均需经过计算与计划。 液体疗法时,生理需要液量可按[[基础代谢]]热卡(每日1000千卡/m<sup>2</sup>体表面积)计算。由于每消耗100千卡热需水120~150ml,每天需生理维持液量为1200~1500ml/m<sup>2</sup>,至少1000~1200ml/m<sup>2</sup>。成人每日为2500~3000ml。[[儿科]]习惯用公斤体重计算,婴儿每日需水70~90ml/kg,幼儿60~70ml/kg,儿童50~60ml/kg。输液速度为每小时婴儿3ml/kg,幼儿2.5ml/kg,儿童2ml/kg左右。按生理需要所应补液体,成人可按4份葡萄糖液,1份生理盐水补充。儿童可用生理维持液,其配方为:生理盐水200ml,5~10%葡萄糖800ml,氯化钾1.5g。其电解质浓度见表1。生理需要量尚需根据病人及环境情况作适当调整,如[[高热]]、[[多汗]]时液量需适当增加;长期[[雾化吸入]],[[抗利尿激素分泌异常综合征]](SIADH)时需减少入量。 ===脱水的纠正及预防=== 脱水的纠正,即补充累积损失,需根据病人的脱水程度、张度、有无酸碱失衡及低钾等情况,有计划地进行。①补液量:婴幼儿轻度脱水,补充累积损失液量为30~50ml/kg,中度50~100ml/kg,重度100~120ml/kg。儿童可按上述液量的2/3补充。成人累积损失补充不如儿童严格,一般可补充3000~3500ml。②所补液体张度:等渗脱水按1/2~2/3张液补充,低渗脱水以2/3张~等张液补充,高渗脱水以1/3~1/2张液补充。③补液速度:高渗脱水时补液速度不宜过快,累积损失在24~48小时补足为宜,其他脱水应在8~12小时内补充。脱水严重时,首先应设法补充[[血容量]],恢复肾循环,可在30~60分钟内由[[静脉滴注]]或[[注射]]含钠液20~30ml/kg。④补液途径:轻度脱水可口服,较重时需静脉滴注。世界卫生组织推荐的口服补液盐 (ORS)适用于[[急性腹泻]]所致轻、中度脱水,其配方是:[[氯化钠]]3.5g,碳酸氢钠2.5g,氯化钾1.5g及[[无水葡萄糖]]20g,加[[饮用水]]至1升。经中国国内较广泛应用,脱水纠正的成功率可达90%以上。ORS应用的理论根据是:[[小肠]]对葡萄糖的吸收有赖于Na<sup>+</sup>的主动吸收,而葡萄糖又能促进钠吸收,ORS中葡萄糖含量在2%,实验证明这是促进钠、水吸收的最佳浓度。即便在分泌型[[腹泻]],粪便含水量多,也不影响Na<sup>+</sup>-葡萄糖吸收机制。⑤酸碱失衡的纠正:主要是消除病因及恢复[[肾功能]]。在HCO婣丢失过多所致的[[代谢性酸中毒]],所需补充体液中的等渗含钠液,其1/3用1.4%碳酸氢钠或1/6mol乳酸钠溶液补充,其余用生理盐水补充。在[[呕吐]]所致[[代谢性碱中毒]],所需补充液体中的等渗含钠液均以生理盐水补充,并注意补充钾盐。⑥低血钾症的防治:当病人肾循环恢复,有尿后,可在所输液体中加入氯化钾,使溶液氯化钾浓度达0.1~0.3%。 脱水的预防是及时补充继续丢失,原则是丢多少补多少。继续丢失液体的电解质浓度,各种疾病各不相同。呕吐液(包括胃[[引流]]液)一般用3份生理盐水,1份0.15%氯化钾补充;腹泻宜用1/3~2/3张含钠液;小肠引流液用2/3含钠液补充。 ===其他疾病的液体疗法=== 如[[充血性心力衰竭]]、[[休克]]、[[糖尿病酮症酸中毒]]及急、[[慢性肾功能衰竭]]等的液体疗法各不相同,要参考原发疾病的治疗。
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