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淀粉样变病和淀粉样关节病
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[[淀粉样变性]](amyloidosis)是多种原因引起的一组临床症候群,不是一个临床独立病种,而是一组由组织结构推动的[[蛋白]]沉积病。本病最早由Wirchow于1854年发现,近20年来随着[[淀粉]]样物质从各种[[疾病]]患者的组织中提取,其相应的化学成分得以进一步分析及了解,诊断率亦显著提高,实际上[[淀粉样变病]]临床上并非少见。其特点为[[淀粉样蛋白]]物质沉积于[[血管]]壁及组织中而引起多种病变,主要累及心、肾、肝、脾、胃肠、关节肌肉及[[皮肤]]等器官及组织。沉积可发生在局部或全身,病程可呈良性或恶性。淀粉样物质的沉积常是潜在[[病症]]的部分表现,与之相关的病症状态可能是[[炎症]],[[自身免疫病]]、[[遗传病]]及[[肿瘤]],其[[症状]]决定于原有疾病及淀粉样物质沉积的部位和沉积量。 ==淀粉样变病和淀粉样关节病的病因== (一)发病原因 本病[[淀粉样蛋白]]在[[血管]]壁及组织中的沉积原因尚不明确,各种[[细胞因子]]、[[生长因子]]及有关[[炎症]]介质,可能起着一定的作用,[[蛋白]]沉积主要发生在[[细胞]]外,造成组织损伤和[[功能障碍]]。 1.AL[[淀粉样变病]] 此类[[淀粉]]样[[纤维蛋白]]是从[[免疫球蛋白]][[轻链]]衍生而来,称AL,[[分子量]]为500~2500 Dα,通常含有免疫球蛋白可变区(V)的氨基末端和部分恒区(C),也可为完整的轻链,轻链主要有κ型和λ型两种,表现为[[原发性]]或伴有[[多发性骨髓瘤]]及[[巨球蛋白血症]]的淀粉样变,此型[[浆细胞]][[增生]]都很明显。有报道在巨噬[[单核细胞]],本-周蛋白经[[溶酶体]]内蛋白[[裂解酶]]作用后,可形成淀粉样纤维蛋白。 2.[[AA]]淀粉样变病 此类淀粉样变是由被命名为AA蛋白的淀粉样物质沉积于组织所造成。AA蛋白是由较大的前质降解而来,这种前质被称为[[血清]]淀粉样蛋白A相关蛋白,简称SAA,它的产生与免疫球蛋白无关。在[[慢性病]]程中,SAA产生过多。超过了机体的降解能力,形成过多的AA蛋白而沉积于组织中。SAA可能由[[巨噬细胞]]、单核细胞及[[白细胞]]合成,并受[[白细胞介素]]6兴奋,[[白细胞介素Ⅰ]]及[[肿瘤坏死因子]]介导。AA蛋白沉积形成[[继发性]]淀粉样变,常见于下列情况: (1)慢性[[感染]]:包括[[结核病]]、[[骨髓炎]]、[[慢性肾盂肾炎]]、慢性[[褥疮]]、[[支气管扩张]]、[[瘤型麻风]]、[[血吸虫病]]等。 (2)[[风湿病]]:[[类风湿关节炎]],[[强直性脊柱炎]]、[[系统性红斑狼疮]]、[[结节病]]、[[皮肌炎]]、[[节段性肠炎]]、[[溃疡性结肠炎]]、斯梯尔病、[[免疫母细胞]]性[[淋巴结病]]、[[白塞病]]等。 (3)[[恶性肿瘤]]:[[霍奇金病]]、[[淋巴肉瘤]]、[[肺癌]]、[[食管癌]]、[[直肠癌]]、[[胃癌]]、[[网状细胞肉瘤]]、[[淋巴细胞]][[肉瘤]]、[[宫颈癌]]等。 (4)其他:[[麻醉药]][[成瘾]]、[[囊肿]][[纤维化]]及[[周期性]][[粒细胞减少症]]等。 3.老年性淀粉样变 病因不清。最近的资料显示,这些纤维蛋白可能由各种[[组织特异性]]蛋白转化而来,其结构和[[抗原性]]也不同于其他淀粉样蛋白。 (二)发病机制 1.原发性[[淀粉样变性]] AL淀粉样蛋白是首先做出[[生化]]鉴定的1种,它与免疫球蛋白轻链(Bence-Jones蛋白)可变区相同,AL淀粉样变性是美国最常见的系统性淀粉样变性,相关病变是浆细胞性[[骨髓瘤]](plasma cell myeloma)(20%)和浆细胞病(plasma cell dyscrasia)(80%),累及[[皮肤]]和皮下组织、[[神经]]、肝、脾、[[心脏]]、肾、肺等。据一组有AL蛋白的大系列病例回顾性分析,约半数是以[[疲惫]]和[[消瘦]]为其起始[[症状]],次常见症状是[[末梢水肿]]、[[呼吸困难]]、[[感觉异常]]、[[头晕]]、[[声嘶]]、[[紫癜]]和[[骨痛]]等(常与浆细胞骨髓瘤时的骨损害有关)。病初体检,约l/3病例能触及[[肝脏]],并有末梢水肿。其次是直位[[低血压]]、紫癜、[[巨舌]](macroglossia)、脾可触及、皮肤[[丘疹]]、[[瘀斑]]和淋巴结病。临床症状和病征的发生,是由于淀粉样物对脏器和组织的[[浸润]]和由此引起的功能性改变,这方面的例证如与神经受累有关的[[腕骨]][[综合征]](carpal tunnel syndrome)、[[末梢神经病]]及指/趾感觉异常,以及以直位低血压、[[阳萎]]、[[出汗异常]]和[[自主神经]]受累所致胃肠紊乱等[[交感神经]]功能失常;另如[[充血性心力衰竭]]的有关症状,一般以[[右心衰竭]]和[[限制性心肌病]]为主,原因为[[心室]]僵硬而失去柔顺性,[[室间隔]]肥厚(多发性分性3~5mm高回波,二维[[超声心动图]]上出现斑点型改变),少数为[[扩张型心肌病]]和左右心室[[衰竭]]。二者皆可伴有[[传导]]障碍。肾受累表现如[[蛋白尿]]、典型[[肾变病]]综合征和进展缓渐的[[肾衰竭]]。此外,由于[[小血管]]淀粉样物浸润质地脆弱,皮肤轻微[[外伤]]即显瘀斑和“拧捏性紫癜”(“pinch purpura”)等。 2.继发性(AA)淀粉样变性 AA淀粉样变性是第2[[种系]]统性淀粉样变性,病因亦为蛋白沉积,但其[[前体]]蛋白是一种在肝内合成的血清成分(血清淀粉样蛋白A),炎症刺激后,可能增长100~200倍。某些单核细胞/巨噬细胞的细胞因子如[[白介素]]1(IL-1)、肿瘤坏死因子和IL-6能上调肝[[基因]]对此蛋白的表达。继发性淀粉样变性常累及肝、脾、肾;心脏受累不像原发性淀粉样变性时常见,神经受累则极罕见。相关的[[感染性]]病变如骨髓炎、[[结核]]、支气管扩张等;非感染性炎症性病变如[[类风湿性关节炎]]、[[幼年型类风湿性关节炎]]、[[关节强硬性脊椎炎]]、Crohn氏病、[[家族性地中海热]]等。须要提及,[[肾脏]]病变可能进展缓渐而寂静无闻,但因蛋白尿不断加重,最终陷于肾变病综合征,历时5~10年,进入末期肾衰竭。在欧洲,肾受累是[[幼年性类风湿性关节炎]]病人的主要致死原因,但美国尚未见到与此相关的[[合并症]]。另一令人瞩目的现象是:AA可能在体内吸收,表现为肝/[[脾肿大]]的缩小或蛋白尿减轻,而对其内在基础病变并未给予确切治疗。最后,由于家族性地中海热病人,[[秋水仙碱]]治疗已获成效,可使淀粉样变性的发作和发展减轻,蛋白尿减少,有些病人的[[肾功能]]亦有改善,因此一切淀粉样变性病人,都应郑重考虑和排除AA的可能。 3.家族性(ATTR)淀粉样变性 ATTR淀粉样变性是被阐明的第3种系统性淀粉样变性,并已证明它与[[血浆]]一种异常[[前白蛋白]]的存在有关,该蛋白正常作用为运载[[甲状腺素]]和[[视黄醇]][[结合蛋白]](retinol-binding protein),以后被命名为[[转甲]]状腺素蛋白即甲状腺素运载蛋白(transthyretin)。最初被界定为[[常染色体]]显性遗传的末梢神经病,见于中年和晚年,以后经历几十年发展,又有自主神经和不同脏器受累,主要发生在葡萄牙病人。以后欧洲和美国不同种族中发现的很多临床证候,是由转甲状腺素蛋白[[基因突变]](&gt;50)造成的,这种转运[[分子]]中的氨酸取代,即与心、肠性、肾中不同淀粉样物沉积有关。近来1份报道指出:具有[[变异]]序列转甲状腺素蛋白([[异亮氨酸]]122)的高龄黑人中,迟发性心脏淀粉样变性发生增多。 4.与[[透析]]有关的(β2-[[微球蛋白]])淀粉样变性(Aβ2 M) 大多数接受长期血透析或[[腹膜透析]]历时8年以上的病人,都会发生这种局限性淀粉样变性,[[关节]]和关节周围、骨和[[腕管]]组织有β-微球蛋白淀粉样物沉积。患者可有风湿性证候,如慢性[[肩痛]]和[[肩峰]]下囊[[压痛]]、腕和指关节[[肿痛]]、腕[[伸肌]]腱处[[腱鞘]]增生以及腕骨、[[股骨]]和[[肱骨]]等处[[软骨]]下侵蚀的[[X线]]征等。肱骨和股骨的[[病理]][[骨折]]亦有报道。 β2-微球蛋白是Ⅰ类[[组织相容性]]主[[复体]]分子非共价连接链,人类一切[[有核细胞]]几皆有此物。[[分解代谢]]须赖正常肾脏的滤过和排出。透析病人和末期[[肾病]]患者,血浆β2-微球蛋白水平增高。以[[乙酸]]纤维素或卡普罗芬(cuprophane)制作的常规透析膜由于对蛋白清除效能差,未能有效清除此物,加之这些膜还能诱导[[补体]]活 化和IL-1生成,亦可促使β2-微球蛋白聚集。β蛋白(Alzheimer氏病)淀粉样变性。 Alzheimer氏病是[[老年性痴呆]]最常见的病因,见于5%~10e岁以上老人。对Alzheimer氏病患者脑的[[神经病]]理研究显示:[[杏仁核]]、[[海马]]和额、颞、[[顶叶]]等处,常见神经[[纤维]]缠结和[[衰老]]斑(neuritic plaques)。不仅如此,老年病人和Alzheimer氏病患者柔[[脑膜]]和[[大脑皮质]]的中、小管径[[动脉]],还有无细胞性增厚。常规[[组织学]]检查技术显示:脑膜血管壁和衰老斑中心区的无定形物质,为淀粉样物的典型[[染色]]特性。两种淀粉样沉积物的生化性质已鉴定为一新的40氨酸蛋白(β-蛋白),它是由一种称为“β-淀粉样物前体蛋白”(“β-amyloid precursorprotein”)的大得多的跨膜[[糖蛋白]]水解生成的。在某些类型的家族性Alzheimer病时,前体蛋白因[[点突变]](point mutations)而使单个氨酸被取代。近来研究发现:多数迟发性、散发性Alzheimer氏病患者的[[载脂蛋白]]E4(ApoE4)[[等位基因]]与脑和[[脑血管]]中Aβ沉积有强烈相关性。有证据显示:脑血管壁中β蛋白淀粉样物沉积,是老人发生非[[创伤]]性-[[高血压性脑出血]]的重要原因,通常以[[脑叶出血]]形式出现,波及[[皮质]]和皮质下[[白质]]。还从一个荷兰宗族中发现一种家族性综合征,使得一些家族成员年届四到五旬时死于[[脑出血]](荷兰型遗传性脑出血及淀粉样变性),已证明是由于该蛋白中有氨酸取代所致。 5.病理 淀粉样物质主要是[[多糖蛋白]][[复合体]],其[[组织切片]]在光镜下呈无定型的均匀的嗜[[伊红]]性物质,用[[刚果红]]染色偏光镜下观察可见特异的[[苹果]]绿色荧光。电镜下可见两种不同的结构,主要成分为大小约10nm的[[原纤维]],另一为切面呈五角形中空的杆状物质(P成分),后者的化学物理特性在所有的淀粉样变病中都是一致的,原纤维则由[[多肽链]]组成,一般耐[[蛋白水解酶]][[消化]],因而可形成淀粉样沉淀,破坏或取代正常组织。见图1A,B,C。 (1)心脏:镜下可见淀粉样物质沉积于[[心肌]]纤维间,通常[[乳头肌]]病变广泛,传导系统也可有同样病变并有纤维化,[[冠状动脉]]和静脉内、[[外膜]]常见有淀粉样物质沉积而导致管腔狭窄。 (2)皮肤:病变活检[[标本]]于光镜下可见[[表皮]]变薄,[[乳头]]变平,[[胶原纤维]]束[[水肿]],在皮下脂肪、[[汗腺]]和[[皮脂腺]]内可见淀粉样物质沉着。 (3)肾脏:早期组织学改变有[[肾小球]]基底膜[[结节]]性或弥漫性增厚,病程中期[[基底膜]]上有块状沉积,肾小球腔明显闭塞,偶尔在[[髓质]]内有淀粉样物质沉着。后期可有肾小球[[萎缩]]。 (4)神经:有[[周围神经病]]者,于光镜下可见淀粉样物质弥漫性沉着于病变[[神经鞘]],有时[[神经纤维]]鞘也有块状沉着,并伴有神经鞘颗粒样变性。后期可见神经纤维消失。 (5)其他:其他组织均可见有淀粉样物质沉着,病变通常位于小血管周围,随病变发展,可逐渐向外扩展。 ==淀粉样变病和淀粉样关节病的症状== [[淀粉]]样变的[[临床表现]]多种多样,主要取决于[[淀粉样蛋白]]组织[[浸润]]的分布,以及受累器官的[[功能障碍]]程度。 1.淀粉样变的各系统损害表现 无论AL、[[AA]]还是其他类型的淀粉样变,淀粉样蛋白在组织的浸润均可引起实质性[[细胞]]的损害和器官功能障碍。据文献报道,淀粉样变可累及[[心血管]]、[[肾脏]]、肺脏、[[胃肠道]]、[[肝脏]]、[[胰腺]]、[[脾脏]]、[[神经]]、[[内分泌腺]]、[[皮肤]]及[[关节]]等器官或系统。 (1)淀粉样[[心肌病]]:[[心脏]]受累见于绝大多数AL、少数AA和部分ATTR淀粉样变患者。淀粉样蛋白主要沉积在[[心肌]]和[[传导]]系统,导致心脏舒张功能障碍、[[充血性心力衰竭]]和[[心律失常]],包括[[传导阻滞]]、房性和室性快速心律失常。淀粉样蛋白在[[心室]]肌沉积引起[[心脏扩大]]、心室壁增厚及心室腔缩小(或正常),主要表现为伴[[舒张]]功能异常的[[限制性心肌病]],而收缩功能异常的扩张性心肌病少见;顽固性充血性心力衰竭可为AL淀粉样变的首发表现,是其重要的死亡原因之一。[[心内膜]]、[[心包]]或心脏瓣膜受累较罕见,部分患者可出现[[心包填塞]]、[[瓣膜]]功能异常或心肌破裂。淀粉样蛋白也可沉积在[[冠状动脉]],通常累及心肌内[[小动脉]],表现为[[缺血性心脏病]]。对不明原因的老年[[心脏病]]患者(尤其[[心绞痛]][[症状]]不明显者),或年轻的限制性心肌病患者,要注意除外淀粉样心肌病。 [[心电图]]检查时可发现,肢体导联低电压、各种心律失常、Q波和ST-T改变(酷似[[急性心肌梗死]])等。[[超声心动图]]是诊断心脏淀粉样变最有价值的无创检查,可显示心室壁增厚、[[室间隔]]增厚和增强的颗粒状光点(granular sparkling)回声,后者高度提示淀粉样心肌病。应用[[多普勒超声]]可评价心脏舒张功能,初期为心室松弛障碍,以后出现减速时间缩短(&lt;150ms),最后呈现[[缩窄性心包炎]]样改变。左室[[射血分数]]多数正常,晚期可降低。其他异常所见包括[[心瓣]]膜增厚和关闭不全、[[心房扩大]]和[[心房]]附壁[[血栓]](罕见)。联合应用心电图和超声心动图检查最有诊断价值。经静脉[[导管]]进行心内活检,作[[组织病理学]]检查,对确诊淀粉样心肌病有重要意义。 (2)淀粉样[[肾病]]:肾脏是淀粉样蛋白最常侵犯的部位之一,肾淀粉样变可能是淀粉样变患者最严重的表现和主要死亡原因。肾淀粉样变在AL和AA(包括[[继发性]]、[[家族性地中海热]]和慢性静脉吸毒成瘾者)淀粉样变均常见。 肾淀粉样变的主要表现是[[肾病综合征]]和[[肾功能衰竭]]。[[蛋白尿]]十分常见,重者可有大量蛋白尿(24h[[尿蛋白定量]]&gt;3.5g者称为“肾病性蛋白尿”),35%AL和50淀粉样变患者出现肾病综合征。[[血尿]]相对少见,但明显血尿可提示下泌尿道淀粉样蛋白浸润。[[脓尿]]和[[管型尿]]也可出现,但不常见。[[肾静脉血栓形成]]是肾淀粉样[[变病]]人较常见的[[并发症]]。[[高血压]]较罕见。[[慢性肾功能不全]]较多见,有时也可发生[[急性肾功能不全]](多继发于[[血容量]]不足、[[低血压]]、[[休克]]、[[出血]]等并发症之后),[[尿毒症]]是肾淀粉样变的晚期表现,但[[透析]]治疗可稳定病情。有时可出现[[肾性糖尿]]、[[肾性尿崩]]、[[肾小管酸中毒]]、[[范可尼综合征]]等[[肾小管]]功能异常,[[阴茎异常勃起]]和肾血管异常也有报道。肾淀粉样变患者的预后主要与血[[肌酐]]和[[尿蛋白]]水平有关。相当一部分需要透析的[[肾衰竭]]患者,同时合并[[肾上腺]]淀粉样变,导致[[肾上腺皮质]]功能减低。 淀粉样蛋白主要沉积于[[肾小球]]和肾小动脉壁,也可沿肾小管[[基底膜]]沉积,或沉积于小管周围。肾小球内的[[淀粉样蛋白沉积]],主要见于系膜区、[[内皮]]下和[[上皮]]下等部位。大量淀粉样蛋白沉积可引起[[肾小球硬化]]、肾小动脉狭窄或闭塞、肾小管[[萎缩]]、间质[[纤维化]]及[[单核细胞]]浸润等。早期肾淀粉样变时,肾脏多增大或大小正常,而晚期肾衰竭时则有双肾萎缩。肾活检[[组织切片]]作[[刚果红]][[染色]]等项检查,是肾淀粉样变的主要诊断依据。 (3)[[呼吸系统]]淀粉样变:[[呼吸道]]的任何部位,包括[[鼻咽]]、喉、[[气管]]支气管树和肺脏,均可有淀粉样变发生。它既可作为惟一受累及的系统,即[[上呼吸道]]和(或)下呼吸道局灶性淀粉样变,也可为系统性淀粉样变的一部分,约20和大多数AL淀粉样变累及呼吸道。气管支气管和肺脏可以呈[[结节]]性或弥漫性病变,临床症状取决于淀粉样蛋白沉积的部位和范围。一般局灶性或结节性淀粉样变呈良性经过,与系统性淀粉样变不相关,而弥漫性淀粉样变与[[原发性]]系统性(AL)淀粉样变有关,长期预后差。 目前认为呼吸道淀粉样变有以下5种类型:①单纯性气管支气管结节性淀粉样变:可有[[呼吸道出血]]和(或)梗阻。②弥漫性气管支气管淀粉样浸润:广泛的[[黏膜]]下淀粉样蛋白沉积可引起[[呼吸困难]]和发作性喘憋。尽管临床症状较重,但[[X线]]检查往往大致正常。③孤立性结节样的肺淀粉样变:肺组织可有单个或多个结节,结节内含有[[巨细胞]]。一般症状较轻,预后较好。对症状明显者可行结节切除。④弥漫性肺实质淀粉样变:常见于原发性系统性(AL)淀粉样变,多伴有心脏受累,大量淀粉样蛋白沉积于[[肺泡]]间隔,症状重,预后差,常因严重肺泡[[毛细血管]]阻塞引起死亡。⑤Hilar[[腺病]]:较少见。其他表现包括[[胸腔积液]]、膈[[肌无力]]、[[肺动脉高压]]和孤立性[[纵隔肿物]]等。 (4)[[消化系统]]淀粉样变:胃肠道受累在所有类型淀粉样变中均较常见,消化系统任何部位均可发生淀粉样变,包括舌、[[齿龈]]、[[食管]]、胃肠及肝脏等。 [[巨舌]]、齿龈增厚在查体时相当常见。巨舌常常提示原发性(AL)淀粉样变,发生率约10%,可以是其首发表现。巨舌可影响[[吞咽]]和[[呼吸]],严重时偶可导致严重的阻塞性呼吸暂停,需要持续经鼻正压通气或[[气管切开]]。食管淀粉样变可出现食管[[肿胀]]和[[蠕动]]僵硬(图2)。 胃淀粉样变可致胃动力异常、出血、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[幽门梗阻]]、[[胃酸缺乏]]和维生素B12缺乏等,有时表现酷似[[胃癌]]。X检查所见无特异性,而[[胃镜检查]]结果常对诊断有较大意义,确诊依赖于活检组织切片的刚果红染色结果。 [[小肠]]和[[结肠]]淀粉样变可引起[[腹泻]]、[[便秘]]、腹泻便秘交替、[[肠出血]]、[[肠梗阻]]、[[肠穿孔]]和[[缺血]]性[[肠坏死]]等,可出现[[维生素B12]]缺乏症、[[吸收不良综合征]]和[[蛋白丢失性肠病]]。淀粉样蛋白沉积多见于肠黏膜下及[[血管丛]]。[[直肠]]淀粉样变也很常见。除淀粉样蛋白直接沉积外,[[自主神经]]病变也是引起胃肠道[[运动障碍]]的重要因素。 [[肝淀粉]]样变十分常见,实际上所有AA淀粉样变患者,以及多数AL淀粉样变患者均有肝受累。肝淀粉样变主要表现为肝大,而[[门脉高压]]、肝内胆汁郁积及[[肝功能不全]]等发生较少。肝大可以异常显著,常与肝功酶异常的程度不平行。[[血清碱性磷酸酶]]和[[转氨酶]]可轻度增高,而高[[胆红素血症]]不常见,一旦出现[[黄疸]]则提示预后不良。脾淀粉样变可引起[[脾大]],通常无症状;临床上不出现[[脾功能亢进]]的表现(如[[白细胞减少]]、[[血小板减少]]),事实上外周血常见到,豪-周小体,提示功能性脾缺如。因大量淀粉样蛋白沉积致肝脾显著肿大,个别患者可有自发性[[肝破裂]]或[[脾破裂]],需要[[外科]]紧急手术治疗。 齿龈、舌或直肠黏膜活检是淀粉样变诊断的常用方法之一。肝活检在淀粉样变诊断中应用相对较少。 (5)[[神经系统]]淀粉样变:[[周围神经]]受淀粉样蛋白浸润后,可出现[[感觉障碍]]、[[肢体无力]]和无痛性[[溃疡]],通常表现为肢端、对称性、进行性[[感觉运动]]性[[神经病]],以[[感觉神经]]受累为著,[[下肢]]受累较[[上肢]]多见且更为严重。自主神经也可受累,常与周围性神经病伴发,表现为胃肠道运动异常、[[括约肌功能障碍]]、[[阳萎]]、出汗障碍、或[[体位性低血压]]等。临床上,淀粉样变神经病与[[糖尿病]]神经病变相似。[[颅神经]]病较罕见,[[脊神经根]]、[[交感神经节]]、脑等部位也可受到浸润,出现与受损部位有关的症状、[[体征]]。[[脑脊液]][[生化]]可见[[蛋白质]]和(或)[[IgG]]轻、中度增高。[[肌电图]]检查,可见神经源性损害。周围神经淀粉样变的确诊有赖于腓神经活检,在小的有髓[[纤维]]和无髓纤维,常见到[[轴索]]变性。[[周围神经病]]见于20%~35%AL和2淀粉样变患者,严重的周围神经和自主神经病变是家族性淀粉样[[多神经病]](ATTRA、Gel、AApo-A1的突出表现。 [[腕管综合征]]常见于AL、Aβ2 M和ATTR淀粉样变,与AA淀粉样变无关联。腕管综合征为淀粉样蛋白沉积在腕[[韧带]],致使[[正中神经]]受压和手动脉供血不足所致,需要手术治疗。 (6)皮肤淀粉样变:50%以上的AL或AA淀粉样变患者的皮肤有淀粉样蛋白沉积,不论临床上有无明显皮损。[[皮肤病]]变主要见于面部和躯干部,主要表现有[[皮肤增厚]]、肿胀、“蜡样变”、[[紫癜]]、斑块、[[水疱]]、[[色素沉着]]、结节及变硬的[[丘疹]]样改变等,有时酷似[[硬皮病]]或[[黏液性水肿]];出血性水疱、苔藓样皮损、[[指甲]]萎缩、[[乳房]]病变、[[脱发]]和[[斑秃]]等也有报道。皮肤和黏膜的[[小血管]]内皮下淀粉样蛋白沉积,可导致[[毛细血管脆性增加]]和[[皮肤黏膜出血]],自发性眶周紫癜引起典型的“网球拍眼”(racoon eyes)改变,常常提示AL淀粉样变。 淀粉样蛋白主要沉积于真皮和皮下[[血管]]壁,常可累及[[皮肤附属器]]。局部皮肤淀粉样变主要有苔藓型和结节型两种。苔藓型淀粉样变多见于中老年人,好发部位为下肢和臀部,表现为连成片的丘疹样变,酷似苔藓。皮肤活检可见[[真皮]][[乳头]]部少量或散在淀粉样蛋白沉积,也可见局部角化过度。结节型淀粉样变多在四肢、躯干、面部或[[龟头]]处,为单一或多发的结节或肿块,呈棕色或金黄色,有时伴[[出血倾向]]。皮肤活检可见真皮、[[皮下组织]]和血管壁均有很多淀粉样蛋白沉积。 (7)淀粉样[[关节病]]变:各种类型的淀粉样变均可累及关节,尤以AL和Aβ2M淀粉样变易于出现。 AL淀粉样变主要累及肩、腕、膝及[[指间关节]]等部位,可有[[晨僵]]、关节周围[[软组织肿胀]]、[[压痛]]和活动受限等,有时酷似[[类风湿关节炎]]。半数以上病人的关节处可见[[皮下结节]],部分患者可出现腕管综合征和(或)“肩垫征”(shoulder pad sign)。淀粉样蛋白还可沉积于[[骨骼肌]],出现性肌肥大或[[肌病]]。骨大量淀粉样蛋白浸润可引起溶骨性病变,导致[[病理性骨折]]。 Aβ2M淀粉样变的主要表现有腕管综合征、[[关节积液]]、关节活动受限、[[脊柱]]关节病和囊性骨破坏等。 [[骨关节炎]]、[[焦磷酸钙沉积病]]及[[椎间盘]]钙化等也可伴关节淀粉样变。 (8)内分泌腺淀粉样变:AL和AA淀粉样变均可引起内分泌腺体的结构损伤和功能障碍。肾上腺淀粉样变致功能减退近年认为并不少见,常伴发于肾淀粉样变,轻者可出现[[乏力]]、[[纳差]]、色素沉着、低血压[[宦者]]可出现阿迪森危象。据报道,一组22例,肾淀粉样变患者(AL12例,AA10例)中,13例患者临床检查和实验室所见或[[病理]]证实有[[肾上腺功能减退]],其中2例,死于阿迪森危象。[[甲状腺]]淀粉样变患者可有[[皮肤干燥]]、纳差、乏力、[[怕冷]]、便秘、[[心动过缓]]等表现,有的可伴有[[水肿]]蛋白尿。[[睾丸]]淀粉样变可出现[[性功能]]减退的表现。 2.各种类型淀粉样变的临床特点 (1)AL淀粉样变:AL淀粉样变包括原发性及[[骨髓瘤]]相关的淀粉样变。原发性淀粉样变是相当常见的一种临床[[综合征]],一般伴有[[浆细胞]]异常[[增生]]和[[免疫球蛋白]]或其相关物质的异常,其淀粉样物沉积多为免疫球蛋白[[轻链]]。其发病一般与[[感染性]]、[[炎症]]性、[[肿瘤]]性或家族性疾患无关。 原发性淀粉样变多发于中、老年,平均好发年龄在60岁左右。其主要临床特点有:①巨舌;②非[[血小板减少性紫癜]];③[[类风湿]]样[[关节炎]];④限制性心肌病;⑤肾病综合征;⑥腕管综合征;⑦感觉、运动和自主神经障碍;⑧出血性素质,常与获得性第X因子缺陷有关;⑨[[血清]]或尿中出现[[单克]]隆免疫球蛋白或轻链,其中以λ轻链为主。 [[多发性骨髓瘤]]病人中有6%~15%伴发淀粉样变。这种淀粉样变多与轻链过多沉积于组织有关,以κ轻链为多见(图3,4)。 (2)AA淀粉样变:AA淀粉样变又称[[继发性系统性淀粉样变]]或反应性淀粉样变,是最常见的系统性[[淀粉样变性]]。其病因主要有长期感染性(如[[麻风]]、[[骨髓炎]]、[[结核]])或非感染性(如类风湿关节炎、家族性地中海热)炎症,以及少数肿瘤等。 在发展中国家,AA淀粉样变多发生于未经治疗的长期[[感染]]后。以结核、麻风(尤其[[瘤型麻风]])伴发淀粉样变较多见,但不同国家或地区的发生率差别很大。据报道,印度约3/4(150/200)的继发性淀粉样变系[[结核病]]引起,而北美极少由结核病引起。瘤型麻风伴发淀粉样变主要发生于非洲、印度、东南亚、南美洲等地,发生率为3%~33%。[[慢性骨髓炎]]、[[支气管扩张]]、[[囊性纤维化]]、[[慢性肾盂肾炎]]、[[褥疮]]、[[梅毒]]、[[二醋吗啡]]([[海洛因]])[[成瘾]]者、[[截瘫]]伴感染、[[慢性肝病]]、慢性细菌性[[痢疾]]、[[亚急性感染性心内膜炎]]、[[慢性脓胸]]、[[血吸虫病]]等慢性感染,也可伴发.继发性淀粉样变。 在许多国家,包括欧美发达国家和我国,结核病、麻风等慢性感染的发生率已显著下降,AA淀粉样变多数由慢性风湿性疾病引起。其中以类风湿关节炎最常见,幼年慢性关节炎、[[强直性脊柱炎]]等较多见,其他,如[[赖特综合征]]、[[银屑病关节炎]]、贝赫切特病、[[结节性多动脉炎]]、[[舍格伦综合征]]、[[多发性肌炎]]、[[皮肌炎]]、硬皮病、[[系统性红斑狼疮]]、炎性肠病和Wipple综合征等也可伴发继发性淀粉样变。国外[[尸检]]结果提示,近25%的RA患者有淀粉样蛋白沉积,病变程度与RA的病情严重程度和病程相关。有研究提示AA淀粉样变是RA病人出现肾病综合征的最常见原因,RA患者的死亡原因中至少10%为淀粉样变所致。 AA淀粉样变临床上有多系统受累,以肾脏病变最为突出,出现肾病综合征、肾功能衰竭和肾小管功能障碍;胃肠道受累、肝大、[[脾肿大]]和自主神经病较多见;周围神经病和心肌病罕见。AA淀粉样变进展较缓慢,生存期通常超过10年。 已发现AA淀粉样变与一些肿瘤有关,主要见于[[肾癌]]和[[霍奇金病]],心房黏液瘤较罕见。 AA淀粉样变也可发生于家族性[[地中海热]](FMF)病人,FMF为[[常染色体隐性遗传]],主要发病地区为地中海沿岸和中东地区,是一种[[周期性]][[发热]][[疾病]],伴[[浆膜]]炎、关节炎和[[皮疹]]。不同种族的FMF病人中淀粉样变的发生率也不同,平均20.3%,以犹太人中发生率最高(32.3%),以肾脏病变为主,出现蛋白尿、肾病综合征。[[秋水仙碱]]治疗可减少发热发作的次数和严重程度, 另外,AA淀粉样变还可发生于Mlmkle-Wells综合征病人,该综合征也是一种遗传性周期性发热疾病,表现为[[肾损害]]、[[耳聋]]、[[荨麻疹]]和发热。 (3)ATTR淀粉样变:ATTR淀粉样变包括大多数家族性淀粉样变和老年性系统性淀粉样变,也是一种系统性疾病,可累及周围和[[自主神经系统]]、心脏和胃肠道,与AL淀粉样变十分相似;但与AL淀粉样变不同,[[肾脏损害]]罕见为其主要特点。 ATTR淀粉样变可发生于[[变异]]([[点突变]])TTR及正常TTR两种[[分子]]结构。变异TTR与大多数(50%以上)家族性(遗传性)淀粉样变有关,[[常染色体]]显性遗传,通常累及心脏和(或)周围神经,绝大多数患者在30~70岁发病,临床病程常达5~15年,逐渐进展。正常序列TTR形成的淀粉样蛋白常常沉积在心室、胃肠道、腕韧带等器官,多见于老年人。另外,并非所有的变异TTR均与淀粉样变有关。截止到1999年6月,在127个[[氨基酸]]TTR分子中的55个位子,已经发现71种不同的淀粉样变相关氨基酸替换。 不同的TTR[[突变]]导致的家族性淀粉样变综合征,常有不同的受累器官和临床表现,特定的TTR突变常有其特异的临床[[表型]],临床上可分为神经病变为主、心肌病变为主、[[混合神经]]病变和心肌病变、腕管综合征。 神经淀粉样变综合征:以前称为家族性淀粉样变多神经病(FAP)I型,以突出的周围和自主神经病变为特点,也累及心脏、胃肠道和眼[[玻璃体]]。临床有进行性感觉周围神经病,多见于下肢,伴[[温度觉]]和[[痛觉丧失]];突出的自主神经和胃肠道紊乱,出现体位性低血压、阳萎、汗液减少、腹泻和便秘等;可有不同程度的心脏和肾脏损害,在疾病进展期,蛋白尿、肾衰竭、[[脑神经]]受累、[[唾液分泌]]减少、巨舌、[[甲状腺肿大]]和神经性[[膝关节]]或[[踝关节]]损伤也出现;[[视觉]]损害([[瞳孔]]边缘不整、玻璃体浑浊和[[光反射]]迟钝等)也有报道。最早发现和最常见的变异TTR是TTRMetl30,即30位的[[缬氨酸]]被[[蛋氨酸]]代替,贝葡萄牙、日本和瑞典北部人群。发病年龄多30~50岁。 混合神经病变和心肌病变:这些TTR变异以同时有神经病(自主神经病变为主)和心肌病为突出特点,病人常死于心脏损害。TTR-[[丙氨酸]](TTR-Ala)是变异TTR之一,最早见于美西弗吉尼亚的爱尔兰后裔,在北爱尔兰相当见,影响1%的人群。 腕管综合征:一些TTR突变以[[腕管]]综合为突出特点,玻璃体浑浊常见,心肌病常是死原因。最初见于印第安纳州的瑞士人,变TTR是TTR Ser84,即84位的[[异亮氨酸]]被氨酸代替;其他突变类型(如TTR His58)也报道。 心肌病变:一组特殊的TTR突变以[[家族性心肌病]]为特点,不伴有神经病。TTR ILE122(异亮氨酸替代了122位的缬氨酸)见于3%~4%美国黑人;TTR Met111在丹麦人有报道。 老年人(&gt;70岁)的脑、心脏、[[主动脉]]和胰腺常有少量淀粉样蛋白沉积。老年性系统性淀粉样变以心脏受累为主,也可累及肺脏和血管。心室TTR沉积见于10%~25%年龄超过80岁老年人,其淀粉样蛋白为正常序列TTR或变异TTR(TTR Ile122)。老年人出现心肌淀粉样变和充血性心力衰竭,应注意区别ATTR(中位生存期5年)和AL(中位生存期6个月),二者的预后不同。 (4)Aβ2 M淀粉样变:Aβ2 M淀粉样变又称为[[血液透析]]相关性淀粉样变,主要见于长期接受血液透析的肾衰竭患者,该病最早可在透析后5年出现,在透析后10年的发生率增至20%,15年达30%~50%,80%~100%病人在透析20年出现Aβ2 M淀粉样变;已有报道,接受[[腹膜透析]]和未予透析治疗的[[慢性肾功能衰竭]]患者也可出现Aβ2 M淀粉样变。 Aβ2M淀粉样变主要累及[[滑膜]],临床上以骨和关节症状为特点,包括腕管综合征、持续关节积液、脊柱关节病和骨的囊性改变。腕管综合征通常是本病的首发表现。持续关节积液可见于50%接受透析达12年以上病人,双侧[[大关节]](肩、膝、腕和髋)受累多见;[[滑液]]是非炎症性的,刚果红染色可发现β2微[[球蛋白]]淀粉样沉积物。脊柱关节病可有椎间盘破坏和椎旁侵蚀性病变。[[股骨头]]、[[髋臼]]、[[肱骨]]、[[胫骨]]、椎体和[[腕骨]]的囊性变有时可导致病理性[[骨折]]。[[内脏]]β2微球蛋白沉积较少见,胃肠道、心脏、肝、肺、[[前列腺]]、肾上腺、舌、[[肌腱]]和臀部皮下组织等也可受累。[[肾移植]]是有效的预防和治疗方法。 (5)其他类型的淀粉样变: ①其他家族性(遗传性)淀粉样变:AApo-Al淀粉样变又称为Ⅲ型神经淀粉样变(英格兰/格格兰/爱尔兰型),首先在英格兰等地区发现,主要表现为下肢周围神经病(肢体感觉障碍)、明显的肾损害和[[十二指肠溃疡]]等。AGel淀粉样变又称为Ⅱ型神经淀粉样变(芬兰型),首先在芬兰病人中发现,以进行性颅神经病、[[角膜]]损害和[[皮肤改变]]为特点。AFib和ALys淀粉样变为家族性[[常染色体遗传]]淀粉样变,主要累及肾脏,不伴神经病变。 ②[[中枢神经系统]]淀粉样变:原发性中枢神经系统淀粉样变包括:ACys淀粉样变,又称为遗传性[[脑出血]]伴淀粉样变(冰岛型);Aβ淀粉样变,包括遗传性脑出血伴淀粉样变(荷兰型)、[[阿尔茨海默病]]和[[唐氏综合征]];APrp淀粉样变,包括[[Creutzfeldt-Jakob病]](CJD)、Gerstmann-Straussler-Scheinker(GSS)病、[[致死性家族性失眠症]](FFI)、[[疯牛病]](牛海绵状脑病)、克鲁病和羊瘙痒病。 ③角膜淀粉样变:包括AGel、Aker、和ALac淀粉样变,均为常染色体显性遗传。 ④其他局灶性淀粉样变:4种[[多肽激素]]已经被确定为组织特异的局灶淀粉样变的[[前体]][[蛋白]]:AANF在孤立性心房淀粉样变;ACal在甲状腺[[髓样癌]];AIAPP在老年人的[[胰岛]],可能参与[[2型糖尿病]]的发病机制;APro来至[[垂体腺瘤]];以及Aker局限于皮肤(图5)。 另外,免疫球蛋白轻链(κ或λ)也可在器官局部沉积,局灶性AL淀粉样变常见于呼吸道和肺、下泌尿道、皮肤、[[纵隔]]和后[[腹膜]]。 外周神经病发生于25%~31%的AL病人,但是在AA病人中少见。累及的[[肌肉]]骨骼也可能发生于原发性和继发性淀粉样病。淀粉样物质的关节沉积经常较类似于RA的临床表现。尸检发现,在所有关节肿都可能存在淀粉样物质的关节沉积。AL淀粉样病造成关节病是[[亚急性]]的,进展性的,本质上是一致的。常见的受累关节有肩、腕、膝、MCP和PIP。关节仅轻微触痛,伴轻微晨僵。CTS常见于患B2M疾病的病人,发生直接与血液透析的年数的承受力相关。皮下结节存在于60%病例中。AL淀粉样病可能与软组织肿胀和滑膜沉积有关,多达75%病例。“肩垫”的体征涉及肱骨[[关节盂]]关节的淀粉样物质沉积。掌侧[[筋膜]]可能变成结节样,并疼痛、收缩和变弱而增厚。肌肉也可能因衰弱和疼痛而产生假肥大。[[肩胛]]肱骨关节的外周关节炎发生于滑液组织和[[肩峰]]下黏液,类似旋肌的撕裂或黏液囊。透析8年的病人往往发展为两侧的[[渗出]],膝和肩的渗出常发生。包含淀粉样沉积骨的[[关节囊损伤]]发生于DRA病中,通常累及[[长骨]]末端而使之易于骨折。 皮损开始常对称发生于[[小腿]]胫骨前,继之前臂伸侧腰背及股部,早期皮疹为针头大小褐色[[斑疹]]后变成尖头丘疹,渐渐增大成黄豆大小、半球形、圆锥形或多角形丘疹,可以呈褐色、黄色、淡红色或正常[[肤色]],皮疹质硬,表面可以呈蜡样光洋,可有少许[[鳞屑]],或角化粗糙,早期皮疹散存,以后则密集成片,但常不融合,小腿及[[背部]]皮疹常沿[[皮纹]]呈念珠状排列,具有诊断价值。中央皮损可形成大片[[疣状增生]]或[[苔藓化]]斑片,可见色素沉着及搔痕,不渗出[[糜烂]],自觉剧烈[[瘙痒]],瘙痒亦可先于皮损l~2个月,无[[全身症状]],该病多在青壮年,中年人发生,皮疹一旦出现极难消失,病程可数年至数十年不等(图6)。 本病临床表现复杂多变,早期不易识别,往往有多系统受损,要正确诊断必须了解临床表现特点。 1.临床表现特点 (1)AL[[淀粉样变病]]:为系统性受累,包括继发于浆细胞病和原发性两种亚型。前者发病年龄和浆细胞病相同,后者多在40岁以上,两者发病均以男性为多。除有浆细胞病的特征外,最常见的全身症状有[[疲劳]]、[[消瘦]]、[[感觉异常]]、昏眩及声音改变,是本病常见的早期症状。早期体征有踝部水肿、[[紫斑]]、[[肝脾肿大]],约1/5的病人有巨舌,伴颌下结构肿胀、[[齿龈增生]]和舌硬化。受累的器官系统如下: ①心血管病变有以下表现: A.充血性心力衰竭:是本病常见的表现,可见于半数病人,呈慢性进行性心脏扩大,但显著扩大者少见,对治疗反应不良,可对[[洋地黄]]敏感而[[猝死]]。约1/3病人有心[[绞痛]]。 B.限制性心肌病:出现心肌僵硬,心肌舒张不良,主要表现[[右心衰竭]]、周围水肿明显。 C.心律失常及[[直立性低血压]]。 ②呼吸系统表现:由[[肺泡隔]]及肺血管淀粉样变性引起,症状有[[咳嗽]]、[[气喘]],各级[[支气管]]受累严重时,可发生[[呼吸衰竭]]。喉部病变症状酷似[[喉癌]],可引起[[声音嘶哑]]。 ③消化系统表现:本病易累及[[消化道]],但往往无症状。病变广泛时可引起[[胃肠功能紊乱]]、不完全性幽门梗阻、胃癌样特征、[[食管梗阻]]、[[假性肠梗阻]]、[[消化道出血]]、肠穿孔、[[肠梗死]]及腹泻等。结肠病变可出现[[溃疡性结肠炎]]样或[[结肠癌]]样症状。个别病人则以吸收不良和[[腹水]]为主要表现。多数病人都有[[腹胀]]、[[腹痛]]、腹泻、便秘等非特异性症状。半数病人有肝大,早期[[肝功能]]仅有轻度改变,后期可出现[[肝内胆汁淤积]]症,并引起进行性加重的黄疸。 ④神经系统表现:约1/5的病人有周围神经病变,通常为肢端对称性进行性发展。开始为感觉神经障碍,以麻木为主,其次为感觉异常,也可有感觉缺失。痛温感障碍较振动、位置感觉障碍发生为早,下肢受累较上肢为早,故早期常发生下肢[[感觉分离]]。[[运动神经]]也可发生病变,引起肌力下降,[[腱反射]]低下,下肢萎缩,运动神经[[麻痹]]和腕管综合征等。自主神经受累主要表现为直立性低血压,顽固性腹泻,其次为[[眩晕]]或[[晕厥]]、直肠和[[膀胱功能障碍]]、[[无汗]]及男性阳萎。 ⑤[[内分泌]]及[[骨关节病]]变:甲状腺受累可引起腺体明显肿大,病变波及[[垂体]]可造成[[垂体功能不全]]。淀粉样物质侵害关节旁结构,可引起类似类风湿关节炎的特征,表现晨僵、关节软组织肿胀、触痛、活动受限等,主要累及肩、腕、膝及指关节等部位,也可引起溶骨性改变及病理性骨折。骨骼肌受损可引起肌无力或假性肌肥大、缺血性肌病。 ⑥[[血液]]学改变:主要表现为出血,这与[[凝血因子]]X缺乏,依赖[[维生素K]]的凝血因子Ⅸ、Ⅶ、Ⅱ活性增加,纤溶亢进及[[血管内凝血]]有关。这些凝血因子均受血中淀粉样蛋白的影响。出血最常表现为皮肤紫斑,多位于面、颈和[[上睑]]部。用[[手指]]捏上睑皮肤后出现紫斑为本病的特征性表现。 ⑦肾脏及[[生殖系统]]改变:特别常见,也是主要的死因,主要表现为肾病综合征、血尿及[[肾功能不全]]。也有的报道可发生成人型范可尼综合征、肾静脉血栓形成、阴茎异常勃起等。 ⑧皮损:除紫斑外,尚可发生[[口腔]][[复发性出血]]性大泡、[[口腔黏膜]]丘疹样损害、皮肤丘疹样结节、弥漫性浸润、黏液水肿样或硬皮样改变,口周皮肤及皮下组织病变可引起[[张口困难]]。 ⑨[[五官]]:少数病人有眼部病变,可引起[[上睑下垂]],[[球结膜]]下有淀粉样沉积伴阿狄瞳孔及玻璃体浑浊。[[泪腺]]、[[腮腺]]损害表现为[[口干]]、[[眼干]]燥。 (2)AA淀粉样变病:此类淀粉样变主要累及肾脏、肝脏和脾脏。肾病变的早期表现为肾脏增大、蛋白尿、管型尿,偶有血尿。随病情发展表现为肾病综合征,最后肾缩小可出现肾功能衰竭,有时可发生[[肾小管性酸中毒]]、[[肾性尿崩症]]、[[糖尿]]及[[高钾血症]]。肝脾累及时可有肝脾肿大和[[肝功能异常]]。少数可累及心脏及肾上腺。 (3)老年性淀粉样变病:老年人尸检时常发现组织中有与刚果红相结合的物质,最多见于心脏,也可见于胰腺、脑和前列腺。发生于心脏者可有心房及心室淀粉样蛋白沉积,表现为充血性心力衰竭和心律失常。 (4)家族性淀粉样变病:系家族型,除家族性地中海热为常染色体隐性遗传外,余者均为常染色体显性遗传,分下几型: ①Andrate型:起病年龄较小,一般在20岁后发病,以严重的周围神经病为主要表现,感觉和运动神经均有损害,交感神经节也可受损,其中以下肢周围神经病变更为明显。自主神经病变表现为腹痛、腹胀、腹泻和便秘等消化道症状,尤以腹泻或便秘为突出,其他有体位性低血压、直肠及[[膀胱]][[括约肌]]障碍、无汗、阳萎及神经营养障碍性脚部溃疡等。此型很少有肾脏病变。 ②Rukavina型:通常在40岁后发病,首先出现上肢神经病变,常以双侧性腕管综合征开始,伴有上肢自主性神经障碍,然后出现下肢周围神经病变。此外,许多病例有消化道症状、脾大、玻璃体浑浊及硬皮样皮肤改变。 ③Van Allen型:在30岁以后发病,先出现[[下肢神经病变]],然后再出现上肢神经病变,多数都有肾脏病变,表现为肾病综合征,多合并十二指肠溃疡。后期可出现高血压、尿毒症。 ④家族性地中海热伴发淀粉样变:主要表现为周期性发热,伴有[[腹膜炎]]、[[胸膜炎]]和多关节炎,多有肾脏病变。 ⑤荨麻疹-耳聋-淀粉样变病综合征:青春期后发病,表现为[[畏寒]]、[[高热]]、[[全身不适]],伴有反复发作的荨麻疹样皮疹,起病数年后可出现进行性[[感觉性]]耳聋、周围神经病变和淀粉样变肾病。 ⑥家族性心脏病型:30~40岁后发病,主要表现为进行性充血性心力衰竭,也可表现为房性静止,伴有心动过缓及轻度充血性心力衰竭。 2.淀粉样变的诊断程序 (1)组织病理学检查:淀粉样变的确诊依据,主要是组织切片经刚果红染色后在[[偏光显微镜]]下观察到,特征性的[[苹果]]绿双折光。绝大多数AA和AL患者的皮下脂肪组织有少许淀粉样蛋白沉积,所以组织活检一般首先考虑进行[[腹部]]皮下脂肪活检。腹部皮下脂肪活检(细针抽吸或[[外科手术]])简便易行且安全,AL或ATTR淀粉样变的阳性检出率达80%~90%,AA淀粉样变的阳性检出率为60%~70%。绝大多数淀粉样变有胃肠道受累,直肠黏膜活检阳性检出率可达75%~85%,但所取[[标本]]应较多,必须包括黏膜下小血管。若上述部位活检病理结果均阴性,临床仍怀疑淀粉样变,则考虑进行有淀粉样蛋白浸润的脏器活检。内脏活检的阳性率高,肾活检较常应用,也较安全;肝活检主要用于无明显[[肝肿大]]的患者,肝大病人活检后易发生出血等并发症,应慎重对待。皮肤或皮下组织、小肠、脾脏、[[腓肠神经]]、心内膜活检必要时也可进行。不同组织或器官活检标本的敏感性,优缺点详见表3。 由于不同类型的淀粉样变需要不同的方治疗,临床上仅仅诊断淀粉样变是不够的。应用主要[[淀粉样蛋白前体]](AA、AL、β2 M、TTR等)的特异性[[抗血清]],对组织活检切片进行[[免疫]]组织化学检测,进一步明确淀粉样变的类型。 [[电子显微镜]]可检查淀粉样蛋白的[[超微结构]],其主要表现有:①淀粉样蛋白主要沉积于细胞外,某些细胞(如单核细胞)内可能也有少数淀粉样蛋白,但难以检测出。②淀粉样蛋白含纤维成分和P成分2种,一般主要观察纤维成分的特征。③淀粉样纤维系直径70~90Å的非分支硬纤维。每支纤维由2~5个细支(直径25~30Å)围绕纤维长轴平行排列。 (2)非组织病理学检查:AL淀粉样变常与浆细胞异常[[增殖]]有关,确定存在浆细胞异常增殖,有助于鉴别AL和其他类型的淀粉样变。[[免疫电泳]]检查可在80%~90% AL患者的血清或尿中检测到单克隆免疫球蛋白或游离轻链;免疫球蛋白定量检查常提示正常免疫球蛋白水平减低。[[骨髓]][[涂片]]检查通常发现浆细胞数量增加,约40% AL淀粉样变患者骨髓中浆细胞超过10%;免疫组织化学染色可显示浆细胞为单克隆。 在AL淀粉样变,凝血因子X可与淀粉样纤维结合,出现[[凝血酶原]]和部分凝血活酶时间延长。组织和尿中[[纤溶酶原激活剂]]增高,以组织[[纤溶酶]]原激活[[抑制剂]]降低,导致纤溶亢进。 总之,首先将组织活检切片进行刚果红色,明确有无淀粉样蛋白沉积。若上述结果性,应该根据需要应用AA、AL、Aβ2 M特异血清,行免疫组织化学检测,明确淀粉样变的型。另外,特别是若没有淀粉样变家族史,应[[行血]]或尿免疫电泳,以及骨髓浆细胞免疫组[[化学]]染色,检查是否存在浆细胞异常增殖。上述特异性试验均阴性,患者应该进行[[基因]]测。淀粉样变的诊断程序见图7。 3.确立诊断 淀粉样变病由组织活检中淀粉的检出而确立诊断,受累的器官活检淀粉样物质量增多。在AL或AA淀粉样变病中,在下列器官中的活检阳性率如下:肾或肝,大于90%;腹部脂肪,60%~80%;直肠,50%~70%;骨髓活检(疑似AL),50%~55%;皮肤,50%;龈活检阳性率低。B2M淀粉样变病建议行腕骨管活检,一旦活检,组织就被染成碱性刚果红色,并且做免疫组化法。在肌肉骨骼淀粉样变病中,关节吸出物中有明显单核细胞,其实质是非炎症性的。吸出物的淀粉样物质染为刚果红。假如疑似AL淀粉样变病,用血和尿蛋白电泳来鉴定异常蛋白,并且使用骨髓活检来检查[[血浆]]细胞。10% AL淀粉样变病无异常蛋白排出,从而难以诊断,但是AL和AA淀粉样变病通过临床表现和病史通常可以做出诊断。 (1)病史和查体:患者可能出现水肿、乏力,体重明显下降,少数情况下可出现声音沙哑或改变。累及心脏可表现为顽固性[[充血]]性[[心衰]]。肝脏受累表现为肝大,肝大可能十分明显。脾受累可出现脾功能减退或自发性脾破裂。神经系统受累典型表现为远端、对称、进展性感觉神经病,常累及下肢神经。自主神经受累可出现直立性晕厥。[[舌体]]受累可出现巨舌,引起[[吞咽困难]]、[[构音困难]]和阻塞性睡眠呼吸暂停。人种和家族史也非常重要。 (2)[[实验室检查]]:[[血常规检查]]在肾功能衰竭患者可出现[[贫血]],脾功能低下者可出现[[血小板增多]]。[[尿常规]]可出现尿蛋白阳性,24h尿蛋白异常,蛋白电泳可见单克隆带。[[肠道]]吸收功能不良患者有[[大便]]脂肪定量异常。[[肝肾]]功能检查可见血[[白蛋白]]水平低和血肌酐水平升高。[[凝血]]功能检查可见[[凝血酶原时间]]、[[凝血酶时间]]和X因子活性异常。AL蛋白型可有血尿免疫电泳异常。继发于其他疾病应行相关检查。 (3)[[影像学]]检查:胸片在肺结节型病变中表现为边界清晰的单个或多发结节,可有分叶;肺泡隔弥漫性病变表现为弥漫性网状[[结节影]];气管支气管型可出现[[肺不张]]或[[阻塞性肺炎]]。[[胸部]]CT在诊断气管和支气管黏膜增厚或结节中有优势。腹部CT可发现肝脾肿大。继发于多发性骨髓瘤者X线检查可发现[[颅骨]]、[[腰椎]]或[[髂骨]]破坏。腹部[[B超]]可见肝、脾和肾脏肿大。心脏[[彩超]]可发现心肌回声增强,有颗粒状亮点,室壁和室间隔增厚,[[左心房]]增大,舒张功能下降。 (4)其他检查:心电图检查,可见到肢体导联低电压。气管和支气管淀粉样变,在纤维支气管镜下,表现为多处或单灶性隆起或普遍狭窄,[[肺功能检查]]可出现流速一容量环异常。骨髓涂片检查在多发性骨髓瘤中可见到恶性浆细胞。肌电图检查有助于诊断神经病变。[[核素]]标记的SAP可以特异地与淀粉样物质沉积,有助于确定受累及的器官和全身淀粉样物质的总负荷,但对心脏受累不敏感。核素标记的[[抑肽酶]]对心肌显像很特异。[[DNA]]检查,包括限制性片段长度[[多态性]]分析、基于PCR的一系列检查和直接测序等,在遗传性家族性淀粉样变中有助于确定诊断和发现异常基因[[携带者]]。 (5)[[病理学]]检查: ①活检部位:理想的活检部位应为阳性率高、易获得和对患者的损伤小。活检的部位以腹部皮下脂肪、骨髓、直肠黏膜为主。如上述3个部位的活检均阴性,则要求行受累特殊器官活检,包括上呼吸道病变、肺部结节、皮肤活检、肾脏活检、心脏活检、[[肝脏活检]]等。[[组织学]]检查可明确诊断和分类。 ②染色方法和结果:刚果红染色最可靠,但也受到多种因素的影响,如切片厚度应为5~10μm、[[乙醇]]固定优于[[甲醛溶液]]、刚果红溶液应为近2个月内配制等,因此建议染色中应有阴性、阳性对照。刚果红染色阳性,在偏光镜下为绿色双折光可以诊断。 ③淀粉样物质的分类:化学物质处理如[[高锰酸钾]]或碱性胍等可以区别AL型和AA型,但结果不可靠。目前主要依赖免疫组化的方法,多数淀粉样沉淀物前体蛋白的[[抗体]]都可以购到。AA和β2-m的免疫组化染色结果可靠,TTR、β[[蛋白前体]]和细胞蛋白前体免疫组化染色前切片要通过甲酸、碱性胍等[[预处理]]。免疫组化的结果可出现[[假阴性]],缩短处理时间、采用[[冷冻]]切片和用[[微波]]预处理可能提高阳性率。淀粉样蛋白P的免疫组化染色在所有类型淀粉样变性中均阳性,能除外其他免疫球蛋白沉淀症。 ④电子显微镜:典型的淀粉样物质为特征性纤维丝状结构,P成分为中空的五角型,很多P成分堆积起来形成短棒状。免疫标记的超微结构检查不是确诊淀粉样变的方法,但可提供分类诊断;在两种或以上淀粉样物质沉积的诊断中很有帮助,可区别淀粉样四、诊断标准和依据。 诊断依赖组织活检,在[[光学显微镜]]下为均一物质,刚果红染色阳性,在偏振光镜下为绿色双折光,即可确诊。鉴别淀粉样物质的[[蛋白质类]]型可采用[[免疫荧光]]法或免疫组化法,电子显微镜对分类诊断很有帮助。若要进一步明确淀粉样变的范围、受累的器官和严重程度,则需要依赖实验室检查和影像学检查,如有条件可行核素标记的sAP检查。继发性淀粉样变需寻找原发病,遗传性家族性淀粉样变性应行DNA检查。 淀粉样变是不同种类的蛋白质沉积于组织器官而引起的疾病,形成淀粉样物质的各种蛋白质都有相应的正常蛋白质前体,逐渐形成了目前以沉淀物质种类进行分类的分类方法。淀粉样变的临床表现多种多样,主要取决于淀粉样变性的类型和受累及的组织器官。病理组织学检查是诊断本病的[[金标准]],刚果红染色阳性,在偏振光镜下为绿色双折光可以诊断。诊断流程如下(图8)。 4.诊断评析 淀粉样变较为少见,临床表现多种多样,容易漏诊。因此提高对本病的认识和警觉性,熟悉本病的各种临床表现显得十分重要。详细地采集病史和认真的[[体格检查]]是正确诊断的第一步。有不明原因的肾病、心肌病、肝脾肿大、腕管综合征、体重快速下降、巨舌、直立性低血压、肠道吸收功能不良或眶周紫癜均要考虑本病。要仔细询问其他病史,特别是慢性感染、非感染性炎症和肿瘤病史。人种和家族史也非常重要。 实验室检查在诊断过程中起重要的提示作用,尤其AL蛋白型可有血尿免疫电泳异常。血尿蛋白电泳出现M蛋白也可提示诊断,并有助于确定病变的范围和对预后的判定。实验室常规检查如肝功能、[[肾功能]]、[[血常规]]、尿常规等可以提示疾病的累及范围,判断预后和确定治疗方案。对于继发于其他疾病的淀粉样变性,其他疾病相关的实验室检查可以有助于诊断。 胸片和胸腹部的[[CT]]可以提示胸腹部器官的受累情况,为进一步病理活检提供方向。X线检查发现颅骨、腰椎或髂骨等破坏者要考虑继发于多发性骨髓瘤。心脏彩超发现室壁和室间隔增厚、心肌回声增强和有颗粒状亮点是心肌淀粉样变较特异的征象,往往能提示临床医生进行与淀粉样变相关的检查。 纤维支气管镜下气管和支气管表现为,多处单灶性隆起或普遍狭窄,要考虑气管支气管淀粉样变;骨髓涂片检查可见到恶性浆细胞,提示多发性骨髓瘤。核素标记的SAP有助于确定受累及的器官和全身淀粉样物质的总负荷,但对心脏受累不敏感。DNA检查在遗传性家族性淀粉样变中有助于确定诊断和发现异常基因携带者。 病理组织学检查是诊断本病的金标准,也是确诊本病的惟一方法。获取足够的合适标本是组织学检查的关键。活检的部位以腹部皮下脂肪、骨髓、直肠黏膜为主。首先推荐腹部皮下脂肪细针抽吸,AL型阳性率可达80%~90%,AA型阳性率为60%~70%,此方法损伤小、快速和经济,但阳性率依赖于操作、染色和看片等过程的经验。骨髓活检60%左右可找到淀粉样物质,同时可以确定浆细胞[[克隆]]的数目和异常情况。直肠黏膜活检的阳性率约为75%,活检时一定要取到黏膜下血管。必要时选择受累及的特殊器官,包括肾脏、肝脏和心脏,报道活检阳性率分别为94%、97%和100%。有严重神经病变而其他活检均为阴性,可选择神经活检,但可引起活检部位永久性感觉丧失。 依赖免疫组化的方法可以区别淀粉样沉淀物前体蛋白,以准确分类。电子显微镜下免疫标记的超微结构检查可提供分类诊断,在两种或以上淀粉样物质沉积的诊断中很有帮助,可区别淀粉样变和其他免疫球蛋白沉积。 ==淀粉样变病和淀粉样关节病的诊断== ===淀粉样变病和淀粉样关节病的检查化验=== 1.[[血常规]]及[[血沉]] [[继发性]][[淀粉样变病]]因原发病而异,可有轻度[[贫血]],[[白细胞计数]]增加,[[血沉增快]]。[[原发性]]和家族型无异常改变。继发于[[浆细胞]]病者,可见周围[[血液]]有[[红细胞]]串钱现象。 2.[[尿常规]] 有[[肾病]]者可见有[[蛋白尿]]、[[白细胞]]、红细胞或管型。 3.[[免疫学]]检查 血、尿的[[蛋白]]电泳和[[血清免疫]]球蛋白定量测定,若发现特殊的[[免疫球蛋白]],对AL淀粉样变病的诊断有重要意义。 1.[[心电图]] 有心脏病者可见有低电压、[[心肌梗死]]样改变,[[心房纤颤]],[[房室传导阻滞]],[[病窦综合征]]等。 2.[[X线]]检查 本病常多发性对称性累及[[关节]],表现为关节部位软组织肿块,靠近关节端的[[骨质]]可显示溶骨性改变,亦可有局限[[坏死]]。由于骨关节[[缺血]],近关节端骨质可呈局限性坏死,[[关节面]]变扁,骨质显示致密。当累及髋部时,其X线表现宛如[[股骨头缺血性坏死]]。边缘清楚,无硬化边缘,也无[[死骨]]形成或[[骨膜反应]]。椎体发病时,可出现广泛的[[骨质疏松]]和囊性骨性破坏。[[锥体]]压缩可呈楔形,类似[[骨髓瘤]]改变。 3.[[淀粉]]样物质[[超微结构]]检查 电镜下淀粉样物质为直径(70~90)×lO-10m的非分支硬纤维,每支[[纤维]]可由2~5个细支直径(25~30)×10-10m围绕纤维的长轴平行排列,主要沉积在[[细胞]]外,沉积的[[原纤维]]被分离后用X线衍射分析时,具有特征性的β折叠片状形成。 ===淀粉样变病和淀粉样关节病的鉴别诊断=== 1.[[肾脏受累]]的鉴别 表现为[[蛋白尿]]者需与各种急性和[[慢性肾炎]]鉴别;表现为[[肾病]]者需与[[肾病综合征]]、[[糖尿病肾病]]、[[紫癜]]肾病和[[肿瘤]]性肾病鉴别;表现为[[肾功能衰竭]]者需与各种[[慢性肾衰]]鉴别。 2.[[心脏]]受累的鉴别 主要与[[心肌病]]鉴别,特别是[[肥厚性心肌病]],其他原因的[[心功能不全]]也要除外。 3.肝脾和[[消化道]]受累的鉴别 表现为[[肝脾肿大]]者要与[[急性肝炎]]、[[淋巴瘤]]、[[疟疾]]、[[黑热病]]、布-加[[综合征]]等鉴别;表现为消化道吸收功能不良者需与[[慢性胰腺炎]]等鉴别。 4.[[呼吸道]]和[[肺受累]]的鉴别 [[气管]]、支气管病变要与[[复发性多软骨炎]]、[[正气]]道肿瘤、[[支气管]]内膜[[结核]]、[[韦格纳肉芽肿]]等鉴别;肺单发[[结节]]性病变要与[[肺癌]]鉴别;肺多发结节性病变要与转移癌、[[结节病]]等鉴别;[[肺泡隔]]弥漫性病变要与肺间质性疾病鉴别。 5.其他少见[[疾病]] 特别是[[POEMS综合征]],可表现为[[多神经病]]、多器官肿大、[[单克]]隆M[[蛋白]]、[[皮肤改变]]和[[内分泌]]异常,但组织间无[[淀粉]]样物质沉积。 ==淀粉样变病和淀粉样关节病的并发症== 1.[[淀粉样蛋白]]主要沉积在[[心肌]]和[[传导]]系统,导致[[心脏]]舒张[[功能障碍]]、[[充血性心力衰竭]]和[[心律失常]],包括[[传导阻滞]]、房性和室性快速心律失常。淀粉样蛋白在[[心室]]肌沉积引起[[心脏扩大]],[[缩窄性心包炎]],[[淀粉]]样[[心肌病]]。 2.肾淀粉样变的主要[[并发症]]是[[肾病综合征]]和[[肾功能衰竭]]。 3.单纯性[[气管]]支气管[[结节]]性淀粉样变:可有[[呼吸道出血]]和(或)梗阻。弥漫性肺实质淀粉样变:常因严重[[肺泡]][[毛细血管]]阻塞引起死亡。 4.[[小肠]]和[[结肠]]淀粉样变可引起[[腹泻]]、[[便秘]]、腹泻便秘交替、[[肠出血]]、[[肠梗阻]]、[[肠穿孔]]和[[缺血]]性[[肠坏死]]等。 5.[[自主神经]]受累时,常与周围性[[神经病]]伴发,可并发[[胃肠道]]运动异常、[[括约肌功能障碍]]、[[阳萎]]、出汗障碍、或[[体位性低血压]]等。 ==淀粉样变病和淀粉样关节病的预防和治疗方法== 1.消除和减少或避免发病因素,改善生活环境空间,养成良好的生活习惯,防止[[感染]],注意饮食卫生,合理膳食调配。 2.注意锻炼身体,增加机体抗病能力,不要[[过度疲劳]]、过度消耗,戒烟戒酒。 3.早发现早诊断早治疗,树立战胜[[疾病]]的信心,坚持治疗。 ===淀粉样变病和淀粉样关节病的西医治疗=== 1.治疗原则 [[淀粉]][[蛋白]]形成机制的研究进展,为更有效治疗系统性淀粉样提了更多的理论基础和治疗策略(表4)。治疗的主要目标是抑制致淀粉样变[[前体]]蛋白的产生,增加其清除。已经证明这一方法,在这几种类型的淀粉样变(AL、[[AA]]和ATTR)是行之有效的。淀粉样变的治疗主要包括特异性治疗([[化疗]])和支持治疗两方面。 2、特异性治疗 (1)AL淀粉样变: ①化疗:前瞻性对照研究表明,应用氧芬[[胂]](马法兰)和[[泼尼松]]联合化疗(MP方案)可延长AL淀粉样变患者的生存期。[[肾脏受累]]患者对化疗反应较好,[[尿蛋白]]减少50%或完全消失,但[[心脏]]受累患者预后差。 新近研究表明,大剂量[[静脉]]氧芬胂 自体[[干细胞]][[移植]]治疗(见表5)更为有效,50%AL淀粉样变患者[[骨髓]]中[[单克]]隆[[浆细胞]]、[[血清]]和尿中M蛋白消失([[血液]]学完全缓解),心脏、[[肾脏]]、[[肝脏]]、[[胃肠道]]和[[神经病]]变的[[临床表现]]显著改善。一般状况较好、且心[[肾功能]]正常的患者可选择该方案。中等剂量静脉氧芬胂 自体干细胞移植,可用于一般状况稍差和有心[[肾功能不全]]的患者,25%患者取得血液学完全缓解。有显著心脏淀粉样变的患者[[病死率]]高。 有研究提示,[[地塞米松]] [[干扰素]](静脉大剂量地塞米松诱导治疗,干扰素α维持治疗)和VAD方案([[长春新碱]]、[[多柔比星]]和地塞米松)也可改善受累脏器功能。 ②碘脱氧[[阿霉素]](Iododeoxydoxorubicin.I-DoX):I-D0X是多柔比星的一种新的[[衍生物]],国外报道提示它对治疗AL淀粉样变可能有效。I-Dox的作用机制尚不清楚,但它对类型[[淀粉样蛋白]][[原纤维]]有很高的亲和力。鲁研究显示I-Dox可以改善临床表现,但进一步[[临床试验]]提示仅小部分患者对I—Dox治疗有反应,其临床效果短暂,不足以影响[[疾病]]进展。I-Dox在治疗AL淀粉样变中的作用需要进一步研究。 需要指出,多项研究表明,[[秋水仙碱]]无论单独使用或与氧芬胂、泼尼松联合应用,对治疗AL淀粉样变均无明确疗效。 (1)AA淀粉样变: ①防止和治疗基础病因:主要目的是预防AA淀粉样变,AA淀粉样变的主要治疗是治疗基础的[[炎症]]性或[[感染性疾病]]。通过抑制或减轻炎症或[[感染]],降低SAA水平。积极治疗慢性炎性疾病(如[[类风湿关节炎]]、[[强直性脊柱炎]]、炎性肠病),但常较为困难。适当应用[[抗菌药物]]或[[外科手术]]治疗慢性感染性疾病(如[[结核]]、[[麻风]]、[[骨髓炎]]、[[支气管扩张]]等)可显著降低AA淀粉样变发生率。有效治疗[[恶性肿瘤]](如[[霍奇金病]]、[[肝癌]]、[[肾上腺样瘤]]、[[星形细胞瘤]]等)也很重要。 ②秋水仙碱:对家族性[[地中海热]](FMF)病人疗效较好。据报道,FMF病人服用秋水仙碱(1.2~1.8 mg/d)可使大约90%病人完全缓解或[[纤维]]物质沉积得到明显控制。尚没有证据表明,秋水仙碱对治疗其他原因导致的AA淀粉样变或其他类型的淀粉样变有帮助。 ③[[细胞毒]]药物:[[免疫抑制剂]]和细胞毒药物治疗[[自身免疫]]性、炎症性[[风湿]]性疾病有效。有报道显示,[[苯丁酸氮芥]](瘤可宁)可改善幼年慢性[[关节炎]]伴发淀粉样变的预后;[[环磷酰胺]]、苯丁酸氮芥或[[硫唑嘌呤]]对治疗类风湿关节炎或其他炎症性风湿性疾病继发的淀粉样变有效。应用[[皮质]]激素治疗AA淀粉样变仍有争议,不推荐使用。 (3)ATTR淀粉样变(家族性):[[肝移植]]是有效治疗ATTR淀粉样变的主要方法。血清ATTR绝大多数由肝脏产生,通过肝移植可以去除[[变异]]TTR生成的根源,代之以正常TTR,逐渐减少淀粉样蛋白(变异的TTR)负荷,改善[[自主神经]]和[[周围神经系统]]。 (4)Aβ2 M淀粉样变:[[肾移植]]可以促进β2微[[球蛋白]]由尿中排出,降低其血清水平,改善病人骨关节[[症状]]。 系统性淀粉样变的主要特异性治疗详见表5。 3.对症、支持和替代治疗 系统性淀粉样变患者常有器官严重损害和功能不全,所以一般需要对症、支持和替代治疗。支持治疗对保护或改善重要脏器功能,提高生存质量,延长生存时间,以及为特异性争取时间有重要意义。推荐的支持治疗详见表6。 [[充血性心力衰竭]]治疗的主要药物是[[利尿药]]和[[血管紧张素转化酶]][[抑制剂]](ACEI),同时需要低盐钦食。利尿药是治疗[[心衰]]的常用基本物之一,心脏[[射血分数]]减低或[[自主神经系统]][[功能障碍]]导致的[[低血压]],常常限制其应用,应避免[[血容量]]过度减低,防止出现[[晕厥]]和肾功能恶化。应用小剂量ACEI减轻[[后负荷]]是有益的,但要避免出现[[体位性低血压]]。[[洋地黄类]]强心剂、钙通道阻滞药和β受体阻滞药是禁忌的(AL和TTR心脏淀粉样变),这些药物可使心衰加重和诱发[[心律失常]]。对有症状的[[心动过缓]]或[[传导阻滞]],安置[[心脏起搏器]]是有利的。对年龄小于60岁,有严重心脏损害,肾功能正常,且无其他脏器受累证据或[[多发性骨髓瘤]]的患者,可考虑[[心脏移植]]。 [[肾病综合征]],常需[[低盐饮食]]和给予利尿药,首选[[速尿]],有时需与[[螺内酯]]([[安体舒通]])联合应用;对有[[胸腔积液]]和[[心包积液]]的患者可适当补充[[白蛋白]]以提高[[利尿]]效果;需警惕并发[[静脉血栓形成]](尤其是[[肾静脉血栓]])。早、中期[[肾衰病]]人应给予饮食治疗或减轻[[氮质血症]]药物。对严重[[肾衰]]([[尿毒症]])病人则应考虑[[透析]]治疗([[血液透析]]和(或)[[腹膜透析]])。疾病进展较慢、不伴多器官受累(心脏和胃肠道)、年轻的终末期肾淀粉样变患者(绝大多数为AA淀粉样变),应考虑肾移植。 ==淀粉样变病和淀粉样关节病的护理== 预后 系统性[[淀粉]]样变预后很差,[[心力衰竭]]和[[肾功能衰竭]]是最为重要的死亡原因。AL淀粉样变的中位生存期为1~3年,决定预后的主要因素是重要器官功能受损的程度。文献报道[[心脏]]损害([[充血性心力衰竭]])、[[肾脏损害]]([[肾衰竭]])、尿[[轻链]]、[[血清]]M[[蛋白]]、[[多发性骨髓瘤]]和肝大提示预后差。[[肾衰病]]人采用[[透析]]治疗后,其预后已显著改善,存活期已大为延长。[[肾移植]]病人5年存活率可达50%~70%。[[心脏移植]]病人5年存活率也显著延长。 [[继发性]]淀粉样变的预后,首先取决于患者基础病的性质,其次与淀粉样变进展的速度也有重要关系。 ==淀粉样变病和淀粉样关节病吃什么好?== 一、[[淀粉样变病和淀粉样关节病]][[食疗]]方(下面资料仅供参考,详细需要咨询医生) 1、刚开叫的公鸡,配150克[[生姜]](切成片),在锅中焖炖,不放油盐,可放少量白酒,1天内吃完。隔1周再服1次。公鸡仔具有补虚[[益肾]][[暖胃]]祛寒的作用,可缓解局部疼痛、[[关节肌]]肉[[无力]]。 2、童子[[鳝鱼]]500克,阴干,泡入1000克白酒中,1个月后即可饮用。每次饮酒50毫升,每天2次。童子鳝鱼性温善窜,有[[舒筋活络]]、[[祛风除湿]]等功能,可缓解局部[[红肿]][[热痛]]。 3、瘦[[猪肉]]200克,[[辣椒]]根150克,共煮汤,调味后服用,每日分2次服。可以缓解剧烈疼痛[[症状]]。 二、淀粉样变病和淀粉样关节病吃哪些对身体好? 1、[[苦瓜]]、[[苦菜]]、[[马齿]]览、[[丝瓜]]等食物,具有[[清热解毒]]的功效,可以缓解局部[[发热]]、发痛等。 2、[[薏仁]]、[[豆腐]]、[[芹菜]]、山药、[[扁豆]]等食物,具有[[健脾]]利湿的功效,可用于缓解[[肿胀]]症状。 3、蛇类、虫类等[[活血]]通络[[祛风止痛]]的食品,既可做菜,也可泡酒后饮用,可以缓解局部的红肿热痛症状,还可起到防止病变向其他[[关节]]走窜的作用,因此是作用较强的食物。 4、多种青菜、水果可以满足人体对[[维生素]]、[[微量元素]]和纤维素的需求,同时具有改善新陈代谢的功能,可起到清热解毒、[[消肿]]止痛作用,从而缓解局部的红肿热痛症状。 5、[[香菇]]、黑木耳等食品,具有提高人体免疫力的作用,可以缓解局部的红肿热痛等症状。 三、淀粉样变病和淀粉样关节病最好不要吃哪些食物? 1、不宜过多地吃高脂肪类食物,如过量牛奶、肥肉等,炒菜、烧汤也宜少放油。 2、不宜过多地吃动物[[内脏]]和海产品,因其中含较高的嘌呤,可能会使关节症状加重。 3、不宜过多地摄入过酸、过咸的食物。 4、不宜过多地服用刺激性强的食品,如辣椒等,尤其是[[急性期]]的病人及[[阴虚火旺]]型病人最好忌用。 5、不宜过多地摄入糖,尤其是长时期服用[[糖皮质激素]]的病人,可导致[[糖代谢]]障碍。 6、不宜过多地饮酒,但也有不同观点,需根据病情[[辨证]]对待。[[中医]]认为酒性辛热,助阳生火,能祛散[[寒邪]],所以一般若病人伴有[[寒湿]]的表现时,可饮用一些[[药酒]]。而伴有[[湿热]]之象的病人,则不适宜于饮酒,因为酒[[热伤]]肝,酒湿伤脾,如再浸入[[附子]]、[[肉桂]]、[[细辛]]一类的热药,会加重[[内热]]和[[肿痛]]。此类病人如欲服药酒,可选择清凉性的药物浸入酒中,使药酒性质偏凉。 ==参看== *[[骨科疾病]] <seo title="淀粉样变病和淀粉样关节病,淀粉样变病和淀粉样关节病症状_什么是淀粉样变病和淀粉样关节病_淀粉样变病和淀粉样关节病的治疗方法_淀粉样变病和淀粉样关节病怎么办_医学百科" metak="淀粉样变病和淀粉样关节病,淀粉样变病和淀粉样关节病治疗方法,淀粉样变病和淀粉样关节病的原因,淀粉样变病和淀粉样关节病吃什么好,淀粉样变病和淀粉样关节病症状,淀粉样变病和淀粉样关节病诊断" metad="医学百科淀粉样变病和淀粉样关节病条目介绍什么是淀粉样变病和淀粉样关节病,淀粉样变病和淀粉样关节病有什么症状,淀粉样变病和淀粉样关节病吃什么好,如何治疗淀粉样变病和淀粉样关节病等。淀粉样变性(..." /> [[分类:骨科疾病]]
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