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热烧伤
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<b>[[疾病]]名称</b> [[热烧伤]] <b>病因</b> 由热水 蒸气 火焰 电流等高温所造成的 <b>表现及如何诊断</b> 热烧伤的[[病理]]改变,取决于热源温度和受热时间。此外,[[烧伤]]的发生和发展还与病人机体条件相关。例如:某些衰弱的病人用40~50℃的[[热水袋]]时,不慎即可造成Ⅱ度烧伤,与组织对热力的[[传导]]良不有关。又如:[[小儿烧伤]]的全身反应,常比成人受相同面积(占体表%)和浓度的烧伤后严重。 病理改变,除了高温直接造成的局部组织细胞损害,为机体的各种反应所致。烧伤后机体反应可能释出:①应激性[[激素]],由于疼痛刺激、[[血容量]]降低等,[[儿茶酚胺]]、皮质激素、[[抗利尿激素]]、[[血管]][[加压素]]、[[醛固酮]]等释出增加;②[[炎症]]介质,由于伤处组织细胞受损或加以沾染[[细菌]],[[缓激肽]]、[[补体]]碎片(C3a、C5a等)、[[组胺]]、[[色胺]]等释出;③[[花生四烯酸]]由於[[磷脂酶]]等作用,变为[[前列腺素]](PG)、[[血栓]]质(TX)和白三烯(LT);④各种其他因子,如[[血小板]]活性因子(PAF)、[[白介素]](IL)、[[肿瘤坏死因子]](TNF)等。以上多种生物活性物质可引起烧伤的局部炎症和全身反应。如用[[糖皮质激素]]、[[消炎痛]]等药物,可减轻机体反应,但只可适当使用,否则反可增加[[并发症]]。 为了正确处理热烧伤,首先要判断烧伤的面积和深度,还要密切观察[[创面]]变化和全身状态,应警觉并发症的发生。 一.烧伤的面积和深度 如上所述,这两个条件与病情轻重密切相关。 1.面积的估计 以烧伤区占体表面积%表示。研究者曾提出几种估计方法。国内现有中国[[新九分法]]和[[手掌]]法,后者用小面积烧伤。 新九分法是将人体各部分别定为若干个9%,主要适用于成人;对儿童因[[头部]]较大而下肢较少,应稍加修改。具体方法见表一;并可绘制成图(图1)附于病历以标明。 手掌法是以伤者本人的一个手掌(指并拢)占体表面积1%估计。 2.浓度的识别 按热力损伤组织的层次,烧伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。 Ⅰ°烧伤:仅伤及[[表皮]]。局部呈现[[红肿]],故又称[[红斑]]性烧伤;有疼痛和烧灼痛,皮温稍增高。3~5日可好转痊愈,[[脱屑]]而不留[[瘢痕]]。 Ⅱ°烧伤:深达[[真皮]],局部出现[[水泡]],故又称水泡性烧伤。①浅Ⅱ°者仅伤及真皮浅层,一部分[[生发层]]健存。因[[渗出]]较多,水泡较饱满,破裂后创面渗液明显;创底[[肿胀]]发红;有剧痛和[[感觉过敏]];皮温增高。若无[[感染]]等并发症,约2周可愈。愈后不留瘢痕,短期内可有色素沉着,[[皮肤]]功能良好。②深Ⅱ°者伤及真皮深层,尚残留皮肤附件。因变南的表层组织稍厚,水泡较小或较扁薄,感觉稍迟钝,皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间,或可见网状[[栓塞]]血管;表面渗液少,但底部肿胀明显。若无感染等并发症,3~4周可愈,因修复过程中间有部分[[肉芽组织]],故留有瘢痕,但基本保存了皮肤功能。 Ⅲ°烧伤:伤及皮肤全层,甚至可深达皮下、[[肌肉]]、骨等。[[皮肤坏死]]、[[脱水]]后可形成[[焦痂]],故又称焦痂性烧伤。创面无水泡,蜡白或焦黄,或可见树枝状栓塞血管;触之如皮革;甚至已炭化。感觉消失;皮温低。自然愈合甚缓慢,须持焦痂脱落,肉芽组织生长而后形成瘢痕,仅边缘有[[上皮]],不仅丧失皮肤功能,而且常造成[[畸形]]。有的创面甚至难以自愈。 Ⅰ°烧伤容易识别。浅Ⅱ°与深Ⅱ°、深Ⅱ°与Ⅲ°的烧伤有时不易在伤后即刻识别。如作用于伤处的热力不均匀,不同深度的烧伤区之间可有移行部。表皮覆盖下的创面变化,一时未能看清。创面发生感染或者并发深度[[休克]],可增加皮肤损害深度,致使Ⅱ°烧伤后损害如同深Ⅱ°,深Ⅱ°者如同Ⅲ° 二.烧伤严重性分度 为了设计治疗方案,特别是处理成批伤员时,筹组人力、物质条件,需要区别烧伤严重程度的分类。我国常用下列分度法: [[轻度烧伤]]:Ⅱ°烧伤面积9%以下。 [[中度烧伤]]:Ⅱ°烧伤面积10%~29%;或Ⅲ°烧伤面积不足10%。 [[重度烧伤]]:总面积30%~49%;或Ⅲ°烧伤面积10%~19%;或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比,但已发生休克等并发症、[[呼吸道烧伤]]或有较重的[[复合伤]]。 特重烧伤:总面积50%以上;或Ⅲ°烧伤20%以上;或已有严重并发症。 另外,临床上还常称呼小、中和大面积烧伤,以示其损伤轻重,但区分标准尚久明确。故病历记载仍应明确面积(%)和浓度。 三.局部病变 热力作用于皮肤和粘膜后,不同层次的[[细胞]]因[[蛋白质]]变性和酶[[失活]]等发生变质、[[坏死]],而后脱落或成[[痂]]。强热力则可使皮肤、甚至其深部组织炭化。 烧伤区及其邻近组织的[[毛细血管]],可发生[[充血]]、渗出、[[血栓形成]]等变化。渗出是血管通透性增高的结果,[[渗出液]]为[[血浆]]成分([[蛋白]]浓度稍低),可形成表皮真皮间的水泡和其他组织的[[水肿]]。 四.全身反应 面积较小,较浅表的热烧伤,除疼痛刺激外,对全身影响不明显。面积较大、较深的热烧伤,则可引起下述的全身性变化。 1.血容量减少 伤后24~48小时内,毛细血管通透性增高,血浆成分丢失到组织间(第三间隙)、水泡内或体表外(水泡破裂后),故血容量减少,严重烧伤后,除损伤处渗出处,其他部位因受体液炎症介质的作用也可有血管通透性增高,故血容量更加减少。除了渗出,烧伤区因失去皮肤功能而[[蒸发]]水分加速,加重了脱水。 机体在血容量减少时,通过[[神经内分泌系统]]调节,降低肾的泌尿以保留体液,并产生[[口渴]]感。毛细血管的渗出经高峰期后可减少至停止,组织间渗出液可逐渐吸收。然而,如果血容量减少超过机体[[代偿]]能力,则可造成休克。 2.能量不足和氮负平衡 伤后机体能量消耗增加,[[分解代谢]]加速,出现氮负平衡。 3.[[红细胞]]丢失 较重的烧伤可使[[红细胞计数]]减少,其原因可能是血管内[[凝血]]、红细胞沉积、红细胞形态改变后易破坏或被[[网状内皮系统]]吞噬,故可出现红[[蛋白尿]]和[[贫血]]。 4.[[免疫功能]]降低 伤后[[低蛋白血症]]、[[氧自由基]]增多、某些因子(如PGI2、IL-6、TNF等)释出,均可使免疫力降低;加以[[中性粒细胞]]的趋化、吞噬和杀灭作用也削弱,所以烧伤容易并发感染。 <b>并发症</b> 1.休克 早期多为[[低血容量]]性休克。继而并发感染时,可发[[生脓]][[毒性]]休克。特重的烧伤因强烈的损伤刺激,可立即并发休克。 2.脓毒症 烧伤使皮肤对细菌的屏障作用发生缺陷;较重的病人还有[[白细胞]]功能和免疫功能的减弱。故容易发生感染。[[致病菌]]为皮肤的常存菌(如[[金黄色葡萄球菌]]等)或外源性沾染的细菌(如[[绿脓杆菌]]等)。化脓性感染可出现在创面上和焦痂下。感染还可能发展成为脓[[毒血症]]、[[脓毒性休克]]。此外,在使用[[广谱]][[抗生素]]后,尤其在全身衰弱的病人,可继发[[真菌感染]]。 3.[[肺部感染]]和[[急性呼吸衰竭]] 肺部感染可能有多种原因,如[[呼吸道]]粘膜烧伤、[[肺水肿]]、[[肺不张]]、脓毒症等。还可能发生[[成人呼吸窘迫综合征]]或肺梗塞,导致急性呼吸衰竭。 4.[[急性肾功能衰竭]] 并发休克前后有[[肾缺血]],严重时肾小囊和[[肾小管]]发生变质;加以[[血红蛋白]]、[[肌红蛋白]]、感染[[毒素]]等均可损害肾,故可导致急性肾功能衰竭。 5.[[应激性溃疡]]和胃扩张 烧伤后发生[[十二指肠]]粘膜的[[糜烂]]、[[溃疡]]、[[出血]]等,称为Curling溃疡,可能与[[胃肠道]]曾经[[缺血]]、再灌流后氢离子逆流损害粘膜有关。[[胃扩张]]常为早期胃[[蠕动]]减弱时病人口渴饮多量水所致。 6.其他 [[心肌]]功能降低,搏出量可减少,与烧伤后产生[[心肌抑制因子]]、感染毒素或心肌[[缺氧]]等相关。[[脑水肿]]或[[肝坏死]]也与缺氧、感染毒等相关。值得注意,烧伤的病死常为多系统器官[[衰竭]]所致。 <b>治疗原则</b> 1.保护烧伤区,防止和尽量清除外源性沾染。 2.预防和治疗低血容量或休克。 3.治疗局部和全身的感染。 4.用非手术和手术的方法促使创面早日愈合,并尽量减少瘢痕所造成的[[功能障碍]]和畸形。 5.预防和治疗多系统器官衰竭。 对于轻度烧伤的治疗,主要是处理创面和防止[[局部感染]],并可使用少量[[镇静药]]和饮料。 对于中度以上烧伤,因其余全身反应较大和并发症较多见,需要局部治疗和全身治疗并重。在伤后24~48小时内要着重防治低血容量性休克。对于创面,除了防治感染以外,要尽力使之早日愈合、对Ⅲ度者尤应如此。如能达到这两点要求,则中度以上烧伤也能较顺利地治愈。 二.现场[[急救]] 正确施行现场急救,为后继的治疗奠定良好基础。反之,不合理或草率的急救处理,会耽误治疗和妨碍愈合。 1.保护受伤部位 ①迅速脱离热源。如邻近有凉水,可先冲淋或浸浴以降低局部温度。②避免再损伤局部。伤处的衣裤袜之类应剪开取下,不可剥脱。转运时,伤处向上以免受压。③减少沾染,用清洁的被单、衣服等覆盖创面或简单[[包扎]]。 2.[[镇静]]止痛 ①安慰和鼓励受伤者,使其情绪稳定、勿惊恐、勿烦躁。②酌情使用[[安定]]、[[哌替啶]]([[杜冷丁]])等。因重伤者可能已有休克,用药须经[[静脉]],但又须注意避免[[抑制呼吸]]中枢。③手足烧伤的剧痛,常可用冷浸法减轻。 3.呼吸道护理 火焰烧伤后呼吸道受烟雾、热力等损害,须十分重视呼吸道通畅,要及时切开[[气管]](勿等待[[呼吸困难]]表现明显),给予氧气。已[[昏迷]]的烧伤者也须注意保持呼吸道通畅。 此外,注意有无复合伤,对大出血、[[开放性气胸]];[[骨折]]等应先施行相应的急救处理。 三.创面处理 Ⅰ°[[烧伤创面]]一般只需保持清洁和防避再损伤,面积较大者可用冷湿敷或市售烧伤油膏以缓解疼痛。Ⅱ°以上烧伤创面需用下述处理方法。 (一)创面初期处理 指入院后当即处理,又称烧伤[[清创术]],目的是尽量清除创面沾染。但已并发休克者须先抗休克治疗。使休克好转后方可施行。 修剪[[毛发]]和过长的指(趾)甲。擦洗创面周围的健康皮肤。以[[灭菌]]盐水或[[消毒液]](如[[新洁尔灭]]、[[洗必泰]]、杜灭芬等)冲洗创面,轻轻拭去表面的沾附物,已破的水泡表皮也予清除,直至创面清洁。清创除了小面积烧伤可在处置室内施行,一般均应在[[手术室]]内施行。为了缓解疼痛,先注射[[镇痛]][[镇静剂]]。 (二)新鲜创面用药 主要为了防治感染,促使创面[[消炎]]趋向愈合。应根据烧伤的浓度和面积选择药物。 1.小面积的Ⅱ°烧伤、水泡完整者,可在表现涂以[[碘伏]]或洗必泰等;然后吸出泡内液体,加以包扎。 2.较大面积的Ⅱ°烧伤、水泡完整,或小面积的水泡已破者,剪去水泡表皮;然后外用“[[湿润烧伤膏]]”(中西药合制)或其他烧伤膏(含制菌药和[[皮质醇]]),或用其他制攻的中西药药液(可以单层[[石蜡油]][[纱布]]或药液纱布使药物[[粘附]]于创面)。创面暴露或包扎。 3.Ⅲ°烧伤表面也可先涂以碘伏,准备去痂处理。 注意:创面不宜用[[龙胆紫]]、[[红汞]]或[[中药]]粉末,以免妨碍创面观察、也不宜轻易用[[抗生素类]],因为容易引起细菌[[耐药]]。 (三)创面包扎或暴露 创面清洁和用药后可以包扎或暴露。包扎[[敷料]]可以保护创面、防止外源性沾染、吸收一部分渗液和辅助药物粘附于创面。但包扎后不便观察创面变化、阻碍体表散热、并不能防止内源性沾染,包扎过紧可影响局部血运。暴露创面可以随时观察创面变化,便于施布药物和处理创痂。但可能有外源性沾染或受到[[擦伤]]。所以这两种方法应根据具体情况选择。 1.肢体的创面多用包扎法,尤其在手部和足部,指与趾应分开包扎。躯体的小面积创面也可用包扎法,先将一层油纱布或几层药液纱布铺盖创面,再加厚2~3cm的吸收性棉垫或制式敷料,然后自远而近以[[绷带]]包扎(尽可能露出肢端),均匀加压(但勿过紧)。包扎后,应经常检视敷料松紧、有无浸透、有无臭味、肢端循环等,注意有无[[高热]]、白细胞明显增多、伤处疼痛加剧等感染征象。敷料松脱时应再包扎,过紧者稍予放松。敷料浸透者须更换干敷料,如无明显感染,其内层可不必更换。如已发生感染,则需充分[[引流]]。浅Ⅱ°烧伤创面包扎后,若无不良情况,可保持10~14日首次更换敷料。深Ⅱ°或Ⅲ°的创面包扎后,3~4日应更换敷料,以观察其变化,或需作痂皮、焦痂处理。温度高的环境内不适用大面积的包扎。 2.头面、[[颈部]]和会阴的创面宜用暴露法。大面积创面也应用暴露法。所用的床单、治疗巾、罩布等皆需经过[[灭菌处理]],病室空间应尽量少菌,保持一定的温度和湿度。在渗出期,创面上可用药物(制菌、收敛),定时以[[棉球]]吸去过多的分泌物,以减少[[细菌繁殖]],避免形成厚痂。创面尽可能不受压或减少受压,为此要定时翻身或用[[气垫床]]等。在痂皮或焦痂形成前、后,都要注意其深部有无感染[[化脓]],除了观察[[体温]]、白细胞等变化,必要时可用粗针[[穿刺]]或稍剪开痂壳观察。 3.全身[[多处烧伤]]可用包扎和暴露相结合的方法。 (四)去痂 [[深度烧伤]]的创面自然愈合的过程缓慢、甚或不能自僡。在创面未愈期间,不但病人痛苦、体质消耗,而且感染可扩展或发生其他并发症。这类创面自然愈合后形成瘢痕或[[瘢痕增生]]症([[瘢痕疙瘩]]),可造成畸形和功能障碍。为此,应积极处理,使创面早日愈合。原则上,深度烧伤宜用暴露疗效,在48~72小时内开始手术切痂和植皮。面积愈大,愈应采取积极措施,尽可能及早去除痂壳,植皮覆盖创面。 1.手术切痂和削痂 切痂主要用于Ⅲ°烧伤,平面应达[[深筋膜]](颜面和[[手背]]处应稍浅)。若深部组织已失活,一并切除。创面彻底[[止血]]后,尽可能立即植皮。削痂主要用于深Ⅱ°烧伤,削去坏死组织,使成新鲜或基本新鲜的创面,然后植皮。在手、[[关节]]等部位的深Ⅱ°烧伤,为了早日恢复功能,也可用切痂法。此类手术出血较多,在肢体上可用[[止血带]]以减少出血,术前应准备足够的[[输血]]。切痂和削痂均要辨明坏死组织层次,否则影响植皮成功等。 2.脱痂 先保持痂皮表面干燥,尽可能预防痂下感染。等痂下组织[[自溶]]、痂壳与基底分离时(约2周以后),剪去痂壳。创面为肉芽组织,并常有程度不等的感染。用药液[[湿敷]]、浸洗等方法,控制感染和使肉芽组织生长良好。创面肉芽无脓性物、色泽新鲜、无水肿、触之渗出鲜血,即可植皮。此法是逐步去痂,称为蚕蚀脱痂法。为了减轻感染和加速痂皮分离,可在创面施用药物如抗生素、[[蛋白酶]]或中药制剂等,但尚未取得成熟的经验。脱痂法较切痂、削痂法简便,但难免感染和延长治疗时间,故不宜作为首选的去痂方法。 (五)植皮 目的是使创面早日愈合,从而可减少烧伤的并发症,利于功能恢复。所用的自体皮为中厚或薄层,制成大张网状,小片邮票状或粒状;导体皮取自新钱尸体(非传染、[[感染性疾病]]、[[恶性肿瘤]]等致死者),新鲜使用或[[深低温]]保存待用;异种皮多取自小猪。自体皮[[移植]][[成活]]后,其周缘上皮可生长。异体皮和异种皮在创面上移植成活后终将溶解,故适用于自体皮片不足时,用自体、异体皮相间移植法(图1),在异体皮溶解过程中,自体皮生长伸展覆盖创面。历来,自体皮常取自[[大腿]]和[[腹部]];现在治疗大面积烧伤时选用[[头皮]],头皮真皮层较厚且血循环良好,可供重复取薄皮而不致影响本身功能。 大面积烧伤创面植皮所需的皮源常不足。故国内外学者均致力于[[人工皮]]研制。原材料为[[硅胶]]、[[胶原]]等,如我国的人工皮41型、T41型、南京Ⅱ号等,对切痂后创面起保护作用。另一新技术是取自体皮作培养,增容后用以代替先期移植的异体皮。 (六)感染创面的处理 感染不仅侵蚀组织阻碍创面愈合,而且可导致脓毒血症和其他并发症,必须认真处理以消除致病菌、促进组织新生。 创面脓性分泌物,选用湿敷、半暴露法(薄层药液纱布覆盖)或浸浴法等去除,勿使形成脓痂。要使感染创面生长新鲜的肉芽组织(有一定的防卫作用),以利植皮或自行愈合。 创面用药:①一般的化脓菌(金黄色葡萄球菌、白色[[葡萄球菌]]、[[大肠杆菌]]等)感染,可用[[呋喃西林]]、新洁尔灭、洗必泰、优锁儿等,或[[黄连]]、[[虎杖]]、[[四季青]]、大黄等,制成药液纱布湿敷或浸洗。②绿脓杆菌感染时,创面有绿色脓液、肉芽组织和创缘上皮受侵蚀、坏死组织增多等改变,应作细菌学检查。可用[[乙酸]]、[[苯氧乙醇]]、[[磺胺]]灭脓、[[磺胺嘧啶银]]等湿敷或霜剂涂布。③真菌感染([[白色念珠菌]]、状菌、[[毛霉]]菌等)发生于使用广谱抗生素、[[肾上腺皮质激素]]等的重症病人,创面较灰暗、有霉斑或颗粒、肉芽水肿苍白、敷料民也可有霉斑,作[[真菌]]检查可确定。创面选用[[大蒜]]液、[[碘甘油]]、[[制霉菌素]]、[[三苯甲]][[咪唑]](clotrimazol)等;同时须停用广谱抗生素和激素。 较大的创面感染基本控制后,肉芽组织生长良好,应及时植皮促使创面愈合。 四.全身治疗 中度以上烧伤引起明显的全身反应,早期即可发生休克等。因此必须在伤后重视全身治疗,已有休克等危象者更应在处理创面前先着手治疗。 (一)防治低血容量性休克 主要方法是根据Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积,[[补液]]以维持有效血循环量。 1.早期补液的量和种类 国内、外研究者对烧伤[[补液疗法]]设计了各种方案(公式)、表二列出国内常用的方案。按此方案,一体重60kg烧伤Ⅱ°面积30%的病人,每一24小时内补液量应为[60×30×1.5(额外丢失)]+2000(基础需水量)=4700(ml),其中[[晶体]]液1800ml、[[胶体]]液900ml和[[葡萄糖]]液2000ml。第二个小时应补晶体液900ml、胶体液450ml和葡萄糖液2000ml(共3350ml)。晶体液首选平衡盐液,因可避免[[高氯血症]]和纠正部分[[酸中毒]];其次选用等渗盐水等。胶体液首选血浆,以补充渗出丢失的[[血浆蛋白]];但血浆不易得,可用[[右旋糖酐]]、[[羟乙基淀粉]]等暂时代替;全血因含红细胞,在烧伤后血浓缩时不相宜,但浓度烧伤损害多量红细胞时则适用。 表二 Ⅱ°、Ⅲ°烧伤的补液量 第一个小时内 第二个小时内 每1%面积、公斤体重补液量(为额外丢失) 成人 儿童 [[婴儿]] 第一个小时的1/2 1.5ml 1.8ml 2.0ml 晶体液:胶体液 中、重度 2:1 同左 特重 1:1 基础需水量(5%葡萄糖) 2000ml 60~80 100 同左 ml/kg ml/kg 2.补液方法 由于烧伤后8小时内渗出迅速使血容量减少,故第一个小时补液量的1/2应前8小时内补入体内,以后16小时内补入其余1/2量。就扩充血容量而论,静脉补液比较口服补液确实有效。尤其对面积较大或(和)[[血压]]降低者,需快速[[静脉输液]]。要建议有效的周围或中心静[[脉通]]路(穿刺、置管或切开)。对原有心、肺疾病者,又须防避过快输液所引起的[[心力衰竭]]、肺水肿等。输液种类开始选晶体液,利于改善[[微循环]];输入一定量(并非全部估计量)晶体液后,继以一定量的胶体液和5%葡萄糖;然后重复这种顺序。5%葡萄糖不应过多或将估计量全部连续输注,否则会明显加重水肿。Ⅲ°烧伤面积超过10%或休克较深者,应加输[[碳酸氢钠]]以纠正酸中毒、硷化尿液。口服饮料(每dl含[[氯化钠]]0.3g、碳酸氢钠0.15g、或加少量糖、香料等),可以引起补液作用,但要防避引起[[急性胃扩张]]。 以上为伤后48小时的补液方法。第3日起静脉补液可减少或仅用口服补液,以维持体液平衡。 因为烧伤病人的伤情和机体条件有差别,补液的效应也不同,所以必须密切观察具体情况,方能调节好补液方法。反映血容量不足的表现有:①口渴。②每小时[[尿量]]不足30ml(成人),[[比重]]高。③脉搏加快和血压偏低(或脉压减少)。④肢体[[浅静脉]]和甲下毛细血管不易充盈。⑤[[烦躁不安]]。⑥[[中心静脉压]]偏低。较重的、尤其是并发休克的烧伤病人,需留置[[导尿管]]和中[[心静脉]][[导管]]以便监测。此外,还需化验血红蛋白和红细胞比积、血pH和CO2结合力等。存在血容量不足表现时输液应较快,待表现好转时输液应减慢,直至能口服饮料维持。有时快速输液使血容量一时间过大(中心静脉压偏高),宜用[[利尿剂]]以减少[[心脏]]负荷。 (二)[[全身性感染]]的防治 烧伤后的全身性感染,少数在早期可能与休克合并发生(称暴发性脓毒血症),后果极严重;其余是至组织水肿液回收阶段(多在伤后48~72小时)较易发生;发焦痂分离或广泛切痂时,又容易发生。实际是在创面未愈时细菌均有可能侵入血流。特别在机体[[抵抗力]]降低的情况下,如深度烧伤范围大,白细胞和免疫功能降低,脓毒血症容易发生。表现有:①体温超过39℃或低于36.5℃。②创面萎陷,肉芽色暗无光泽,坏死组织增多,创缘[[炎症反应]]突然退缩,新上皮自溶等。③创面或健康皮肤处出现知斑点。④[[白细胞计数]]过高或过低。⑤烦躁不安、反应淡漠等[[嗜睡]]等神志失常。⑥休克征象。⑦[[呼吸窘迫]]急促、[[腹胀]]等。 1.防治感染必须从认真处理创面着手。否则,单纯依赖注射抗生素难以有效。 2.选用抗生素 ①伤后早期宜用大剂量[[青霉素G]]注射,可合用[[棒酸]]或[[青霉烷砜]](β内酰酶抑制剂),对金黄色葡萄球菌和常见的[[混合感染]]有效。②创面明显感染时常有为革兰阳性菌和[[阴性菌]]的混合感染,可选用氮[[苄青霉素]]、[[甲硝唑]]、[[红霉素]]、[[林可霉素]]、头饱[[噻吩]]、[[头孢唑林]]等。③有绿脓杆菌感染时可选用羟苄青霉素、磺苄青霉素、[[头孢磺啶]]、[[多粘菌素B]]等。选择抗生素注射注意病人的肝、肾等功能状态,以防大剂量用药产生更多的[[副作用]]。 [[清热解毒]]中药多有[[抗菌]]效能,此类注射制剂如四季青、[[三棵针]]、“[[热毒清]]”等也可选用。 3.[[免疫]]增强[[疗法]] ①伤后及时注射[[破伤风抗毒血清]]。②对绿脓杆菌感染可用[[免疫球蛋白]]或免疫血浆、联合绿脓相干菌素[[疫苗]]或[[联合疫苗]](含金黄色葡萄球菌)。③新鲜血浆可增强一般的免疫功能。其他经[[生物学]]工程技术制造的免疫剂正在研究试用。 (三)营养治疗 烧伤后机制消耗增加,与受累面积、浓度、感染等的程度相一致。而营养不足可延迟创面愈合、降低免疫力、[[肌无力]]等,所以需要补充,已受到普遍重视。支持营养可经胃肠道和静脉,尽可能用胃肠营养法,因为接近[[生理]]而并发症较少。 因[[静息能量消耗]]明显增加,需要补充的总能量可达10500~1680kJ(2500~4000kcal),应分别以碳水化合物、蛋白质和脂肪提供能量的50%、20%和30%。其中碳水化合物和脂肪应逐渐增量,开始时稍低于需要量,以防形成[[血糖]]过高(导致昏迷)和[[血脂]][[肪酸]]过多。[[氨基酸]]合剂中宜增加[[精氨酸]]、[[谷氨酸]]胺和[[支链氨基酸]]。[[营养支持]]应延续到创面愈合以后一段时间。 五.护理 是烧伤治疗中不可忽视的组成部分,精心护理能促使烧伤较顺利治愈,减少并发症和后遗症,对中度以下烧伤者尤其重要。接治病人起就应重视[[心理治疗]],消除其疑虑和恐惧,树立信心和配合治疗。要保持病床、用具和病室清洁。严格实施[[消毒]]灭菌工作和烧伤病室管理常规。根据具体病情制定护理计划,要有重点。例如:对面部烧伤者,应重视眼的护理、[[上呼吸道]]护理、口腔卫生和饮食等;对四肢关节和手的烧伤,应用[[夹板]]、绷带保持适当的位置角度,以利后期功能恢复。注意病人体重变化,对体重迅速降低者要实施胃肠[[要素营养]]或静脉高(全)营养。密切观察创面和全身变化(如体温、生命[[体征]]、液体出量和入量等),并详细记录作为调整治疗的依据。 六.器官并发症的防治 预防烧伤后器官并发症的基本方法,是及时纠正低血容量、迅速逆转休克、以及预防或减轻感染。同时又要根据具体病情,着重维护某些器官的功能。例如:出现[[尿少]]、血红蛋白或尿管型等,应考虑血容量不足、[[溶血]]或其他[[肾损害]]因子等,采取增加灌注、利尿、使尿硷化、停用损害肾的抗生素(如[[庆大霉素]]、[[多粘菌素]])等措施。出现肺部感染、肺不张等,应积极吸痰和[[祛痰]]、选用[[抗菌药物]]、设法改善换气功能和给氧等。 [[分类:疾病]][[分类:病理学]]
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