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物理诊断学/室内传导阻滞
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{{Hierarchy header}} 发生在[[房室束]]以下的[[传导]]障碍统称为[[室内传导阻滞]]、包含[[右束支传导阻滞]]、[[左束支传导阻滞]]及[[左束支]]分支阻滞。 1.右束支传导阻滞(rightbundle branch block,RBBB):当[[右束支]]阻滞时,激动沿左束支下传,[[心室]]除极的初始向量不受影响,与正常相同,在0.04s以后,左室除极将近结束。而右室除极仍在缓慢进行,因此除极晚期(QRS环后半部)出现了一个向左向前的除极向量,称为附加向量环,其[[心电图]]表现: (1)QRS波群时间超过0.12s。 (2)QRS波群形态改变: ①V<sub>1</sub>、V<sub>2</sub>呈rsR(M形)形,R波一般占时较长且电压较高,或仅出现宽有切迹的R波。 ②V<sub>5</sub>、V<sub>6</sub>呈RS波型或QRS波型,S波宽而深。 Ⅰ、Ⅱ及avL导联有宽而深的S波。Ⅲ、avR多为宽而有切迹的R波。 (3)[[继发性]]ST-T变化:凡有rsR或宽大R波的导联(V<sub>1</sub>、avR等),S-T段压低及T波倒置;具有宽而粗糙的S波的导联(V<sub>5</sub>、Ⅰ、avL等)S-T段升高及T波直立。 (4)图形与上述改变相似,但QRS波群时间短于0.12s者称为不完全性在[[束支传导阻滞]]。 右束支传导阻滞较常见,这是由于右束支细而长易受损之故。右束支传导阻滞多见于[[右心室]]增大的病例,如[[房间隔缺损]]、[[肺心病]]、风心病等。少数可见于正常人。 2.左束支传导阻滞(leftbundle branch block,LBBB):左束支传导阻滞时,激动只能由右束支下传,[[室间隔]]除极方向变为由右前向左后略偏下,因而V<sub>1</sub>导联QRS波群的r波消失,V<sub>5</sub>导联QRS波群q消失。[[左心室]]壁除极不再通过左束支及浦氏[[纤维]],而是由室间隔沿心室[[肌纤维]]向左后方缓慢除极。因此QRS环综合向量的方向始终向左后方,且运行缓慢,使V<sub>5</sub>、V<sub>6</sub>导联出现平顶R波,V<sub>1</sub>导联出现QS图形,QRS时间延长,其心电图特点: (1)QRS波群时间超过0.12s。 (2)QRS波群形态改变: ①V<sub>5</sub>、V<sub>6</sub>呈有宽阔的,平顶的或伴有切迹的R波,无q波。 ②V<sub>1</sub>、V<sub>2</sub>呈宽大而深的QS波或rS波型(其r波极小)。 ③Ⅰ、avl导联常与V<sub>5</sub>、V<sub>6</sub>导联图形相似,Ⅲ、avR、avF导联图形常与V<sub>1</sub>、V<sub>2</sub>导联图形相似。 {{图片|gt86j36n.jpg|右束支传导阻滞的横面QRS向量环示意图}} 图14-8-25右束支传导阻滞的横面QRS向量环示意图及在V<sub>1</sub>;V<sub>5</sub>、V<sub>6</sub>导联轴上的投影。 {{图片|gt86j8dq.jpg|[[完全性右束支传导阻滞]]心电图}} 图14-8-26完全性右束支传导阻滞心电图 (3)QRS波群电轴左偏 (4)ST-T改变:V<sub>1</sub>、V<sub>2</sub>导联的ST段抬高、T波直立;V<sub>5</sub>、V<sub>6</sub>导联的ST段降低、T波倒置。 (5)若心电图图形与上述相同,而QRS波群时间未超过0.12s,称不完全性左束支传导阻滞。 左束支传导阻滞绝大多数发生在心脏有器质性病变者,如[[冠心病]]、[[心肌病]]、[[心肌炎]]等、反映病变较广泛,预后较差。 {{图片|gt86j0m7.jpg|左束支传导阻滞的横面QRS向量环示意图}} 图14-8-27左束支传导阻滞的横面QRS向量环示意图 V<sub>1</sub>、V<sub>5</sub>、V<sub>6</sub>导联轴上的投影 {{图片|gt86iy0f.jpg|完全性左束支传导阻滞}} 图14-8-28完全性左束支传导阻滞 3.左束支分支阻滞: 房室束下行至室间隔顶部,分为左、右两束支,左束支自房室束分出后,接着就分为两股纤维,一股纤维沿左心室内膜下,向前上呈扇形展开,分布在前[[乳头肌]]及前侧壁,称为左前(上)支:另一股纤维沿左室内膜下,向后下呈扇形展开,分布在后乳头肌及[[心肌]]隔面,称为左后(下)支,此两股纤维在其远端互相交组成为purkinje纤维丛的一部分,正常情况下,激动通过这两股纤维向左心室内膜传布,QRS综合向量指向左下(图4-8-29A)。当某种[[病理]]改变损伤此两股纤维之一时,将分别产生左前支或左后支阻滞。 (1)左前支阻滞(leftanterior hemiblock,LAH)当左前支发生[[传导阻滞]]时,激动通过左后支首先使左心室后下壁除极,QRS起始0.02s向量指向右下,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上出现起始r波与Ⅰ、aVL导联的q波,然后激动通过purkinje纤维使左心室前侧壁除极,QRS终末向量指向左上,在l、aVL导联出现终未R波与Ⅱ、Ⅲ,aVF导联的S波(图14-8-29B)。左室除极的综合向量指向左前上,额面QRS环呈逆钟向运进,QRS平均电抽显著左偏。由于激动都是沿[[传导组织]]进行,所以QRS波群一般不增宽或只轻度增宽。心电图表现为: ①QRS电抽偏左,在-30°~-90°之间。 ②Ⅰ、aVL导联QRS波群是qR型,q波不超过0.02s。诊断时还必须排除引起电抽显著左偏的其他原因,如[[预激综合征]]或暂时性血钾过高等。 ③R<sub>avl</sub>&gt;R<sub>1</sub>,avR呈aRs型,Ⅱ、Ⅲ、avF呈rS型。 {{图片|gt86j5rc.jpg|左束支分传导阻滞示意图}} 图14-8-29左束支分传导阻滞示意图 A 正常 B 左前支阻滞 C 左后支阻滞 (2)左后支阻滞(leftposterior hemiblock,LPH),当左后支发生传导阻滞时,激动通过左前支首先使左心室前壁除极,QRS起始部向量指向左上,在Ⅱ、Ⅲ、avF导联出现向量指向右下,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现终末R波与l、aVL导联的S波(图14-8-29C)。左室除极的综合向量指向右前下,额面QRS环呈顺钟向运行,QRS平均电轴显著右偏。由于激动仍是沿传导组织进行,所以QRS波群时间正常或仅有轻度增宽。心电图表现如下: ①QRS电轴偏右,在+110°以上。 ②l、aVL导联QRS波群呈rS型。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型。q&lt;0.02s。 ③QRS波群时间正常,一般不超过0.11s。诊断时还必须排除引起电轴右偏的其他原因,如右室肥大、广泛侧壁[[心肌梗塞]],[[肺气肿]]及个别健康青年人等。 在临床上,左前支阻滞比较常见,这是由于左前分支细长,来自[[前降支]]单支供血,多见于冠心病、[[高血压病]]、心肌病及暂时性血钾增高等情况。单纯左后支阻滞极少见,因为左后支粗而短,来自前降支和后降支双重[[血液]]供应。左后支阻滞见于下壁心肌梗塞,严重冠心病等。 ==参看== *[[室内传导阻滞]] {{Hierarchy footer}} {{物理诊断学图书专题}}
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