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病历书写/神经内科病历
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{{Hierarchy header}} '''1.现病史''' (1)首发[[症状]]出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。 (2)[[头痛]]:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、[[伴发症状]],头痛加剧或减轻的因素等。 (3)疼痛:部位、性质、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。 (4)麻木:性质、分布、传播、发展过程。 (5)[[抽搐]]:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。 (6)[[瘫痪]]:起病缓急、部位、[[功能障碍]]程度、伴发症状。 (7)[[视力]]障碍:有无[[复视]]、[[视力减退]]等。 '''2.过去史''' 有无[[脑炎]]、[[脑膜炎]]、[[慢性支气管炎]]、[[外伤]]、[[中毒]]、[[寄生虫]]病、[[心血管]]病、[[代谢]]及[[内分泌]][[疾病]]、[[恶性肿瘤]]等。 '''3.个人史''' 嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、[[性功能]]及[[月经]]情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。 '''4.家族史''' 要突出遗传史,对各种遗传性疾病均应详细记录。 '''5.[[体格检查]]''' 应注意有无[[动脉]]异常搏动(颞动脉、颈动脉、[[桡动脉]]、[[足背动脉]])及[[血管]](如[[颈部]]血管)杂音。 '''6.[[神经系统]]专科检查''' (1)一般情况:意识、[[定向力]]、记忆力、[[失语]]、构音、智力。 (2)[[颅神经]]检查。 (3)运动:[[步态]]、肌力(0~5级)、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、[[跟膝胫试验]]、罗姆伯格(Romberg)征]、不自主运动。 (4)感觉:浅(痛、触、温)、深(震动觉、位置觉)、复合感觉([[皮层]]感觉)(定位、辨质、体形觉)。 (5) [[反射]]:深反射([[肱二头肌]]反射、[[肱三头肌]]反射、[[桡骨]][[骨膜]]反射、膝[[腱反射]]、[[跟腱]]反射、髌阵挛、踝阵挛),浅反射([[角膜反射]]、[[腹壁反射]]、提睾反射、足蹠反射、肛 门反射),[[病理反射]][霍夫曼(Hoffmann)征、奥本汉姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡达 克(Chaddock)征]。 (6)[[括约肌]]功能。 (7)[[植物神经]]检查:[[皮肤色泽]]、温度、营养状态、汗液分泌、[[皮肤划痕]]反应等。 (8)[[脑膜刺激征]]:颈项[[强直]]、克尼格(Kernig)征、布鲁辛斯基(Brudzinski)征。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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