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缺血缺氧性脑病
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H/I:Hypoxic ischemia [[缺氧]] [[缺血]] ==概述== H/E是[[围产期]][[新生儿]]因缺氧引起的脑部病变,{{百科小图片|bkm2k.jpg|[[缺血缺氧性脑病]]}}主要由宫内窘迫、[[新生儿窒息]]缺氧引起,少数可发生在其他原因引起的脑损害。多发生在[[窒息]]人足月儿,但也可发生在[[早产儿]]。 ==诊断== 1.[[影像学]]诊断 提高了诊断的准确率。 (1)头颅B型[[超声]](B超)检查:以[[婴儿]]前囱为窗,作[[冠状面]]和[[矢状面]]扇形超声检查。可在床旁操作,无[[射线]]影响,还可多次追踪检查,优点较多。对[[脑水肿]]、脑实质病变和[[脑室]]增大显示清楚。 (2)[[头颅计算机扫描]]摄影(CT)检查:作头颅水平位横断面多层次摄片。对硬膜下少量[[出血]]和[[蛛网膜下出血]]的显示较B超检查清楚,因此CT和B超互补检查可更提高诊断率。 2.[[脑电图]]和脑电功率谱检查 脑电图可出现异常棘波,脑电功率图可发现功率降低或错位。 3.[[脑脊液]]检查 为减少对患儿的扰动,应避免作脑脊液检查,只有在需要排除[[化脓性脑膜炎]]时才作这项检查。值得注意的是正常新生儿脑脊液可能有极少量[[红细胞]]进入脑脊液,或因[[黄疸]]使脑脊液呈淡黄色。并不表示有颅出血。 ==治疗措施== 预防重于治疗,一旦发现[[胎儿宫内窘迫]],立即给产妇供氧,并准备新生儿的[[复苏]]和供氧,出生后让患儿平卧,头稍抬高,少扰动。{{百科小图片|bkm2l.jpg|缺血缺氧性脑病}}1.供氧 根据病情选用各种供氧方法,保持血氧PaO2在6.6~5.9.31kPa(50~70mmHg)以上,PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下,但敢防止PaCO2过低,以免脑血流过少。 2.维持正常[[血压]],避免血压过大波动,以保持脑血流灌注的稳定。血压低时可用[[多巴胺]](3~μg/kg/min连续静滴)和[[多巴酚丁胺]](3~10μg/kg/min连续静滴),并监测血压。 3.纠正[[代谢]]紊乱 轻型[[酸中毒]]和[[呼吸性酸中毒]]在改善[[通气]]后可得到纠正,只有在中、重度[[代谢性酸中毒]]时才用[[碳酸氢钠]],剂量不宜过大,维持血pH在7.3~7.4。[[低血压]]糖时静点滴10%[[葡萄糖]],首剂2ml/kg,以后5ml/kg.h,维持[[血糖]]在2.80~5.04mmol/L(50~90ml/dl)。由于窒息后脑啡呔增加,有人试用[[纳洛酮]](naloxone)[[静脉点滴]]5~10μg/kg.h,至总量0.1mg/kg.d,以[[拮抗]]脑啡呔。 4.控制[[惊厥]] 可用[[苯巴比妥]]负荷量15~20mg/kg静滴,12小时后用维持量3~5mg/kg.d。 5.控制脑水肿 控制液体进入量在60~80ml/kg/d。[[脱水]]剂可用[[甘露醇]],每次~0.75/kg,每4~6小时一次,但脱水剂不可过量。脱水剂虽可减轻脑水肿,但不能减轻脑损伤。 缺氧缺血性[[颅内出血]] 缺氧缺血性颅内出血以早产儿多见,胎龄愈小发生率愈高。出血部位以[[室管膜]]下的[[尾状核]]最多见,易破入临近的[[侧脑室]]而成为室管膜下-[[脑室内出血]](SEH-IVH)。 ==发病机理== 尚未完全明了,有待深入研究。 1.脑血流量调节功能降低 正常新生儿[[脑血管]]以[[舒张]]和收缩来调节进入脑组织的[[血流量]],当血流量减少时脑血管舒张,而当血流量增加时脑血管则收缩,{{百科小图片|bkm2m.jpg|缺血缺氧性脑病}}以这种功能保持进入脑组织的流量相对稳定、缺氧缺血时血压波动大,血流量的变化多,但此时脑血管的调节功能却已降低,当血压降低,血流量减少时,脑血管未能及时舒张,形成脑的低灌注,待[[血压升高]],血流量增加时,脑血管又未能及时收缩,转变成高灌注,在这转变过程中最易发生脑水肿和颅内出血。而且低灌注本身也可引缺氧血性[[脑病]]。 2.脑组织代谢的异常 人体各脏器组织的代谢以脑需要的氧和葡萄糖量最高。缺氧缺血时能量供应不足,影响脑组织的代谢也最大,表现在①氧自身虚夸(O2-)使[[细胞膜]]发生过氧化反应而受到损害,当[[毛细血管]][[壁细胞]]受损后渗透性增加,造成脑水肿。②细胞膜上[[钙离子通道]]开放,[[细胞]]外Ca++流向细胞内,破坏细胞的生存。③脑组织[[中脑]]啡吠增加,直接[[抑制呼吸]],增加缺氧程度。④缺氧缺血时发生代谢性和呼吸性酸中毒。以上脑组织代谢的异常导致脑组织软化、[[坏死]]、出血和形成空洞。 3.脑部对缺氧缺血的易感区 ①不同胎龄[[胎儿]]和新生儿脑的成熟部位不同,对缺氧缺血的易感程度也不同。细胞丰富、[[血管]]多、代谢率高的区域需氧量高,对缺氧缺血最敏感。早产儿的易感区在脑室管膜下的[[生发层]],因该区在胎儿28±周时细胞代谢最活跃,而且该区毛细血管缺乏[[结缔组织]]的支持,容易出血。至胎龄32-34周后生发层的活跃细胞渐移至大脑皮层,留下的生发层由白质替代,但因属于[[动脉]]末梢区,供[[血量]]不足,仍可受缺氧缺血的影响。足月儿大脑皮层因活跃细胞的移入,成为易感区。②动脉末梢边缘区由于供血少,血压低,成为缺氧缺血的好发部位,足月儿的顶颞部是[[大脑]]前、中、后动脉末梢的交界区,最易发生病变、早产儿的脑室周围的白质区也属动脉末梢区,易发生组织软化。 ==[[病理]]改变== 缺氧缺血后脑部先出现[[水肿]]、软化、出血和坏死,以后形成空洞、脑室内、珠网膜下、硬膜下都可能出血、病程长者脑部可能[[萎缩]]。 1.大脑病变 足月儿的病变多{{百科小图片|bkm2n.jpg|缺血缺氧性脑病}}在脑[[皮质]],除水肿外尚有出血和坏死。形成小囊空腔后称多囊脑(spelencephaly),如形成大空洞称为空洞脑(porencephalen)。 2.颅内出血 早产儿出血部位多在室管膜下和脑室内,足月儿多在大脑实质内(IPH)。其他如硬膜下出血(SDH)和[[蛛网膜下腔出血]](SAH)在足月儿和早产儿都可发生。 3.[[脑干病变]] 病变在[[脑干]][[神经核]]或白质部痊。脑干也可因脑[[皮层]]的病变而出现继发必萎缩。 缺氧缺血性脑病多因是足月儿窒息引起,窒息愈严重,时间愈长,脑病愈严重,[[后遗症]]发生率也愈高。本病也可发生在早产儿,表现为脑室周围白质的软化(Periventricular Leukomalacia,PVLM) ==[[临床表现]]== 出生前可能有提示宫内窘迫的病史,[[分娩]]时胎心可能增快或减慢,或[[第二产程延长]],[[羊水]]被胎粪污染,出生时有窒息史,复苏后仍有意识、肌张力、[[呼吸]]节律、反向等方面改变,甚至出现惊厥。根据病情可分为三度: 轻度 表现为过度[[兴奋]],易[[激惹]],肢体可出现颤动,肌张力正常或增高,拥抱反应和[[吸吮反射]]稍活跃,一般无惊厥,呼吸规则,[[瞳孔]]无改变。一天内[[症状]]好转,预后佳。 中度 患儿[[嗜睡]],反应迟钝,肌张力降低,拥抱[[反射]]和吸吮反射减弱,常有惊厥,呼吸可能不规则,瞳孔可能缩小,症状在三天内已很明显,约一周内消失,存活者可能留有后遗症。 重症 患儿[[神志不清]],肌张力松软,拥抱反射和吸吮反射消失,反复发生惊厥,呼吸不规则,瞳孔不对称,对光反应消失,[[病死率]]高,多在一击内死亡,存活者症状可持续数周,留有后遗症。 常见的后遗症有[[脑性瘫痪]]、[[脑积水]]、智能低下、[[癫痫]]等,如脑室周围白质软化可能遗有[[运动障碍]]。 ==预后== 尤其是重症窒息60%~80%发生HIE,虽然轻度者预后良好,严重者则在新生儿早期死亡或造成不可逆的脑损害,包括智能低下、脑性瘫痪、癫痫及[[共济失调]]等。 ==[[新生儿缺氧缺血性脑病]]== 概述 新生儿缺氧缺血性脑病是指围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害,患者常在生后1周尤其头3天内出现一系列脑功能障碍表现。如[[烦躁不安]]或嗜睡、吐奶、尖叫、[[抽搐]]等症状。轻症患者预后良好,病情危重者,病死率高,幸存者可遗留后遗症,如[[智力低下]],癫痫和脑性瘫痪。 围产期缺氧主要发生在宫内,约80 ̄90%发生在产前或产时,10%发生在产后。缺氧缺血性脑病多见于[[胎儿宫内缺氧]]、[[胎盘]]功能异常、[[脐带脱垂]]、受压及绕颈;异常分娩如[[急产]]、[[滞产]]、胎位异常;胎儿发育异常如[[早产]]、过期产及宫内[[发育迟缓]],新生儿有严重[[肺部感染]]也可致此病。因此,预防本症首先应在[[怀孕]]后定期到医院进行[[产前检查]]并在医院分娩{{百科小图片|bkm2o.jpg|缺血缺氧性脑病}}临床表现 1.[[意识障碍]]:表现为[[中枢神经系统]]兴奋或抑制状态,或两者交替出现。前者表现为烦躁不安,易激惹、吐奶、尖叫;后者表现为嗜睡、反应迟钝、[[昏迷]]。 2.肌张力改变:增高、降低甚至松软,轻症病人肌张力正常。 3.原始[[反射异常]]:拥抱反射、握持反射过分活跃、减弱或消失,吸吮反射减弱或消失。 4.病情较重时可有惊厥,[[新生儿惊厥]]多表现在面部、肢体不规则、不固定的节律性抽动,如反复眨眼、[[眼球]]偏斜、震颤、凝视;口舌做吸吮、[[咀嚼]]、咂嘴等阵发性活动,[[上肢]]或[[下肢]]做类似划船或踩自行车样[[周期性]]活动以及阵发性呼吸暂停等。 5.重症病例出现[[中枢性呼吸衰竭]]、瞳孔改变、间隙性肌张力增高等脑损伤表现。 6.部分病人出现[[前囟]]饱满、紧张。 7.[[并发症]]中以[[吸入性肺炎]]最多见。 诊断依据 1.有明确围产期缺氧史,特别是围产期重度窒息史患儿。 2.生后1周尤其头3天内出现异常[[神经症]]状,病情较重时前囟饱满、惊厥、中枢性呼吸衰竭等。 3.常合并吸入性肺炎,严重时可同时存在颅内出血。 4.颅脑CT及颅脑B超检查对诊断、分度、估计预后及鉴别诊断有一定意义。 治疗原则 1.加强围产期监护,防治窒息,及时复苏。 2.消除低氧[[血症]],鼻[[导管]]或头罩给氧,[[鼻塞]]CPAP或人工通气。 3.减轻组织缺氧缺血引起的多脏器损伤。尤其注意脑、心、肺、[[肾功能]]的维持。 4.预防治疗[[感染]]。 用药原则 1.轻症病例用药以用药框限“A”为主。 2.对脑部症状明显的重症病例用药可包括用药框限“A”、“B”、“C”。
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