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老年人心脏传导阻滞
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[[心脏]]传导系统是由[[窦房结]]、[[房室结]]、房室速(His束)、左右束支及其分支组成。它担负着心脏起搏和[[传导冲动]]的功能,保证[[心房]][[心室]]协同收缩。冲动在心脏[[传导]]系统的任何部位传导均可发生阻滞。如发生在窦房结与心房之间,称窦房阻滞;在心房与心室之间,称[[房室传导阻滞]];位于心房内称房内阻滞;位于心室内,称[[室内传导阻滞]]。 ==老年人心脏传导阻滞的病因== (一)发病原因 年龄是影响[[心脏传导阻滞]]发生率的重要因素,特别是合并有器质性[[心脏病]]的老年人发生率更高。性别本身对[[传导阻滞]]影响不大,少部分先天性[[房室传导阻滞]]有家族[[遗传]]倾向。[[窦房传导阻滞]]绝大多数见于器质性心脏病,老年人[[常见病]]窦和冠心病,房室传导阻滞主要见于各种原因引起的左房肥大或扩大,如[[风湿性心脏病]]、[[二尖瓣狭窄]]及[[原发性]][[心肌病]]。还常见于心房肌的急慢性[[缺血]]、[[心房]][[梗死]]及[[高血钾]]症或[[奎尼丁]]等[[药物作用]]。此外,心房肌由于[[纤维化]],[[脂肪浸润]]或[[淀粉]]样变等退行性病变,[[心室内传导阻滞]],尤以[[冠心病]]多见。 (二)发病机制 1.[[病态窦房结综合征]] 有关[[病窦综合征]]见老年人[[心律失常]]。 2.房内阻滞 是指[[窦房结]]发出的冲动在心房内传导时间延长或中断,分为不完全性和完全性传导阻滞2种。 (1)不完全性房内传导阻滞:主要见于各种原因引起的左房肥大或扩大,如风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及原发性心肌病。还常见于心房肌的急慢性缺血、心房梗死及高血钾症或奎尼丁等药物作用。此外,心房肌由于纤维化,脂肪浸润或淀粉样变等退行性病变,也可以造成房内传导时间延长。 (2)完全性[[房内传导阻滞]](即心房分离):指左、[[右心房]]间[[传导]]完全阻滞,或心房的一部分与其他部分之间的传导完全阻滞,此时心房的两侧或一侧心房的两部分,分别受一个[[起搏点]]控制。 在心脏传导阻滞中,房室传导阻滞(AVB)是一种最常见的传导阻滞,它是指由于房室传导系统中,某个或多个部位存在[[病理]]性传导障碍,致使心房激动下传[[心室]]时,出现传导延缓,或部分甚至全部不能下传的现象。也有某些功能性房室传导阻滞,呈一过性改变,不属于病理传导障碍的范畴。 3.房室传导阻滞的[[病理学]]基础 房室传导阻滞大多数都有器质性[[心脏]]的病理学基础,一般分为2类: (1)先天性房室传导阻滞:此类型多见于小儿,是指出生时或出生后不久发现的传导阻滞,轻者可到老年期发病,因伴有[[传导组织]]老化而[[症状]]加重。阻滞部位多在房室交界区,QRS波群正常,室率45~80次/min,多见于[[先天性心脏病]],或由于传导[[系统发育]]不良所致。 (2)后天性房室传导阻滞:分急、慢性2种房室传导阻滞。 ①急性房室传导阻滞:常见病因为[[急性心肌梗死]]和[[心肌炎]]。由于[[解剖学]]原因,下壁[[心肌梗死]]易合并房室传导阻滞,呈一过性,可自行恢复;前壁心肌梗死引起的房室传导阻滞,大多为低[[位阻]]滞,永久性,不易恢复。下壁心肌梗死发生房室传导阻滞的机制,可能与下列综合因素有关: A.[[房室结]]暂时缺血与[[缺氧]]。 B.局部钾离子[[积聚]]。 C.[[迷走神经张力增高]]。 D.梗死后房室结的[[水肿]]及炎性[[浸润]]导致传导阻滞的发生。 E.缺血性[[代谢]]产物的负性传导作用导致心脏阻滞。[[病毒性心肌炎]]造成的房室传导阻滞不易消失。 ②慢性房室传导阻滞:最常见的原因为特发性束支纤维化,另外尚有[[慢性心肌缺血]],心肌病,传导系统[[钙化]]等。特发性束支纤维化的本质是传导系统的逐渐纤维化,不少患者尽管有[[左心室肥厚]]或局灶性[[瘢痕]],但[[心肌]]基本未受累。因此,本病是以房室传导障碍而不是以[[心力衰竭]]为主要特征。 ==老年人心脏传导阻滞的症状== 1.[[症状]] [[房室传导阻滞]]病人症状除受原有[[心脏病]]及[[心脏功能]]状态的影响外,取决于阻滞的程度及部位。 (1)无症状:见于[[一度房室传导阻滞]],此型预后良好。二度Ⅰ型房室传导阻滞,或某些慢性间歇性房室传导阻滞者。 (2)有症状:二度Ⅱ型房室传导阻滞时,如被阻滞的[[心房]]波所占比例较大时(如房室3∶2[[传导]]),特别是[[高度房室传导阻滞]]时,因[[心室]]率下降出现[[心动过缓]]、[[头晕]]、[[乏力]]、[[胸闷]]、[[气短]]及[[心功能]]下降等症状。三度房室传导阻滞的症状较明显,其造成血流动力学的影响取决于心室逸搏频率的快慢。在希氏束分叉以上部位的Ⅲ度房室传导阻滞,对血流动力学的影响较小,病人虽有乏力,活动时头晕,但不至发生[[晕厥]];发生于希氏束分叉以下的低位的三度房室传导阻滞,对血流动力学影响显著,病人可出现晕厥,心源性[[缺氧]][[综合征]],甚至[[猝死]]。 (3)不典型症状。某些病人出现一些不典型症状,如[[全身乏力]],[[疲劳]]或[[低血压]]状态等。需要进一步检查方可确诊。 2.[[体征]] (1)一些一度房室传导阻滞的病人可以无体征。 (2)一度房室传导阻滞:[[体格检查]]可发现[[心尖]]部第一心音减弱。这是由于[[心室收缩]]的延迟,使[[心脏]]内[[血液]]充盈相对较满,房室瓣在关闭前已飘浮在一个距闭合点较近的位置上。因此关闭时瓣叶张力较低,关闭所产生的振动较小所致。 (3)[[二度房室传导阻滞]]:文氏型二度房室传导阻滞,[[心脏听诊]]有间歇,但间歇前并无[[过早搏动]]。第一心音可随PR变化发生强弱改变。二度Ⅱ型房室传导阻滞可有间歇性漏搏,但第一心音强度恒定,房室呈3∶2传导时,[[听诊]]可酷似成对[[期前收缩]]形成的二联律。 (4)三度房室传导阻滞:其特异性体征是心室率缓慢且规则,并伴有第一心音强弱不等,特别是可出现突然增强的第一心音,即“大炮音”。第二[[心音]]可呈正常或反常分裂,如心房与心室收缩同时发生,[[颈静脉]]出现巨大“A”波。 3.[[心电图]]与临床意义 (1)[[窦房传导阻滞]]: 由于[[窦房结]]周围组织不能如常地使窦房结的激动传出,使激动到达心房的时间延长或不能到达,造成心房、心室停搏,称为窦房传导阻滞。有一、二、三度之分。 ①一度房室传导阻滞:由于体表心电图不能显示窦房结[[电位]],因而无法确立第一度窦房阻滞的诊断。 ②二度房室传导阻滞: A.Ⅰ型即文氏阻滞表现为P-P进行性缩短,直至出现一次长P-P间期。该长P-P间期短于基本P-P间期的2倍。 B.Ⅱ型阻滞:此型特点是窦房结传导时间无逐渐延长的情况,心电图表现为漏搏前的P-P间距恒定,含有心房漏搏的长P-P间距恰好是短P-P间距的倍数。 ③三度窦房阻滞:全部窦房结的激动不能传入心房,心电图上无窦性P波。 [[临床表现]]:窦房传导阻滞绝大多数见于器质性心脏病。在老年人中最常见的病因有病窦和冠心病。一度窦房传导阻滞无临床症状。二度以上者,视对血流动力学的影响,而决定其临床症状的轻重。Ⅲ度窦房传导阻滞若不出现逸搏心律,可出现[[心跳骤停]]。 (2)[[房内传导阻滞]]:窦房结的激动传导到心房时,产生传导延缓使P波出现增宽和增高。 ①[[不完全性房内阻滞]]: A.P波增宽时限≥0.12s,切迹明显,常表现为P波挫折而高耸。 B.规律的P-P间期出现间歇性的高尖P波,与[[呼吸]]无关,无肺部疾患的病因,多为[[右房]]阻滞所致。 ②完全性房内阻滞: A.P波消失,QRS波群宽大[[畸形]],T波对称而高耸。 B.室率缓慢,在60次/min左右。 C.见于[[高钾血症]]。 (3)房室传导阻滞:房室性阻滞是指在房室传导系统之间的传导障碍,是一种[[病理]]现象。 ①一度房室传导阻滞(房室传导延迟):A.P-R间期≥0.21s(成人)。B.同一患者P-R间期动态变化≥0.04s(心率无明显改变的情况下)。C.交界性心率的P'-R间期&gt;0.16s。D.P-R间期超过相应心率的正常最高值。 电生理检查特征: ②一度房室传导阻滞患者QRS波不增宽者,传导延迟多发生在[[房室结]],电生理检查时只有A-H时间延长,甚至H-V延长,也可以表现为一度房室传导阻滞。如患者有一度房室传导阻滞,同时有[[束支传导阻滞]],[[传导阻滞]]则发生于传导系统的任何部位,然而H-V延长多数见于[[左束支传导阻滞]]。 ③二度房室传导滞分为二度Ⅰ型和二度Ⅱ型房室传导阻滞: A.二度Ⅰ型房室传导阻滞(文氏现象): 心电图表现:a.P-R间期逐渐延长,直至出现心室漏搏;b.P-R间期的递增量逐次递减,导致P-R间期逐渐缩短;c.心室漏搏后的第一个P-R间期多正常,第二个P-R间期的递增量最大;d.含心室漏搏的长P-R间期小于短P-R间期的2倍。 B.二度Ⅱ型传导阻滞(又称莫氏Ⅱ型):较文氏现象少见,心电图表现为:P波[[周期性]]的突然不能下传而出现心室漏搏,而脱落前后所有P-R间期是恒定不变的,可正常或延长,含心室漏搏的长P-R间期恰是短P-R间期的倍数。 电生理检查:二度Ⅰ型房室传导阻滞患者,如QRS波不增宽,阻滞通常发生于房室结,AH时间逐渐延长,直到出现长间隙,偶尔也出现希氏束的阻滞,可见H波分裂,逐渐延长并出现脱落,此时A波的第一部分,而不出现H波的第二部分,体表心电图也能鉴别传导阻滞是发生于房室结或希氏束。给予[[阿托品]]后,希氏束内阻滞会更加重。而[[按摩]][[颈动脉窦]]后,希氏束内阻滞减轻,若发生于房室结的阻滞以上,刺激的结果正好相反。若房室传导阻滞合并束支传导阻滞,则阻滞可能发生于房室结内,75%的病例阻滞发生于房室结,25%发生于房室结下。 ④三度房室传导阻滞(即[[完全性房室传导阻滞]]) 心电图表现:①房率匀齐,室率匀齐,房率(P波)&gt;室率(QRS波),室率通常在60次/min以下。P波与QRS波完全无关。②QRS波群形态与阻滞部位高低有关,心室节奏点般不增宽,频率40~60次/min,性能稳定。节奏点在心室内,QRS波群宽大畸形,频率低,30~40次/min。性能不稳定。 根据典型心电图改变并结合临床表现,不难作出诊断。为估计预后并确定治疗,尚需区分[[生理]]性与病理性房室传导阻滞、[[房室束]]分支以上阻滞和三分支阻滞,以及阻滞的程度。 ==老年人心脏传导阻滞的诊断== ===老年人心脏传导阻滞的检查化验=== 完全性房内阻滞见于[[高钾血症]]。 三支阻滞时希氏束电图出现H-V延长。 ===老年人心脏传导阻滞的鉴别诊断=== 个别或少数心搏的PR间期延长或[[心室]]脱漏,多由[[生理]]性[[传导阻滞]]引起,如过早发生的房性、交界处性逸搏、双向阻滞的交界处[[期前收缩]]、心室夺获、反复心搏等。[[室性期前收缩]]隐匿[[传导]]引起的PR延长(冲动[[逆传]]至[[房室结]]内中断,未传到[[心房]],因而不见逆传P波);但房室结组织则因[[传导冲动]]而处于不应期,以致下一次[[冲动传导]]迟缓也属生理性传导阻滞。此外[[室上性心动过速]]的心房率超过180次/min时伴有[[房室传导阻滞]],以及[[心房颤动]]由于隐匿传导引起的心室律不规则。均为生理性传导阻滞表现。生理性传导阻滞的另一种表现,[[干扰性房室分离]],应与[[完全性房室传导阻滞]]引起的[[房室分离]]仔细鉴别。前者心房率与心室率接近而心室率大多略高于心房率;后者心室率慢于心房率。 ==老年人心脏传导阻滞的并发症== [[老年人心脏传导阻滞]]严重时均可出现[[晕厥]]、心源性[[综合征]],甚至[[猝死]]。 ==老年人心脏传导阻滞的预防和治疗方法== 老年人发生[[心脏传导阻滞]]应明确病因,积极治疗。对临床出现[[晕厥]],[[心动过缓]]或[[心脏停搏]]相关的严重[[症状]],必须立即安置[[心脏起搏器]]。 ===老年人心脏传导阻滞的西医治疗=== (一)治疗 1.[[病态窦房结综合征]]的治疗 见老年人[[心律失常]]中的有关内容。 2.[[房室传导阻滞]]的治疗 房室传导阻滞的治疗方法,原则上取决于房室阻滞发生的原因(病因是否能消除),病程(急性还是慢性),阻滞的程度(完全性还是不完全性)及伴随[[症状]]。 (1)病因治疗:若有明确的病因,应积极治疗原因。如[[洋地黄]]过量,[[急性心肌梗死]],[[病毒性心肌炎]],[[感染]]及[[中毒]]者。急性房室阻滞的病因常为[[急性下壁心肌梗死]]、[[急性心肌炎]]或其他[[心脏]][[外因]]素,如药物影响,[[电解质紊乱]]等。多数情况下[[传导]]系统的损伤是可恢复的。因此对无明显[[血流动力学障碍]]的一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞,可不必处理,仅处理原发病即可。二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞,应根据阻滞的部位及[[心室]]率多少而采取不同的措施。 (2)对症治疗: ①[[异丙肾上腺素]]:房室传导阻滞,心室率低于40次/min,应给予异丙肾上腺素静滴。0.5~2mg加入10%[[葡萄糖]]500ml中,持续静点,使心室率维持在40~60次/min。 ②[[激素]]:急性心肌梗死、[[风湿]]性或其他原因的[[心肌炎]],心脏直视手术后的高度或[[完全性房室传导阻滞]],应用[[肾上腺皮质激素]],效果良好。一般用[[泼尼松]]([[强的松]])或[[地塞米松]]。[[皮质]]激素有助于消除[[传导组织]]的[[炎症]]或应用和[[缺血]]或损伤引起的炎性反应外,对传导功能有直接促进作用。 ③[[阿托品]]:口服0.3mg,3次/d,或0.5~2.0mg加入500ml溶液中静点,可提高房室传导阻滞的心率,适用于阻滞位于[[房室结]]的病人。或应用[[山莨菪碱]](654-2)。 ④[[氨茶碱]]:能提高高位[[起搏点]]心率及改善心脏传导,剂量100mg,口服,3~4次/d。 ⑤碱性药物:([[碳酸氢钠]]或[[乳酸钠]]),有改善心[[肌细胞]]应激性,促进传导系统[[心肌细胞]]对[[拟交感神经]]药物反应的作用,尤其适用于[[高血钾]]或[[酸中毒]]。 ⑥促进心肌细胞[[代谢]]的药物,如强[[极化]]液,[[二磷酸果糖]](1,6-二磷酸果糖)。 (3)[[人工心脏起搏器]]: ①临时起搏: A.心室率慢,有血流动力学变化的二、三度房室传导阻滞,尤其是[[房室束]]分支以下阻滞。 B.急性心肌梗死,急性心肌炎。 C.心脏手术或施行[[麻醉]],冠脉造影等。 ②慢性二度Ⅱ型房室传导阻滞、持续高度或三度房室传导阻滞、伴有[[头晕]]、[[乏力]]等心[[脑供血不足]]症状,活动量受限或有[[阿-斯综合征]]发作者,均可安装永久性起搏器。 3.选优方案 二磷酸果糖(1,6-二磷酸果糖)(5~10g 2次/d静滴)+山莨菪碱(654-2)(10~30mg)+强极化液+起搏器(必要时)。 (二)预后 一度、二度Ⅰ型房室传导阻滞,临床无症状,一般预后良好。三度房室传导阻滞心率缓慢,且不稳定,容易发生心室停顿。因而症状轻重,[[病死率]]高,预后差。 ==参看== *[[心血管内科疾病]] <seo title="老年人心脏传导阻滞,老年人心脏传导阻滞症状_什么是老年人心脏传导阻滞_老年人心脏传导阻滞的治疗方法_老年人心脏传导阻滞怎么办_医学百科" metak="老年人心脏传导阻滞,老年人心脏传导阻滞治疗方法,老年人心脏传导阻滞的原因,老年人心脏传导阻滞吃什么好,老年人心脏传导阻滞症状,老年人心脏传导阻滞诊断" metad="医学百科老年人心脏传导阻滞条目介绍什么是老年人心脏传导阻滞,老年人心脏传导阻滞有什么症状,老年人心脏传导阻滞吃什么好,如何治疗老年人心脏传导阻滞等。心脏传导系统是由窦房结、房室结、房室速(H..." /> [[分类:心血管内科疾病]]
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