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老年人甲减性心脏病
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[[甲状腺功能减退]]性[[心脏病]](甲减心)是由于[[甲状腺素]]合成、分泌不足或[[生物]]效应不足而引起[[心肌]]收缩力减弱,心排血量和外周[[血流量]]减少等一系列[[症状]]和[[体征]]的一种[[内分泌]]紊乱性心脏病。 ==老年人甲减性心脏病的病因== (一)发病原因 导致甲减的原因十分复杂,临床上根据其起源,将甲减分为3类:因[[甲状腺]]本身[[疾病]]引起的功能减退称[[原发性]]甲减或甲状腺性甲减,占甲减的90%~95%。缘于[[垂体]]及[[下丘脑]]病变的甲减系中枢性甲减或[[继发性]]与三发性甲减。由[[TSH]]或[[甲状腺激素]]抵抗所致者称为[[受体]]性或周围性甲减。在各型甲减中,成年型和幼年型甲减既可原发于甲状腺本身病变,也可继发于垂体或下丘脑病变。[[呆小病]]则主要属于原发性甲减。 (二)发病机制 1.[[基础代谢]]低下 患者[[甲状腺素]]合成或分泌不足,使机体各器官和组织[[代谢]]率降低,导致水钠[[潴留]],组织[[毛细血管]]通透性增加及局部淋巴回流减慢,以及因局部[[黏液性水肿]]而有嗜水性黏多糖和黏[[蛋白]]堆积,造成[[心肌]][[水肿]]和[[浆膜]]腔[[积液]],其中以[[心包积液]]最为重要,早年报道甲减心包积液发生率达30%~80%。近年来,随着分析技术的提高可早期发现轻型甚至无症状的甲减患者,因此心包积液发生率下降,但仍有不少甲减患者以心包积液为首[[发症]]状,甲减性心包积液多为小量,亦可中至大量,生长缓慢,即使大量心包积液,也较少发生[[心包填塞]]。病人心率减慢和[[每搏输出量]]减少,心排量降低,周围[[血液]]量减少,[[血流速度]]减慢,循环时间延长。为了保持热量,[[皮肤]]血管呈收缩状态,[[外周阻力]]增高。 2.[[高脂血症]]和[[动脉硬化]] 甲减时[[脂肪代谢]]发生变化,正常[[胆固醇]]半寿期约为75天,甲减时延长至150天,此可能是本症中血胆固醇增高的原因,也是促使患者发生[[冠心病]]的危险因素。 3.[[高血压]] 甲减患者中有7.8%~25%的人血压升高,而且用甲状腺素替代治疗后,[[血压]]明显下降,高血压的原因推测与下列因素有关: (1)高脂血症促进动脉硬化导致高血压形成。 (2)[[基础代谢率]]降低,有效循环[[血量]]不足,外周血管[[代偿]]性收缩。 4.[[心肌病]]变及[[心力衰竭]] 甲减时,甲状腺激素不足,心肌许多[[酶活性]]受抑制,另有人发现,甲减时心肌[[肌浆网]]功能和[[肌浆球蛋白]]三磷[[腺苷]]活性降低,导致心肌变力,变速作用减弱,心肌对儿茶酚胺敏感性降低或心肌[[儿茶酚胺]]受体减少,致使心肌发生非特异性心肌病变,[[心脏扩大]]呈球状,促使甲减性[[心脏病]]的发生。 5.[[心律失常]] 甲减时心肌对[[肾上腺素]]和[[去甲肾上腺素]]的敏感性下降,加之组织耗氧量减少及代谢率降低,[[心动过缓]]多见,其次为[[房室传导阻滞]],另外,甲减可引起[[Q-T间期延长]],严重者出现[[室性心律失常]],如扭转型室速,反复发作的[[心房颤动]],甲减纠正后,Q-T间期可恢复正常。 ==老年人甲减性心脏病的症状== 老年甲减起病隐匿,进展缓慢,有时发展到晚期,[[临床表现]]也不明显,仅少部分病人有特征的临床表现和[[体征]],如[[疲劳]]、迟钝、[[抑郁]]、[[肌痛]],[[便秘]]和[[皮肤干燥]]等,但有时即使有上述表现,常被认为由于[[衰老]]所引起,易漏诊和误诊。 1.一般[[症状]] 活动能力下降,迟钝、抑郁、少言懒语、[[胃寒]]少汗,[[体温]]低于正常,[[声音嘶哑]]、[[耳聋]]和[[味觉减退]],[[食欲减退]]而体重不减或增加。 2.面容和[[皮肤]] 典型[[黏液性水肿]]往往呈现[[表情淡漠]],[[面色苍白]],[[眼睑水肿]],[[唇厚舌大]],皮肤干燥增厚发凉,粗糙[[脱屑]]呈非压陷性[[水肿]],由于[[贫血]]和[[胡萝卜素血症]],皮肤可呈淡黄色,因血中[[胆固醇]]增高,偶可出现[[黄色瘤]],[[毛发稀少]]干枯,脆而无光泽,生长缓慢,甚至停止生长,[[眉毛]]稀疏,外1/3脱落,少数患者[[指甲]]厚而脆,多[[裂纹]]。 3.精神神经系统 记忆力减退,[[智力低下]]、[[反应迟钝]],[[嗜睡]]、精神抑郁,有时多虑而有[[神经质]]表现,重者可出现[[精神失常]],[[木僵]]和[[痴呆]],甚至[[昏迷]],对[[镇静剂]]敏感,服后可诱发昏迷。黏[[蛋白]]沉积致[[小脑]]功能障碍时,出现[[共济失调]],[[眼球震颤]]等。 4.[[肌肉]]和[[关节]]系统 主要表现为肌软弱无力,也可有暂性肌[[强直]]、[[痉挛]]、[[疼痛]]等,偶见[[重症肌无力]]。肌强直和肌痛常见,肌肉收缩后弛缓延迟,握拳后松开缓慢。[[骨代谢减低]],骨形成和吸收均降低,[[骨密度增加]],黏液性水肿病人可伴有[[关节病]]变,偶有关节腔[[积液]]。 5.[[心血管系统]] (1)一般[[心血管]]表现[[心悸]],[[胸闷]]、易疲劳、[[劳力性呼吸困难]],严重者可出现[[端坐呼吸]]。[[心动过缓]]常见,一般50次/min左右,心界扩大,[[心音低钝]]。心影扩大可由间质水肿,[[心包积液]]或[[心脏]]扩张所致,也可以是以上3种原因的共同结果。有时初诊时[[心脏扩大]]不明显,但用[[甲状腺素]]替代治疗后,心脏明显缩小,反证以前有心脏扩大。 (2)心包积液:80%的甲减性[[心脏病]]有心包积液,积液量大,但因其发生缓慢,一般不引起[[心包填塞]]症状。心包积液[[比重]]高,内含高浓度[[蛋白质]]和胆固醇,而[[细胞]]数少,有时也伴有[[胸腔积液]]和[[腹水]],为非[[炎症]]性积液,其产生可能由于[[毛细血管]]通透性增加以及因局部黏液性黏多糖和黏蛋白的堆积所致。实验证实,[[心包]]对甲状腺素特别敏感,一旦甲状腺素缺乏,黏多糖即[[渗出]][[血管]]外,很快出现积液,[[甲状腺癌]]病人行[[甲状腺切除术]]后,若不用[[甲状腺激素]]替代[[疗法]],2周后即心包积液。 (3)[[继发性心肌病]]:甲减性心脏病患者可有心脏扩大。由于心脏黏液性水肿,间质水肿,[[心肌纤维化]],导致[[心肌]]松弛,收缩[[无力]],形成所谓心肌[[假性肥大]]。临床上可有心律失常,[[房室传导阻滞]]或[[心力衰竭]],老年患者如同时有[[高血压]]和[[动脉硬化]],则较难与[[冠心病]]鉴别,本病在用甲状腺素治疗后,心脏可明显缩小。 (4)心力衰竭:甲减性心脏病人很少发生[[充血性心力衰竭]],这是由于虽然心肌收缩力减弱,[[心输出量]]减少,但仍能满足已经降低的机体[[代谢]]需要。有时[[心衰]]的表现和黏液性水肿表现十分相似,如[[呼吸困难]]、水肿,[[浆膜]]腔积液,心脏扩大等,如出现明显的心力衰竭,需考虑合并有其他器质性心脏病的存在。 (5)[[心绞痛]]和[[心肌梗死]]:病人尽管有明显的[[冠状动脉]]粥样硬化,但由于组织耗氧量和心输出量的减少相平行,故即使心肌供氧减少也很少发生心绞痛和心肌梗死,但在老年人,尤其是合并高血压者,其发生率增加,应予注意,如在用甲状腺素替代疗法中出现心绞痛者,应高度怀疑药物所致,必须减少剂量。 6.[[消化系统]] 病人常[[舌肥大]],胃肠动力降低致食欲减退、[[厌食]]、[[腹胀]],便秘,严重者可出现[[麻痹性肠梗阻]]或黏液水肿性[[巨结肠]]。由于[[胃酸缺乏]]或[[维生素B12吸收不良]],可致[[缺铁性贫血]]或[[恶性贫血]]。 符合下述4条者,可诊断为甲减性心脏病: 1.符合[[甲状腺功能减退]]的诊断标准。 2.[[心脏增大]],心包积液、心力衰竭的表现和[[心电图异常]]。 3.除外其他原因的心脏病。 4.经甲状腺激素替代治疗后明显好转甚至恢复。 由于老年人甲减起病缓慢表现不典型,许多症状往往归之于老年性改变而不加重视,心血管系统的改变又酷似心脏病、冠心病或高心病,故甚易误诊。因此对老年人尤其是女性,伴有原因不明的心脏扩大,心包积液及[[心电图]]表现为QRS低电压而心率不快者,均应考虑有甲减性心脏病的可能,需做相应检查。 ==老年人甲减性心脏病的诊断== ===老年人甲减性心脏病的检查化验=== 1.一般检查:常有轻中度正常[[细胞]]型和正色素性[[贫血]],少数也可见[[小细胞]]低色素和[[大细胞性贫血]],但血色素很少&lt;100g/L,导致贫血的常见原因可能与铁、[[叶酸]]和维生素B12缺乏有关,另外[[甲状腺素]]可一定程度刺激[[骨髓]]造血,甲状腺素的缺乏将使骨髓造血功能处于相对抑制状态。三酰甘油增高,HDL增高。 2.[[甲状腺]]功能检查 (1)[[基础代谢率]]测定,常低于-20%,约80%的患者基础代谢率在-20%~ 40%,下降程度往往与病情严重程度成比例,治疗获得效果后,基础代谢率上升至正常范围。 (2)甲状腺摄131I率:甲减病人甲状腺很少有[[放射性碘]]的沉集,摄131I率低于正常,呈低平曲线,而尿中131I[[排泄]]量增大。 (3)[[TSH]]测定;由于[[甲状腺激素]]减少,对[[垂体]]TSH[[反馈]]抑制作用减低,于是TSH分泌增加,其增加程度反映血中甲状腺素下降程度,是诊断甲减最敏感的指标。用[[放射免疫测定]]TSH,正常人多&lt;10µU/ml,若TSH正常,则基本可排除甲减,轻度甲减(亚临床性甲减或称[[代偿]]性甲减:TSH增高,T3和[[T4]]正常,无甲减的[[临床表现]]TSH在5~15µU/ml,临床甲减TSH多&gt;20µU/ml,此外,TSH测定对鉴别[[原发性]]甲减和[[继发性]]甲减也具重要价值,原发性甲减TSH增高,而继发性甲减TSH降低或正常。 (4)T3和T4测定:包括[[TT4]]、[[TT3]]、[[FT4]]、[[FT3]]的测定TT4可通过放射免疫测定,它包括结合和游离T4两部分,是甲状腺素的直接测定。甲减时TT4常&lt;3µg/dl,早于TT3的下降,TT3测定对甲减诊断价值不大,约30%的临床甲减患者TT3正常,仅在后期和病重者,TT3降低&lt;100µg/dl。[[反T3]]常明显降低,正常值为(47±10)µg/dl,本病由于T4、T3分泌量均不足,同时T4转化为T3倾向增多以代偿甲减,以致反T3下降,常&lt;20µg/dl;FT4能直接反应甲状腺功能;是诊断甲减最可靠指标,诊断符合率达100%,FT3对甲减的诊断价值低于FT3对甲减诊断敏感性的顺序为: TSH≥FT4&gt;TT4&gt;FT3&gt;TT3。 3.[[TRH]]兴奋试验 主要用于鉴别继发性抑或原发性甲减,[[静脉注射]]TRH 200~500µg后,正常情况下TSH很快上升5~25µU/ml,30min达高峰,120min时恢复正常。如TSH呈延迟增高反应,提示病变可能在下[[丘脑]]水平,如无增高反应,病变可能在垂体,如TSH原来较高,TRH刺激后更高,则提示为原发性甲减。 4.甲状腺[[自身抗体]]测定 [[自身免疫]]性甲状腺炎患者[[血清]]TGAb、TPOAb及TBAb等阳性,TGAb、TPOAb阳性率50%~90%,TBAb阳性率20%~30%。 1.甲状腺[[B超]] 一般来说,对甲减其临床价值有限,可以发现甲状腺血流减少。 2.[[超声心动图]] 可显示[[心包积液]],[[左心室]][[舒张]]和收缩功能降低,和非对称性[[室间隔]]肥厚。 3.[[X线]]检查 见心影普遍增大,透视可见[[心脏]]搏动幅度减小,或有心包积液征象。 甲状腺[[核素]]检查:对有[[甲状腺肿大]]的甲减观察甲状腺核素的分布有一定的临床价值。例如,在[[桥本甲状腺炎]]甲状腺核素摄取分布不均匀。 此外[[心电图]]呈[[窦性心动过缓]],低电压,[[T波低平或倒置]],P-R间期或QRS时限有时延长,有时有[[房室传导阻滞]]。 ===老年人甲减性心脏病的鉴别诊断=== 1.低[[甲状腺激素]][[综合征]]的鉴别 主要需与低于T3综合征和[[肾上腺皮质功能减退症]]鉴别。 2.甲减病因的鉴别 即区别[[原发性]]、中枢性和周围性甲减。 3.甲减与亚临床甲减的鉴别 主要根据[[FT3]]、[[FT4]]和[[TSH]]检查结果确定。 4.甲减常见[[症状]]的鉴别 主要包括[[水肿]]、[[贫血]]、[[高血压]]、[[浆膜]]腔[[积液]]和[[肝功能异常]]等。 5.与其他系统[[疾病]]鉴别 如[[青春期延迟]]、[[垂体性侏儒]]、[[肾病综合征]]、[[冠心病]]和[[垂体瘤]]等。 ==老年人甲减性心脏病的并发症== 并发[[心包积液]]常见。少数经治疗后[[心肌]]耗氧呈增加,反而诱发[[心绞痛]],[[心肌梗死]]等。 ==老年人甲减性心脏病的预防和治疗方法== 1.一级预防 通过对各种病因的预防从而避免甲减的发生,其中包括预防[[桥本甲状腺炎]],避免[[缺碘]]或碘过多,[[Graves病]]的适量[[放射性碘]]治疗,避免[[抗甲状腺]][[药物过量]],及其他可致甲减的药物如对[[氨基水杨酸]]、[[保泰松]]、过氨酸钾、钴、锂及[[胺碘酮]]的长期过量应用。近年来,胺碘酮治疗老年人[[心律失常]]颇为常见,胺碘酮对[[甲状腺]]功能有3方面作用:第一,是通过与[[细胞核]]内甲状腺[[受体]]结合以对抗甲状腺素作用;第二,是抑制外周[[T4]]转化为T3,故长期用药可致[[血清]]T3水平下降和一过性[[TSH]]升高;第三,是该药含碘35%(按重量算),在体内[[代谢]]时产生大量的无机碘,导致甲状腺有机[[碘化作用]]的抑制。服用该药的病人,可能发生甲减(美国多见),国内也屡有报道,故对长期服用胺碘酮的老年病人,应定期复查甲状腺功能。 2.二级预防 即早发现,诊断患病老人,定期(半年至1年)体检十分重要,尤其对接受放射性碘治疗及服用抗甲状腺药物或服用[[对氨基水杨酸]]、保泰松、过氨酸钾、胺碘酮的高危老人,应定期行甲状腺功能测定(3个月至半年)。 3.三级预防 对于诊断明确的老人,应予以[[甲状腺素]]替代治疗,以减少病残率及甲减性[[昏迷]],[[心脏]][[并发症]]发生率。 老年性甲减患者,如病程较长,则心脏表现甚为突出,发生率达70%~80%,除[[窦性心动过缓]]外,尚有[[心脏扩大]],[[心包积液]],[[心音遥远]],[[血压]]增高,并发[[动脉粥样硬化]]等,往往酷似[[高血压]]、[[冠心病]]或[[心肌病]],极易误诊,而导致治疗不及时,有时危及生命,而一旦确诊和及时治疗,预后良好。 ===老年人甲减性心脏病的西医治疗=== (一)治疗 1.常规治疗 (1)[[甲状腺素]]替代治疗:目的是纠正[[甲状腺功能减退]],改善[[心肌]][[代谢障碍]],使[[心脏病]]变得以恢复,永久性甲减者需终身替代治疗。 [[甲状腺激素]]制剂有干燥[[甲状腺粉]](片)、[[左甲状腺素]](L-[[T4]])、左旋[[三碘甲腺原氨酸]](L-T3)。国内常用的是干燥甲状腺粉(片),源于家畜[[甲状腺]],其剂量标准是测定碘含量来确定,不能真实反映T4及T3的含量,故其T4及T3的含量差异较大,但其中主要以T4为主;最近已有进口左甲状腺素(人工合成)供应,作用温和持久,是甲减替代治疗最理想的制剂人工合成的L-T3,作用强,持续时间较短,因[[副作用]]较大故较少应用。 (2)甲状腺粉(片):为国内最常用的制剂,宜从小剂量开始,以免增加[[心脏]]负担。每晨15~30mg,以后每2~3周缓慢递增15~30mg/d,直至奏效,通常剂量为90~120mg/d。一般先有利尿、[[消肿]],其次[[胃寒]]、[[乏力]]和[[厌食]]等[[症状]]改善或消失。如在治疗过程中出现[[心动过速]]、[[心律不齐]]、[[心绞痛]]、[[多汗]]和兴奋等现象,宜减量或暂停,待上述症状消失后,再行调节。甲状腺粉(片)的缺点是[[效价]]不稳定,[[肠道]]内吸收多少不一,作用发挥缓慢,优点是价廉易得,容易保存。 (3)左甲状腺素:[[剂型]]为50µg和100µg 2种剂型,开始作用时间约4天,持续时间约10天。开始剂量为20~25µg,7~14天后增加25~50µg,其后每4周增加25~50µg,临床症状缓解后维持其剂量长期应用。维持剂量一般为每天100~200µg,,特别是作用长而稳定,尤适合于[[慢性病]]。 2.[[心血管]]病变的治疗 (1)心绞痛:可用[[硝酸甘油]]及其长效制剂对症治疗。老年病人中有严重心绞痛而甲减又未纠正,是治疗上的难题。因为用甲状腺素替代[[疗法]]可加重心[[绞痛]],而治疗心绞痛常用的β-受体阻滞药又可引起严重的[[窦性心动过缓]]。这些病人[[冠状动脉造影]]常可发现严重病变,现可用经皮冠状[[动脉]]腔内成形术(PTCA)或在小剂量甲状腺素治疗下作[[冠状动脉搭桥术]],术后可用足量的甲状腺素替代治疗,而无再发心绞痛之虑。 (2)[[心力衰竭]]:可在应用甲状腺素替代治疗的同时加用[[洋地黄]]制剂。洋地黄在体内半衰期延长,加之心肌纤维黏液[[水肿]],对洋地黄的反应改变,故往往疗效不佳又易中毒,需小量慎用。 (3)[[心包积液]]:因临床症状不多明显,极少发生[[心包填塞]]症状,且用甲状腺素替代治疗后大多数能吸收消退,故一般不需[[穿刺]]抽液。对填塞症状明显,或甲状腺功能已改善而心包积液仍多者,可行[[心包]]穿刺抽液或做[[心包切开引流术]]。 (4)[[高血压]]:开始治疗阶段慎用降压药,据报道单用甲状腺素治疗可使1/3病人[[血压]]恢复正常。在甲状腺功能恢复正常后血压仍高者,才考虑使用降压药治疗。 未能及时进行诊断和治疗者,可以多年病残,最后可死于甲减性[[昏迷]]、[[感染]]或心脏[[并发症]]。经有效治疗者,临床症状能明显改善,心脏病进步尤为显著。治疗1月后,心脏可明显缩小,[[心电图]]可在4~6周内恢复正常。 3.择优方案 (1)口服左甲状腺素片(具体用法见常规治疗)。 (2) [[山莨菪碱]](654-2)10~30mg加入[[葡萄糖]]或[[生理盐水]]250ml中,1次/d,静点。 4.[[康复治疗]] (1)向病人进行预防宣教,消除患者的[[紧张]]心理,增强病人战胜[[疾病]]的信心,本病一旦确诊,正确治疗,预后良好。 (2)饮食宜进食[[海带]]、[[紫菜]]等含碘量高及[[银耳]]、[[香菇]]、蛋类、[[羊肉]]、牛奶等[[高热]]量食品。 (3)视病人体质适当做运动,运动量以运动后不产生[[无力]]、[[疲乏]]、[[心悸]]感为宜,不适合做剧烈运动。 (二)预后 老年甲减性心脏病,直接影响甲状腺激素应用,对预后不利。老年患者晚期除有甲减表现外,还有[[低体温]],昏迷甚至[[休克]],[[病死率]]可达50%。 ==参看== *[[心血管内科疾病]] <seo title="老年人甲减性心脏病,老年人甲减性心脏病症状_什么是老年人甲减性心脏病_老年人甲减性心脏病的治疗方法_老年人甲减性心脏病怎么办_医学百科" metak="老年人甲减性心脏病,老年人甲减性心脏病治疗方法,老年人甲减性心脏病的原因,老年人甲减性心脏病吃什么好,老年人甲减性心脏病症状,老年人甲减性心脏病诊断" metad="医学百科老年人甲减性心脏病条目介绍什么是老年人甲减性心脏病,老年人甲减性心脏病有什么症状,老年人甲减性心脏病吃什么好,如何治疗老年人甲减性心脏病等。甲状腺功能减退性心脏病(甲减心)是由于甲状..." /> [[分类:心血管内科疾病]]
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