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肾动脉狭窄
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'''肾动脉狭窄'''是由多种病因引起的一种肾血管疾病,病理解剖表现为肾动脉的狭窄(管腔缩小),临床上主要表现为[[肾血管性高血压]]和[[缺血性肾病]],病情严重时可造成[[肾功能衰竭]]。只要及时解除肾动脉狭窄或阻塞,病变血管重新通畅后,高血压可被治愈,肾功能减退可以逆转。指的提出的是,ACEI([[血管紧张素转换酶抑制剂]])是治疗高血压的常用药物,但如果是由双侧肾动脉狭窄引起的高血压,则ACEI为禁忌。 {{百科小图片|双侧肾动脉狭窄.jpg|双侧肾动脉狭窄}} ==病因病理== 肾动脉狭窄stenosis of renal artery引起的[[肾性高血压]],约占[[高血压病]]人的5%-10%。肾动脉狭窄的原因常见为[[动脉粥样硬化]]、[[多发性大动脉炎]]和[[肾动脉]][[肌纤维]][[增生]]症。前者多见于老年人,后二者常见于青年人,尤其是女性。 ==临床表现== 有持续性的[[高血压]],有时[[上肢]]可无脉搏触及,而上肢及[[下肢]][[血压]]有时亦可有显著差别。体检常可闻及肾动脉区有杂音,分辨性[[尿量]]的测定,患侧可明显减少。本病引起高血压不容易发现,容易误诊。属于[[继发性高血压]]范畴。 高血压的表现与一般的高血压差别不大。可参看[[高血压]]。 ==影像学表现== 1.[[血管造影]]:是确诊肾动脉狭窄的唯一方法。不同病因的狭窄,造影表现可有一定差异。 动脉粥样硬化性狭窄:狭窄多位于肾动脉起始部或近端1/3。[[粥样斑块]]狭窄多呈偏心性,较大斑块突入管腔可表现为[[充盈缺损]],狭窄段后可出现梭形扩张。[[腹主动脉]]常同时可见迂曲、延长、扩张及狭窄等[[动脉硬化]]的表现。 肾动脉肌纤维增生症:肾动脉狭窄多位于中或远端1/3,呈长或短段向心性狭窄,常伴有狭窄后扩张,典型者因多发节段性狭窄使肾动脉呈串珠状表现。[[主动脉]]或其他[[动脉]]无狭窄及扩张等异常表现。 [[多发性大动脉炎]]:狭窄多位于肾动脉起始段,狭窄段光滑呈管状,常伴有狭窄后扩张,腹主动脉、骼总动脉或[[胸主动脉]]同时有狭窄与扩张相间,甚至[[动脉瘤]]扩张表现。 2.B超表现:作为筛选有无[[缺血]]性[[肾萎缩]]有一定意义。缺血肾体积小,但形态及内部回声正常。[[彩超]]可显示肾动脉狭窄,但因肾动脉较小,常显示不太清楚,容易误诊。 3.CT表现:作为筛选检查除清楚显示肾大小及轮廓外,动态增强扫描早期有时可见[[肾皮质]]边缘强化,提示有[[肾缺血]]后肾[[包膜]]侧支循环供血现象。 4.MR表现:从冠状和[[矢状位]]可显示缺血性肾萎缩的全貌,其内部皮[[髓质]]分界清楚,有时可显示狭窄的肾动脉,确诊仍需依靠血管造影。 ==鉴别诊断== 肾动脉狭窄的鉴别诊断包括: ①肾动脉先天性发育不良:一般为肾动脉全段纤细伴[[肾发育不良]]; ②[[萎缩]]性[[肾盂肾炎]]:肾动脉主干无局限性狭窄,肾内动脉普遍变细并常相互靠拢或呈卷曲状,[[肾实质]]萎缩伴外形不规则,无肾动脉狭窄后扩张及侧支循环表现。 ==治疗== 1.[[肾动脉成形术]](PTRA) 为治疗本病的首选方法。 (1)指征:①高血压,若上肢血压测不出,则参考下肢血压水平;②单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支,管腔狭窄大于50%,不伴明显肾萎缩者;③肾动脉狭窄远近端[[收缩压]]差大于30mmHg或平均[[压差]]大于20mmHg者;④单侧肾动脉狭窄RVRP≥1.5和健侧[[肾静脉]]PRA/远端[[下腔静脉]]PRA<1.3;⑤肾动脉无[[钙化]]者;⑥不能耐受[[外科手术]]者。对上述各项指标应从造影形态及功能两个方面综合分析,方能正确选择扩张指征。若肾动脉开口完全阻塞或其远端分支有多发狭窄或缺血侧[[肾脏]]重度萎缩者,则不宜做PTRA。 (2)治疗:治疗目的在于纠正[[肾血管性高血压]],防止[[肾功能衰竭]]。扩张术的疗效与病因有密切关系,以肾动脉[[纤维]]肌结构不良疗效最佳,痊愈或改善者达95.5%,其次为[[大动脉炎]]84%,动脉粥样硬化仅54.5%。 2.外科手术 根据病情可考虑采用[[血管]]重建术或[[自体肾移植术]],若患侧肾脏明显萎缩,[[肾功能]]严重受损或丧失,或肾动脉分支广泛病变,可考虑行[[肾切除术]]。对双侧肾动脉狭窄患者,采用手术与肾动脉成形术相结合的方法进行治疗,可获得较好的疗效。 3.药物治疗 对于不适合上述介入性或外科手术治疗的患者,可长期服用[[降压药物]]治疗。本病对一般降压药物反应不佳,可用[[β受体阻滞药]]及[[钙拮抗药]],[[血管紧张素转换酶抑制剂]]对双侧肾动脉狭窄或单功能肾(自然或人工[[移植]])属于绝对禁忌证。对单侧肾动脉狭窄所致的[[肾素]]依赖性高血压,可考虑用转换酶抑制剂。单侧肾动脉狭窄性高血压用AECI,虽可使狭窄一侧肾血流压减少,GFR下降,但健侧肾血流增加,GFR增加。由于对全身性AngⅡ与肾内AngⅡ阻断,使肾钠排除明显增加,对侧肾压力-利钠作用明显恢复,[[细胞]]外液与血管内[[血容量]]恢复正常,血压下降,但用药期间也应注意肾功改变。 ==预后== 血管造影的回顾性研究表明,40%~70%的狭窄呈进行性发展。9%~15%患者于28~56个月内病变血管完全堵塞,于此同时出现严重[[视网膜病变]]及[[恶性高血压]]。狭窄血管完全堵塞的危险因素是:①最初血管造影时肾动脉狭窄>75%以上;②[[超声]]检查时肾动脉狭窄>60%以上;③[[血清]][[肌酐]]水平升高是肾动脉狭窄进展的敏感性指标。 影响预后的因素包括: 1.降血压治疗 对单侧肾动脉狭窄、肾功能稳定者,或有[[介入治疗]]、手术治 疗禁忌证者,可单独给予药物治疗。目的在于控制血压,稳定肾功能,防止心、脑、肾等[[靶器官]]损害。但降压治疗对肾动脉狭窄的进展影响甚微,而且20%~50%患者在ACE抑制剂治疗后血清肌酐水平升高,如果同时应用[[利尿剂]]会加重这一负性反应。肾动脉狭窄患者禁用ACE抑制剂,因为ACE抑制剂使[[肾小球滤过率]]进一步降低,肾功能损害加重。即使是单侧肾动脉狭窄,ACE抑制剂虽未显示肾功能损害加重的征象,亦应避免应用。 2.近年来[[泌尿外科]]的飞速发展,使肾动脉狭窄的预后大大改善 肾动脉的纤 维肌性病变可选择经皮血管内成形术,术后80%~95%患者血压下降。[[动脉粥样斑]]块所致肾动脉狭窄,如为单侧者可应用药物。经皮血管内成形术和肾动脉支架置入术,或外科手术,包括肾动脉内膜[[切除术]]和自身肾脏[[移植术]],手术成功率90%。肾切除为不宜上述术者的最后选择 ==参看== *[[高血压]] *[[血管紧张素转换酶抑制剂]] *[[卡托普利]] *[[依那普利]] *[[利尿剂]] *[[β受体阻滞剂]] [[分类:疾病]][[分类:肾脏疾病]]
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