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胎盘早剥
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[[妊娠]]20周后或[[分娩]]期,正常位置的[[胎盘]]在[[胎儿]]娩出前,部分或全部从[[子宫]]壁剥离,称为[[胎盘早剥]](placental abruption)。胎盘早剥是妊娠[[晚期]]的一种严重[[并发症]],具有起病急、进展快,若处理不及时,可危及母儿生命。国内报道的发生率为4.6‰~21‰,国外的发生率为5.1‰~23.3‰。发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关。有些轻型胎盘早剥于临产前可无明显[[症状]],只在产后检查胎盘时,发现早剥处有[[凝血]]块压迹,此类患者易被忽略。 ==[[临床表现]]== 一、轻型 以外[[出血]]为主,胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3,多见于分娩期。主要症状为[[阴道]]流血,出血量一般较多,色暗红,可伴有轻度[[腹痛]]或腹痛不明显,[[贫血]][[体征]]不显著。若发生于分娩期则产程进展较快。[[腹部]]检查:子宫软,宫缩有间歇,子宫大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心率多正常,若出血量多则胎心率可有改变,[[压痛]]不明显或仅有轻度局部(胎盘早剥处)压痛。产后检查胎盘,可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。有时症状与体征均不明显,只在产后检查胎盘时,胎盘母体面有凝血块及压迹,才发现胎盘早剥。 二、重型 以内出血为主,胎盘剥离面超过胎盘的1/3,同时有较大的胎盘后[[血肿]],多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸、[[腰痛]],其程度因剥离面大小及胎盘后[[积血]]多少而不同,积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现[[恶心]]、[[呕吐]],以至[[面色苍白]]、出汗、[[脉弱]]及[[血压]]下降等[[休克]]征象。可无阴道流血或仅有少量阴道流血,贫血程度与外出血量不相符。腹部检查:[[触诊]]子宫硬如板状,有压痛,尤以胎盘附着处最明显。若胎盘附着于子宫后壁,则子宫压痛多不明显。子宫比妊娠周数大,且随胎盘后血肿的不断增大,宫底随之升高,压痛也更明显。偶见宫缩,子宫处于高张状态,间歇期不能很好放松,因此胎位触不清楚。若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上,胎儿多因严重[[缺氧]]而死亡,故重型患者的胎心多已消失。 ==并发症== 1、DIC与凝血功能障碍:重型胎盘早剥,特别是胎死宫内的患者可能发生DIC与凝血功能障碍。临床表现为皮下、粘膜或注射部位出血,[[子宫出血]]不凝或仅有较软的凝血块,有时尚可发生[[尿血]]、[[咯血]]及[[呕血]]等现象。对胎盘早剥患者从入院到产后均应密切观察,结合化验结果,注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现,并给予积极防治。 2、[[产后出血]]:胎盘早剥对子宫[[肌层]]的影响及发生DIC而致的凝血功能障碍,发生产后出血的可能性大且严重。必须提高警惕。 3.[[急性肾功能衰竭]] 重型胎盘早剥大多伴有妊高征,在此基础上加上失血过多、休克时间长及DIC等因素,均严重影响肾的[[血流量]],造成双侧[[肾皮质]]或[[肾小管]][[缺血]][[坏死]],出现急性肾功能衰竭。 ==[[病因学]]== 胎盘早剥的发病机理尚未完全阐明,其发病可能与以下因素有关。 1、[[血管病]]变 胎盘早剥孕妇并发重度妊高征、慢性[[高血压]]及慢性肾脏[[疾病]],尤其已有全身血管病变者居多。当[[底蜕膜]]螺旋[[小动脉]][[痉挛]]或硬化,引起远端[[毛细血管]]缺血坏死以致破裂出血,[[血液]]流至底蜕膜层形成血肿,导致胎盘自子宫壁剥离。 2、机械性因素 [[外伤]](特别是腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等)、行[[外倒转术]]矫正胎位、[[脐带]]过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降,均可能促使胎盘早剥。此外,[[双胎妊娠]]的第一胎儿娩出过快或[[羊水过多]]于破膜时[[羊水]]流出过快,使子宫内压骤然降低,子宫突然收缩,也可导致胎盘自子宫壁剥离。 3、[[子宫静脉]]压突然升高 妊娠晚期或临产后,孕产妇长时间取仰卧位时,可发生仰卧位低血压[[综合征]]。此时由于巨大的妊娠子宫压迫[[下腔静脉]],回心血量减少,血压下降,而子宫静脉却[[瘀血]],[[静脉]]压升高,导致[[蜕膜]]静脉床瘀血或破裂,导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离。 ==[[病理]]改变== 胎盘早剥分为[[显性]]剥离、隐性剥离及混合性3种类型。胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血,形成血肿,使胎盘自附着处剥离。若剥离面小,血液很快凝固,临床多无症状;若剥离面大,继续出血,形成胎盘后血肿,使胎盘的剥离部分不断扩大,出血逐渐增多,当血液冲开胎盘边缘,沿[[胎膜]]与子宫壁之间经宫颈管向外流出,即为显性剥离(revealed abruption)或外出血。若胎盘边缘仍附着于子宫壁上,或胎膜与子宫壁未分离,或胎头已固定于[[骨盆]]入口,均能使胎盘后血液不能外流,而积聚于胎盘与子宫壁之间,即为隐性剥离(concealed abruption)或[[内出血]]。由于血液不能外流,胎盘后积血越积越多,宫底随之升高。当内出血过多时,血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜,经宫颈管外流,形成混合性出血(mixed hemorrhage)。偶有出血穿破[[羊膜]]而溢入羊水中,使羊水成为血性羊水。 胎盘早剥发生内出血时,血液积聚于胎盘与子宫壁之间,由于局部压力逐渐增大,使血液侵入[[子宫肌层]],引起[[肌纤维]]分离,甚至断裂、变性。当血液浸及[[子宫浆膜]]层时,子宫表面呈蓝紫色[[瘀斑]],尤其在胎盘附着处更明显,称为子宫胎盘[[卒中]](uteroplacental apoplexy)。此时,由于肌纤维受血液[[浸渍]],收缩力减弱。有时血液渗入阔韧带以及[[输卵管系膜]],甚至可能经[[输卵管]]流入腹腔。 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍,主要是由于从剥离处的胎盘[[绒毛]]和蜕膜中释放大量的组织[[凝血活酶]](Ⅲ因子)进入母体循环内,激活凝血系统,导致[[弥漫性血管内凝血]](DIC),肺、肾等脏器的毛细血管内也可有[[微血栓]]形成,造成脏器的损害。胎盘早剥持续时间越久,促凝物质不断进入母体循环内,DIC继续发展,激活[[纤维蛋白溶解系统]],产生大量的[[纤维蛋白原]][[降解产物]](fibrin degradation product,FDP),大量FDP具有复杂的[[抗凝作用]],干扰[[凝血酶]]/纤维蛋白原反应、[[纤维蛋白]]多聚作用及抑制[[血小板]]功能的作用。由于发生胎盘早剥,使[[凝血因子]]大量消耗(包括纤维蛋白原、血小板及Ⅴ、Ⅷ因子等)及产生高浓度的FDP,最终导致凝血功能障碍。 ==分类== 1、显性出血型:当出血将胎膜自宫壁剥离,且从宫颈口逸出,大部分[[胎盘早期剥离]]属于此型。 2、隐性出血型:当出血未能自宫颈口逸出而聚积在胎盘与子宫壁之间,并可渗入羊膜腔。 3、混合型:隐性出血型时,当出血达到一定程度,血液冲开胎盘边缘与胎膜而外流。 {{百科小图片|bkm4w.jpg|}}{{百科小图片|bkm4x.jpg|}}{{百科小图片|bkm4y.jpg|}} ==辅助检查== 1.B型[[超声]]检查 对可疑及轻型患者行B型超声检查,可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。若有胎盘后血肿,超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区,界限不太清楚。对可疑及轻型有较大帮助。重型患者的B超声像图则更加明显,除胎盘与宫壁间的液性暗区外,还可见到暗区内有时出现光点[[反射]](积血[[机化]])、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态(有无胎动及胎心搏动)。 2.化验检查 主要了解患者贫血程度及凝血功能。[[血常规]]检查了解患者贫血程度;[[尿常规]]了解[[肾功能]]情况,由于胎盘早剥常由重度妊高征引起,因此必要时尚应作[[血尿素氮]]、[[尿酸]]及[[二氧化碳]]结合力等检查。 重型胎盘早剥可能并发DIC,应进行有关[[实验室检查]],包括DIC的筛选试验(如[[血小板计数]]、[[凝血酶原时间]]、纤维蛋白原测定和3P试验)以及纤溶确诊试验(如Fi试验即FDP[[免疫]]试验、[[凝血酶时间]]及[[优球蛋白]]溶解时间等)。急症患者可行血小板计数、全[[血凝]]块观察与溶解试验,作为简便的凝血功能监测,以便及早诊断是否并发凝血功能障碍。 全血凝块观察及溶解试验:取2~5ml血液放入小试管内,将[[试管]]倾斜,若血液在6分钟内不凝固,或凝固不稳定于1小时内又溶化,提示血凝异常。若血液在6分钟凝固,其体内的[[血纤维蛋白]]原含量通常在1.5g/L以上;[[血液凝固]]时间超过6分钟,且血凝块不稳定,其体内的血纤维蛋白原含量通常在1~1.5g/L;血液超过30分钟仍不凝,其体内的血纤维蛋白原含量通常少于1g/L。 ==诊断== 诊断主要根据病史、临床症状及本征。轻型胎盘早剥由于症状与体征不够典型,诊断往往有一定困难,应仔细观察与分析,并借B型超声检查来确定。重型胎盘早剥的症状与体征比较典型,诊断多无困难。确诊重型胎盘早剥的同时,尚应判断其严重程度,必要时进行上述的实验室检查,确定有无凝血功能障碍及[[肾功能衰竭]]等并发症,以便制定合理的处理方案。 ==鉴别== 妊娠晚期出血,除胎盘早剥外,尚有[[前置胎盘]]、[[子宫破裂]]及宫颈病变出血等,应加以鉴别,尤其应与前置胎盘及子宫破裂进行鉴别。 1.前置胎盘:轻型胎盘早剥也可为无痛性[[阴道出血]],体征不明显,行B型超声检查确定胎盘下缘,即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥,腹部体征不明显,不易与前置胎盘区别,B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型,不难与前置胎盘相鉴别。 2.先兆子宫破裂:往往发生在分娩过程中,出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、[[烦躁不安]]、少量阴道流血、有[[胎儿窘迫]]征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史,检查可发现子宫病理缩复环,导尿有肉眼[[血尿]]等,而胎盘早剥常是重度妊高征患者,检查子宫呈板样硬。 【胎盘早剥与前置胎盘的区别】 <table><tr><td><br /></td><td align="" width="100"><b>胎盘早剥</b></td><td align="" width="100"><b>前置胎盘</b></td></tr><tr><td align="" width="100">定义</td><td align="" width="100">妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。</td><td align="" width="100">孕28周后若胎盘附着于子宫下端,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处,其位置低于胎儿的先露部</td></tr><tr><td align="" width="100">发病</td><td align="" width="100">发病急,有诱因,常伴妊高症</td><td align="" width="100">慢,无诱因</td></tr><tr><td align="" width="100">腹痛</td><td align="" width="100">剧烈</td><td align="" width="100">无</td></tr><tr><td align="" width="100">阴道流血</td><td align="" width="100">有内出血,失血征与外出血不成正比</td><td align="" width="100">仅外出血,反复出现,失血征与外出血成正比</td></tr><tr><td align="" width="100">并发症</td><td align="" width="100">DIC,产后出血,AFR</td><td align="" width="100">产后出血,产后[[感染]]</td></tr><tr><td align="" width="100">子宫</td><td align="" width="100">硬如板状,有压痛,宫底升高,大于孕周</td><td align="" width="100">子宫软,无压痛,大小与孕周相符</td></tr><tr><td align="" width="100">胎位胎心</td><td align="" width="100">查不清</td><td align="" width="100">清楚</td></tr><tr><td align="" width="100">阴道检查</td><td align="" width="100">宫口无胎盘组织</td><td align="" width="100">有胎盘组织</td></tr><tr><td align="" width="100">B超</td><td align="" width="100">胎盘后有液性暗区</td><td align="" width="100">胎盘低于先露部</td></tr><tr><td align="" width="100">胎盘检查</td><td align="" width="100">有凝血块压迹</td><td align="" width="100">无凝血块压迹,胎膜破口与胎盘边缘距离小于7CM</td></tr></table> ==治疗措施== 1.纠正休克 患者入院时,情况危重、处于休克状态者,应积极补充[[血容量]],纠正休克,尽快改善患者状况。[[输血]]必须及时,尽量输新鲜血,既能补充血容量,又可补充凝血因子。 2.及时终止妊娠 胎盘早剥危及母儿的生命安全。母儿的预后与处理是否及时有密切关系。胎儿未娩出前,胎盘可能继续剥离,难以控制出血,持续时间越长,病情越严重,并发凝血功能障碍等[[合并症]]的可能性也越大。因此,一旦确诊,必须及时终止妊娠。终止妊娠的方法根据胎次、早剥的严重程度,胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。 (1)经阴道分娩:经产妇一般情况较好,出血以显性为主,宫口已开大,估计短时间内能迅速分娩者,可经阴道分娩,先行破膜,使羊水缓慢流出,缩减子宫容积。破膜后用[[腹带]]包裹腹部,压迫胎盘使之不再继续剥离,并可促进[[子宫收缩]],必要时配合[[静脉滴注]][[催产素]]缩短产程。分娩过程中,密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心等的变化。有条件者可用胎儿电子监测仪进行监护,更能早期发现宫缩及胎心的异常情况。 (2)剖宫产:重型胎盘早剥,特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者;胎盘早剥虽属轻型,但有胎儿窘迫征象,需抢救胎儿者;重型胎盘早剥,胎儿已死,产妇病情恶化,处于危险之中又不能立即分娩者;破膜[[引产]]后,产程无进展者,均应及时行[[剖宫产术]]。术中取出胎儿、胎盘后,应及时行宫体肌注宫缩剂、[[按摩]]子宫,一般均可使子宫收缩良好,控制出血。若发现为子宫胎盘卒中,同样经注射宫缩剂及按摩等积极处理后,宫缩多可好转,出血亦可得到控制。若子宫仍不收缩,出血多且血液不凝,出血不能控制时,则应在输入新鲜血的同时行[[子宫切除术]]。 3.防止产后出血 胎盘早剥患者容易发生产后出血,故在分娩后应及时应用[[子宫收缩剂]]如催产素、[[麦角新碱]]等,并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血,子宫收缩不佳时,须及时作子宫切除术。若大量出血且无凝血块,应考虑为凝血功能障碍,并按凝血功能障碍处理。 4.凝血功能障碍的处理 (1)输新鲜血:及时、足量输入新鲜血液是补充血容量及凝血因子的有效措施。库存血若超过4小时,血小板功能即受破坏,效果差。为纠正[[血小板减少]],有条件可输血小板浓缩液。 (2)输纤维蛋白原:若血纤维蛋白原低,同时伴有活动出血,且血不凝,经输入新鲜血等效果不佳时,可输纤维蛋白原3g,将纤维蛋白原溶于[[注射用水]]100ml中静脉滴注。通常给予3~6g纤维蛋白原即可收到较好效果。每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L。 (3)输新鲜[[血浆]]:新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血,尽管缺少[[红细胞]],但含有凝血因子,一般1L新鲜冰冻血浆中含纤维[[蛋白原]]3g,且可将Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。因此,在无法及时得到新鲜血时,可选用新鲜冰冻血浆作应急措施。 (4)[[肝素]]:肝素有较强的抗凝作用,适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者。胎盘早剥患者DIC的处理主要是终止妊娠以中断凝血活酶继续进入血内。对于处于[[凝血障碍]]的活动性出血阶段,应用肝素可加重出血,故一般不主张应用肝素治疗。 (5)[[抗纤溶剂]]:6-氨基已酸等能抑制纤溶系统的活动,若仍有进行性[[血管]]内凝血时,用此类药物可加重血管内凝血,故不宜使用。若病因已去除,DIC处于纤溶亢进阶段,出血不止时则可应用,如6-氨基已酸4~6g、[[止血环酸]]0.25~0.5g或[[对羧基苄胺]]0.1~0.2g溶于5%[[葡萄糖]]液100ml内静脉滴注。 5.预防肾功能衰竭 在处理过程中,应随时注意[[尿量]],若每小时尿量少于30ml,应及时补充血容量;少于17ml或[[无尿]]时,应考虑有肾功能衰竭的可能,可用20%[[甘露醇]]250ml快速静脉滴注,或[[速尿]]40mg[[静脉推注]],必要时可重复使用,一般多能于1~2日内恢复。经处理尿量在短期内不见增加,血尿素氮、[[肌酐]]、血钾等明显增高,CO2结合力下降,提示肾功能衰竭情况严重,出现[[尿毒症]],此时应进行[[透析]][[疗法]],以抢救产妇生命。 ==预防== 加强[[产前检查]],积极预防与治疗妊高征;对合并[[高血压病]]、[[慢性肾炎]]等高危妊娠应加强管理;妊娠晚期避免仰卧位及[[腹部外伤]];胎位异常行外倒转术纠正胎位时,操作必须轻柔;处理羊水过多或双胎分娩时,避免宫腔内压骤然降低。 ==胎盘早剥时凝血功能障碍的处理== (1)输新鲜血:及时、足量输入新鲜血液是补充血容量及凝血因子的有效措施。库存血若超过4小时,血小板功能即受破坏,效果差。为纠正血小板减少,有条件可输血小板浓缩液。 (2)输纤维蛋白原:若血纤维蛋白原低,同时伴有活动出血,且血不凝,经输入新鲜血等效果不佳时,可输纤维蛋白原3g,将纤维蛋白原溶于注射用水100ml中静脉滴注。通常给予3~6g纤维蛋白原即可收到较好效果。每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L。 (3)输新鲜血浆:新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血,尽管缺少红细胞,但含有凝血因子,一般1L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原3g,且可将Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。因此,在无法及时得到新鲜血时,可选用新鲜冰冻血浆作应急措施。 (4)肝素:肝素有较强的抗凝作用,适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者。胎盘早剥患者DIC的处理主要是终止妊娠以中断凝血活酶继续进入血内。对于处于凝血障碍的活动性出血阶段,应用肝素可加重出血,故一般不主张应用肝素治疗。 (5)抗纤溶剂:6-氨基已酸等能抑制纤溶系统的活动,若仍有进行性血管内凝血时,用此类药物可加重血管内凝血,故不宜使用。若病因已去除,DIC处于纤溶亢进阶段,出血不止时则可应用,如6-氨基已酸4~6g、止血环酸0.25~0.5g或对羧基苄胺0.1~0.2g溶于5%葡萄糖液100ml内静脉滴注。 [[分类:疾病]][[分类:妇科]][[分类:孕育]][[分类:妇产科]] ==参考== *[[妇产科学/胎盘早剥|《妇产科学》- 胎盘早剥]]
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