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脑干损伤
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[[脑干损伤]]是指[[中脑]],脑桥和延髓的损伤,是一种严重的[[颅脑损伤]],常分为两种:[[原发性]]脑干损伤,外界暴力直接作用下造成的脑干损伤;[[继发性]]脑干损伤继发于其他严重的脑损伤之后,因[[脑疝]]或[[脑水肿]]而引起脑干损伤。 ==[[疾病]]名称== 脑干损伤 ==疾病别名== [[脑干]]伤 ==疾病分类== [[神经外科]] ==[[症状]][[体征]]== 脑干含有大部分的[[脑神经核]](除了[[嗅神经]]和[[视神经]]),全身感觉、运动[[传导]]束,及[[呼吸]]循环中枢,[[脑干网状结构]]参与和维持意识清醒。故损伤后出现…… 1.[[意识障碍]] 原发性脑干损伤病人,伤后常立即发生[[昏迷]],轻者对痛刺激可有反应,重者昏迷程度深,一切[[反射]]消失。如有昏迷{{百科小图片|bk7ci.jpg|脑干损伤CT图}}持续时间较长,很少出现中间清醒或中间好转期,应想到合并颅内血肿或其他原因导致的继发性脑干损伤。 2.[[瞳孔]]和眼运动改变 [[眼球]]活动和瞳孔调节功能由动眼、[[滑车]]及外展等[[脑神经]]管理,它们的[[神经核]]均位于脑干,脑干损伤时可有相应变化,临床上有定位意义。中脑损伤时,初期两侧[[瞳孔不等]]大,伤侧[[瞳孔散大]],对光反应消失,眼球向下外倾斜;两侧损伤时,两侧瞳孔散大,眼球固定。[[脑桥]]损伤时,可出现两瞳孔极度缩小,光反射消失,两侧眼球内斜,同向偏斜或两侧眼球分离等征象。 3.[[去皮质]][[强直]] 是中脑损伤的重要表现之一。因为中脑[[前庭]]核水平存在促进[[伸肌]]收缩的中枢,而中脑[[红核]]及其周围网状结构是抑制伸肌收缩的中枢所在。两者之间切断时,便出现去皮质强直。表现为伸肌张力增高,两[[上肢]]过伸并内旋,[[下肢]]亦过度伸直,[[头部]]后仰呈[[角弓反张]]状。损伤较轻者可为阵发性,重者则持续发作。 4.[[锥体束]]征 是脑干损伤的重要体征之一。包括肢体[[瘫痪]]、肌张力{{百科小图片|bk7cj.jpg|脑背侧面和腹侧面心态}}增高,[[腱反射]]亢进和[[病理反射]]出现等。在脑干损伤早期,由于多种因素的影响,锥体束征的出现常不恒定。但基底部损伤时,体征常较恒定。如脑干一侧性损伤则表现为交叉性瘫痪,包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性。严重损伤处于急性[[休克]]期时,全部反射可消失,病情稳定后才可出现。 5.生命体征变化 (1)呼吸功能紊乱:脑干损伤常在伤后立即出现呼吸功能紊乱。当中脑下端和脑桥上端的[[呼吸调节中枢]]受损时,出现呼吸节律的紊乱,如陈-施呼吸;当脑桥中下部的长吸中枢受损时,可出现抽泣样呼吸;当[[延髓]]的吸气和[[呼气]]中枢受损时,则发生[[呼吸停止]]。在脑干继发性损害的初期,如[[小脑幕切迹疝]]的形成时,先出现呼吸节律紊乱,陈-施呼吸,在脑疝的[[晚期]][[颅内压]]继续升高,[[小脑扁桃体疝]]出现,压迫延髓,呼吸即先停止。 (2)[[心血管]]功能紊乱:当延髓损伤严重时,表现为呼吸心跳迅速停止,病人死亡。较高位的脑干损伤时出现的呼吸循环紊乱常先有一[[兴奋期]],此时脉搏缓慢有力,[[血压升高]],呼吸深快或呈[[喘息]]样呼吸,以后转入[[衰竭]],脉搏频速,[[血压]]下降,呼吸呈潮式,终于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先,在[[人工呼吸]]和药物维持血压的条件下,心跳仍可维持数天或数月,最后往往因[[心力衰竭]]而死亡。 (3)[[体温]]变化:脑干损伤后有时可出现[[高热]],这多由于[[交感神经]]功能受损,出汗[[功能障碍]],影响体热[[发散]]所致。当脑干功能衰竭时,体温则可降至正常以下。 6.[[内脏]]症状 (1)[[上消化道出血]]:为脑干损伤[[应激]]引起的急性胃[[黏膜]]病变所致。 (2)顽固性[[呃逆]]。 (3)[[神经]]源性[[肺水肿]]:是由于交感神经[[兴奋]],引起[[体循环]]及[[肺循环]]阻力增加所致。 ==疾病病因== [[外伤]]。单纯的脑干损伤并不多见。脑干包括中脑、脑桥和延髓,当外力作用在头部时,不论是直接还是间接暴力都将引起脑组织的冲撞和移动,可能造成脑干损伤。 ==发病机制== 脑干位于脑的中心,其下为斜坡,背负大小脑,当外力作用于头部时,脑干除了可直接撞击于坚硬的斜坡[[骨质]]外,还可受到[[大脑]]和[[小脑]]的牵拉、扭转、挤压及冲击等致伤,其{{百科小图片|bk7ck.jpg|表1 脑干损伤}}中以鞭索性,扭转性和枕后暴力对脑干的损伤最大 通常额部受伤时,可使脑干撞击于斜坡上;头侧方暴力作用使脑干嵌挫于同侧[[小脑幕]]切迹上,枕后受力使脑干直接撞击于斜坡和[[枕骨大孔]]上;扭转和牵拉运动致伤可使脑干受到大小脑的作用受伤,头部因突然仰俯运动所致鞭索性损伤中 延髓受损机会较多;双脚或臀部着力时[[枕骨]]发生凹陷[[骨折]],则可直接损伤延髓;此外,当头部受击引起[[颅骨]]严重变形,通过[[脑室]]内[[脑脊液]]冲击波亦可造成[[中脑导水管]]周围或四脑室底的损伤。 原发性脑干损伤的[[病理]]改变常为[[挫伤]]伴灶性[[出血]]和[[水肿]],多见于[[中脑被盖]]区,脑桥及延髓[[被盖区]]次之,[[脑干受压]]移位、变形使[[血管]]断裂引起出血和软化等继发病变。 弥漫性[[轴索]]损伤(Diffuse axonal injury DAI),系当头部遭受加速性旋转暴力时,因剪应力而造成的神经轴索损伤,病理改变主要位于脑的中轴部分,即[[胼胝体]]、[[大脑脚]]、脑干及[[小脑上脚]]等处,多属挫伤、出血及水肿。镜下可见轴索断裂、[[轴浆]]溢出。稍久则可见圆形回缩球及[[血细胞]]溶解[[含铁血黄素]]。最后呈囊变及胶质[[增生]] 国外学者提出所谓原发性脑干损伤实际上是DAI的一部分 不应作为一种独立病征。通常DAI均有脑干损伤表现,且无[[颅内压增高]],故需依靠CT或MRI检查才能诊断。 继发性脑干损伤为[[颞叶]]钩回疝、脑干受挤压导致脑干[[缺血]]损伤。 ==检查== 应根据发病机制、[[临床表现]]的变化,并结合辅诊手段作动态分析。 1.病史询问 受伤时间、致伤原因、致伤时情况,了解伤后有无昏迷和近事[[遗忘]]、昏迷时程长短,有无中间好转或[[清醒期]],有无[[呕吐]]及其次数,有无大小便失禁,有无[[抽搐]]、{{百科小图片|bk7cl.jpg|脑干损伤CT图}}[[癫痫]]发作,肢体运动情况,接受过何种处理。伤前有无酗酒、[[精神失常]]、癫痫、[[高血压]]、[[心脏病]]、脑中风等。 2.[[神经系统检查]] 重点检查意识、瞳孔、肢体活动、锥体束征和[[脑膜刺激征]]等。 3.头部检查 [[头皮]]伤情况,[[眼睑]]、[[结膜]]和[[乳突]]部有无[[淤血]],耳、鼻、咽部有无出血和脑脊液流出。 4.生命体征 重点观察呼吸、脉搏和血压变化。 5.全身检查 有无颌面、胸腹脏器、[[骨盆]]、[[脊柱]]和四肢损伤。有[[低血压]]和休克时更应注意[[合并伤]]。 6.头颅X线平片检查 疑有[[颅骨骨折]]者应摄正、侧位片。枕部着力伤加摄额枕位(汤氏位)片,凹陷性骨折摄[[切线位]]片。疑有[[视神经损伤]]摄[[视神经孔]]位片,[[眼眶]]部骨折摄[[柯氏位]]片。 7.腰穿 了解[[蛛网膜下腔出血]]程度及颅内压情况。重型伤[[颅内高压]]明显或已出现脑疝征象者禁忌腰穿。 8.CT扫描 是目前辅助诊断颅脑损伤的重要依据。能显示颅骨骨折、[[脑挫裂伤]]、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、[[脑室出血]]、气颅、脑水肿或脑[[肿胀]]、脑池和脑室受压移位变形、中线结构移位等。病情变化时应行CT复查。 9.MRI 急性颅脑损伤患者通常不作MRI检查。但对病情稳定的弥漫性轴索损伤、[[大脑半球]]底部、脑干、局灶性挫[[裂伤]]灶和小出血灶、等密度[[亚急性]]颅内血肿等,MRI常优于CT扫描。 ==诊断== 原发性脑干损伤与其他的颅脑损伤往往同时存在 临床症状重叠,鉴别诊断较为困难。对于伤后立即昏迷并进行性加重,瞳孔大小多变、早期发生呼吸循环功能衰竭、出现去皮质强直及双侧病理征阳性的病人,原发性脑干损伤的诊断基本成立。 ===鉴别诊断=== 原发性脑干损伤往往与脑挫裂伤或[[颅内出血]]同时伴发,临床症状相互参错,难以辨明孰轻孰重、何者为主,特别是就诊较迟的病人 更难区别是原发性损伤还是继发性损害。原发性{{百科小图片|bk7cm.jpg|脑干损伤CT图}}脑干损伤与继发性脑干损伤的区别在于症状,体征出现的早晚。继发性脑干损伤的症状、体征皆在伤后逐渐产生。颅内压持续监护亦可鉴别:原发性颅内压不高,而继发性则明显升高。同时,CT和MRI也是鉴别诊断的有效手段。在显示脑实质内小出血灶或挫裂伤方面,尤其是对胼胝体和脑干的细微损害,MRI明显优于CT。脑干[[听觉]][[诱发电位]]可以较准确地反映脑干损伤的平面及程度。通常在听觉通路病灶以下的各波正常,病灶水平及其上的各波则显示异常或消失,颅内压监护连续测压亦有鉴别原发性或继发性脑干损伤的作用,虽然二者临床表现相同,但原发者颅内压正常,而继发者明显升高。 ===[[实验室检查]]=== [[腰椎穿刺]],脑脊液压力正常或轻度增高,多呈血性。 ===其它辅助检查=== 1.颅骨X线平片 颅骨骨折发生率高,亦可根据骨折的部位,结合受伤机制推测脑干损伤的情况。 2.颅脑CT、MRI扫描 原发性脑干损伤表现为脑干肿大,有点片状密度增高区,[[脚间池]]、[[桥池]],[[四叠体池]]及第四脑室受压或闭塞。继发性脑疝的脑干损伤除显示继发性病变的征象外,还可见脑干受压扭曲向对侧移位,MRI可显示脑干内小出血灶与挫裂伤,由于不受骨性[[伪影]]影响,显示较CT清楚。 3.[[颅内压监测]] 有助于鉴别原发性或继发性脑干损伤,继发者可有颅内压明显升高,原发者升高不明显。 4.脑干听觉诱发电位(BAEP) 为脑干听觉通路上的电[[生理]]活动,经[[大脑皮质]]传导至头皮的远场[[电位]]。它所反映的电生理活动一般不受其他外在病变的干扰,可以较准确地反映脑干损伤的平面及程度。 ==治疗方案== 昏迷时程较长的重度原发脑干伤,要尽早[[行气]]管切开、[[呼吸机辅助呼吸]]及亚[[低温]]治疗。 ==[[用药安全]]== 1、每天按时[[排便]]; 2、饮食清淡,吃软食; 3、饮水适度,检测每日[[尿量]],检测血压; 4、每隔两三小时就要翻身拍背;每天用肥皂水清洗全身,防止[[褥疮]];做[[按摩]],防止[[肌肉萎缩]];可以做[[针灸]]辅助治疗; 5、护理注意: 1)根据病情采取适当的卧位,平卧时头转向一侧,避免呕吐物误入[[气管]],血压低时应去枕平卧。 2)有假牙患者应取下假牙,以防假牙脱落、堵塞[[呼吸道]]引起[[窒息]],防止[[咬伤]]舌头。 3)保持呼吸道通畅。如有[[舌后坠]]时[[口腔]]可放置[[通气]]道,定时吸除口腔[[内分泌物]]。患者[[咳嗽]]、[[痰多]]不易吸除,应早[[气管切开]]。 ==治疗及预后== ===治疗=== 脑干损伤的病情重,的治疗效果尚不满意。对于轻度脑干损伤的病人,可按脑挫裂伤治疗,部分患者可获得良好疗效,而对于重者,其死亡率很高,所以救治工作应仔细认真,要有长期的打算,且护理工作显得尤为重要,同时,密切注意防治各种[[并发症]]。1.保护[[中枢神经系统]],酌情采用[[冬眠]][[疗法]],降低脑[[代谢]];积极抗脑水肿;使用[[激素]]及神经营养药物。 2.全身[[支持疗法]],维持营养,预防和纠正水,[[电解质紊乱]]。 3.积极预防和处理并发症,最常见的是[[肺部感染]]、[[尿路感染]]和褥疮。加强护理,严密观察,早期发现,及时治疗,对于意识障碍严重、呼吸功能紊乱的病人,早期实施气管切开至为必要,但气管切开后应加强护理,减少[[感染]]机会 4.对于继发性脑干损伤应尽早明确诊断,及时去除病因。若拖延过久,则疗效不佳。 5.恢复期应着重于脑干功能的改善,可用苏醒药物,[[高压氧舱治疗]],增强机体[[抵抗力]]和防治并发症。 ===预后=== 重度脑干损伤[[病死率]]很高,几乎占颅脑损伤病死率的1/3,若延髓平面受创,则救治希望甚微。 [[分类:疾病]]
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