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脑挫裂伤
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[[脑挫裂伤]]是[[脑挫伤]]和[[脑裂伤]]的统称,因为从脑损伤的[[病理]]看,[[挫伤]]和[[裂伤]]常是同样并存的{{百科小图片|bkm69.jpg|右侧[[颞叶]]脑挫裂伤}},区别只在于何者为重或何者为轻的问题。通常脑表面的挫裂伤多在暴力打击的部位和对冲的部位,尤其是后者,总是较为严重并常以额、颞前端和底部为多,这是由于脑组织在[[颅腔]]内的滑动及碰撞所引起的。脑实质内的挫裂伤,则常因脑组织的变形和剪性应力引起损伤,往往见于不同介质的结构之间,并以挫伤及点状[[出血]]为主。 ==诊断== 脑挫裂伤病人往往有意识障碍,常给[[神经系统检查]]带来困难。对有神经系统[[阳性体征]]的病人,可根据定位征象和[[昏迷]]情况,判断受损部位和程度。凡[[意识障碍]]严重,对外界[[刺激反应]]差的病人,即使有神经系统缺损存在,也很难确定。尤其是有多处脑挫裂伤或脑深部损伤的病人、定位诊断困难,常需依靠CT扫描及其他必要的辅助检查作出确切的诊断。 ==治疗措施== {{百科小图片|bkm6a.jpg|脑挫裂伤}}挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主,应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发[[血肿]]、维持机体内外环境的[[生理]]平衡及预防各种[[合并症]]的发生。除非颅内有[[继发性]]血肿或有难以遏制的[[颅内高压]]手术外,一般不需[[外科]]处理。 ===非手术治疗=== 脑挫裂伤发生之际,也就是继发性脑损害开始之时,两者密切相连、互为因果,所以尽早进行合理的治疗,是减少伤残率、降低[[死亡率]]的关键。非手术治疗的目的,首先是防止脑伤后一系列病理生理变化加重脑损害,其次是提供一个良好的内环境,使部分受损脑[[细胞]]恢复机能。因此,正确的处理应是既着眼于颅内、又顾及到全身①一般处理:对轻型和部分[[创伤]]反应较小的中型脑挫裂伤病人,主要是对症治疗、防治[[脑水肿]],密切观察病情,及时进行[[颅内压]]监护及/或复查CT扫描。对处于昏迷状态的中、重型病人,除给予非手术治疗外,应加强护理。有条件时可送入ICU(加强监护病室),采用多道生理[[监护仪]],进行连续监测和专科护理。病人宜采侧卧,保持气道通畅,间断给氧。若预计病人于短期内(3~5天)不能清醒时,宜早[[行气]]管切开,以便及时清除分泌物,减少[[气道阻力]]及死腔。同时应抬高床头15°~30°;以利于颅内静脉回流、降低颅压。每日出入量应保持平衡,在没有过多失钠的情况下,含盐液体500ml/d[[生理盐水]]即已满足需要,过多可促进脑水肿。含糖液体补给时,应防止[[血糖]]过高以免加重[[脑缺血]]、[[缺氧]]损害及[[酸中毒]]。必要时应适量给[[胰岛素]]予以纠正,并按血糖测定值及时调整用药剂量。若病人于3~4天后仍不能进食时,可放置鼻饲管,给予流质饮食,维持每日热能{{百科小图片|bkm6b.jpg|颅内血肿}}及营养。此外,对重症病人尚需定期送检[[血液]]的[[生化]]及酸碱[[标本]],以便指导治疗措施,同时,应重视心、肺、肝、[[肾功能]]及合并症的防治。②特殊处理:严重脑挫裂伤病人常因挣扎躁动、四肢[[强直]]、[[高热]]、[[抽搐]]而致病情加重,应查明原因给予及时有效的处理。对伤后早期就出现中枢性高热、频繁[[去脑]]强直、[[间脑]]发作或[[癫痫]]持续发作者,宜行[[冬眠]]降温及/或[[巴比妥]]治疗。[[外伤]]性急性脑[[肿胀]]又称散性脑肿胀(DBS),是重型脑损伤早期广泛性脑肿大,可能与[[脑血管]][[麻痹]]扩张或[[缺血]]后急性水肿有关,好发于青少年。一旦发生应尽早采用过度换气、巴比妥、[[激素]]及强力[[脱水]],同时冬眠降温、降压也有减轻[[血管]]源性脑水肿的作用。手术无益反而有害。 [[弥漫性血管内凝血]](DIC),为继发于脑损伤后的[[凝血]]异常。其原因是脑组织中富含[[凝血激酶]],外伤后释放入血,激活凝血系统。由于[[血小板]]的异常聚积,可使脑[[皮层]]、基底节、白质内以及[[脑干]]等处[[小血管]]发生[[血栓]],随后又因[[纤维蛋白]]元溶解而引起继发出血。迟发性颅内血肿亦可能与此有关(Touho,1986)。血管内凝血需依靠[[实验室检查]]始能诊断,即[[血小板减少]]、纤维蛋白元降低及[[凝血酶]]元时间延长。一旦发生,应在积极治疗[[颅脑损伤]]的同时,输给新鲜血液,补充[[凝血因子]]及血小板。亦有作者采用[[肝素]]抗凝治疗或用{{百科小图片|bkm6c.jpg|多发脑挫裂伤}}抗纤深环酸对抗过量纤溶。③降低颅内高压:几乎所有的脑挫裂伤病人都有不同程度的[[颅内压增高]]。轻者可酌情给予卧床、输氧、激素及脱水等常规治疗。重症则应尽早施行过度换气、大剂量激素,并在颅内压监护下进行脱水治疗。伤情严重时尚应考虑冬眠降温及巴比妥[[疗法]]此外,严重脑外伤后血液流变学亦有明显变化,表现为全血粘度、[[血浆]]粘度、红血球压积、红血球聚集性和纤维蛋白元均增高;并使红血球变形能力下降,其程度与伤情呈[[正相关]]。由于红血球聚积性增强、变形力下降故而互相叠连形成三维网状结合体,使血液流动的切应力增大、粘度升高,引起[[微循环]][[淤滞]],[[微血栓]]形成,然而加重脑的继发性损害。因此,在严重脑挫裂伤的治疗中,应注意血液流变学变化并予纠正。目前,[[神经外科]]常用的脱水剂[[甘露醇]]对血液流变学就存在着双相影响,即输入早期是增加[[血容量]],血液被稀释;而后期则是血容量下降,血液粘度相对升高。如是,若反复多次使用甘露醇之后,势必引起血液粘度的显著增高产生所谓“反跳现象”,甚至,可以加重血管源性脑水肿。为此,有作者对脑损伤病人行脱水治疗时,以红血球压积作指标,按0.3~0.4为“最适红血球压积”。采用[[低分子右旋糖酐]](Dextranum-40)0.5g/kg/d[[静脉滴注]]施行等容量或高容量[[血液稀释疗法]],维持血液的粘度在“最适红血球压积”值水平,以减轻脑水肿及脑继发性损害。④脑机能恢复治疗:目的在于减少伤残率,提高生存质量,使颅脑外伤病人在生活、工作和社交能力上尽可能达到自主、自立。脑机能恢复虽是对颅脑外伤后期的[[瘫痪]]、[[失语]]、癫痫以及精神智力等[[并发症]]或[[后遗症]]的治疗,但必须强调早期预防性治疗的重要性。在颅脑外伤[[急性期]]治疗中就应注意保护脑机能,尽量减少废损。当[[危险期]]渡过后,病情较为稳定时,即应给予[[神经]]机能恢复的药物。同时开始功能锻炼,包括[[理疗]]、[[按摩]]、[[针灸]]及被动的或主动的[[运动训练]]。{{百科小图片|bkm6d.jpg|双颞叶脑挫裂伤}} ===手术治疗=== [[原发性]]脑挫裂伤一般不需要手术治疗,但当有继发性损害引起颅内高压甚至[[脑疝]]形成时,则有手术之必要。对伴有颅内血肿30ml以上、CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过4.0kPa(30mmHg)或[[顺应性]]较差时,应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重,因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高,降低颅压处理无效,颅内压达到5.33kPa(40mmHg)时,应开颅清除[[糜烂]]组织,行内、外减压术,放置脑基底池或[[脑室引流]];脑挫裂伤后期并发[[脑积水]]时,应先行脑室引流待查[[明水]]原因后再给予相应处理。 ==病理改变== 脑挫裂伤的病理改变,以对冲性脑挫裂伤为例,轻者可见额颞叶脑表面[[瘀血]]、[[水肿]],[[软膜]]下有点片状出血灶,[[蛛网膜]]或软膜常有裂口,[[脑脊液]]呈血性。严重时脑[[皮质]]及其下的白质挫碎、破裂,局部出血、水肿、甚至形成血肿,受损皮质血管栓塞,脑组织糜烂、[[坏死]],挫裂区周围有点片状出血灶及软化灶,呈楔形伸入脑白质。4~5天后坏死的组织开始[[液化]],血液分解,周围组织可见[[铁锈]]样[[含铁血黄素]][[染色]],糜烂组织中混有黑色凝血碎块。甚至伤后1~3周时,局部坏死、液化的区域逐渐吸收囊变,周围有胶质细胞[[增生]]修复,附近脑组织[[萎缩]],蛛网膜增厚并与[[硬脑膜]]及脑组织发生粘连,最后形成[[脑膜]]脑[[疤痕]]块。 {{百科小图片|bkm6e.jpg|外伤性进展性[[颅内出血]]病变}}脑挫裂伤早期[[显微镜]]下可见[[神经元]]胞浆空泡形成、[[尼氏体]]消失、[[核固缩]]、碎裂、溶解,神经[[轴突]]肿大、断裂,脑皮质分层结构消失,灰白质界限不清,胶质细胞肿胀,[[毛细血管]][[充血]],细胞外间隙水肿明显。此后数日至数周,挫裂伤组织渐液化并进入修复阶段,病损区出现[[格子细胞]]吞噬[[解离]]的屑及髓鞘,并有胶质细胞增生肥大及[[纤维细胞]]长入,局部[[神经细胞]]消失,终为胶质疤痕所取代。 ==[[临床表现]]== 脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异,悬殊甚大,轻者可没有原发性意识障碍,如单纯的闭合性凹陷性[[骨折]]、头颅[[挤压伤]]即有可能属此情况。而重者可致[[深度昏迷]],严重废损,甚至死亡。 ===意识障碍=== 是脑挫裂伤最突出的临床表现之一,伤后多立即昏迷,由于伤情不同,昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月乃至[[迁延性昏迷]]不等。长期昏迷者多有广泛脑皮质损害或[[脑干损伤]]存在。一般常以伤后昏迷时间超过30分钟为判定脑挫裂伤的参考时限。 ===伤灶[[症状]]=== 依损伤的部位和程度而不同,如果仅伤及额、颞叶前端等所谓“哑区”,可无[[神经系统]]缺损的表现;若是脑皮质功能区受损时,可出现相应的瘫痪、失语、[[视野缺损]]、[[感觉障碍]]以及[[局灶性癫痫]]等征象。脑挫裂伤早期没有神经系统阳性体征者,若在观察过程中出现新的定位征时,即应考虑到颅内发生继发性损害的可能,及时进行检查。 ===[[头痛]]、[[呕吐]]=== 头痛症状只有在病人清醒之后才能陈述;如果伤后持续[[剧烈头痛]]、频繁呕吐;或一度好转后又复加重,应究其原因,必要时可行辅助检查,以明确颅内有无血肿。对昏迷的病人,应注意呕吐时可能吸入引起[[窒息]]的危险。 ===生命[[体征]]=== 多有明显改变,一般早期都有[[血压]]下降、脉搏细弱及[[呼吸]]浅快,这是因为头伤后脑机能抑制所致,常于伤后不久逐渐恢复,如果持续[[低血压]],应注意有无复合合损伤。反之,若生命征短期内迅即自行恢复且血压继续升高,脉[[压差]]加大、脉搏洪大有力、脉率变缓、呼吸亦加深变慢,则应警惕颅内血肿及/或脑水肿、肿胀。脑挫裂伤病人[[体温]],亦可轻度升高,一般约38℃,若持续高热则多伴有[[丘脑下部损伤]]。 ===脑膜[[激惹]]=== 脑挫裂伤后由于[[蛛网膜下腔出血]],病人常有脑膜激惹征象,表现为闭目[[畏光]],卷屈而卧,早期的低烧和[[恶心呕吐]]亦与此有关。颈项抗力约于1周左右逐渐消失,如果持久不见好转,应注意有无颅颈交界处损伤或颅内[[继发感染]]。 ==鉴别诊断== ===X线平片=== 在伤情允许的情况下,X线[[颅骨]]平片检查仍有其重要价值,不仅能了解骨折的具体情况,并对分析致伤机理和判断伤情亦有其特殊意义。 ===CT扫描=== 对脑挫裂伤与[[脑震荡]]可以作出明确的鉴别诊断,并能清楚地显示脑挫裂伤的部位、程度和有无继发损害,如出血和水肿情况。同时,可根据[[脑室]]和脑池的大小、形态和移位的情况间接估计颅内压的高低。尤为重要的是,对一些不典型的病例,可以通过定期CT扫描,动态地观察脑水肿的演变或迟发性血肿的发生。近年来,在有此设备的医院CT已作为急性头伤的常规检查,因为单靠伤史和查体难以作出超早期诊断。Stein等(1990)指出在GCS13~15危害较小的轻型头{{百科小图片|bkm6f.jpg|右额颞叶脑挫裂伤合并蛛网膜出血}}伤中,首次CT的阳性[[发现率]]竟占18%,并有5%需行手术治疗,强调早期CT检查的必要性。 ===MRI([[磁共振成像]])=== 一般少用于急性颅脑损伤的诊断。MRI[[成像]]时间较长,某些金属[[急救]]设备不能进入机房,躁动病人难以合作,故多以CT为首选检查项目。但在某些特殊情况下,MRI优于CT,如对脑干、[[胼胝体]]、[[颅神经]]的显示;对微小脑挫伤灶、[[轴索]]损伤及早期[[脑梗死]]的显示;以及对血肿处于CT等密度阶段的显示和鉴别诊断方面,MRI有其独具的优势,是CT所不及的。 ===[[腰椎穿刺]]=== 有助于了解脑脊液中含血情况,可赖以与脑震荡鉴别,同时,能够测定颅内压及[[引流]]血性脑脊液。不过对有明显颅内高压的病人,应禁忌腰穿检查,以免促发脑疝。 ===其他辅助检查=== 如[[脑血管造影]]检查,现在已较少用,但在还没有CT的医院或地区,仍须依靠脑血管造影辅助诊断;[[脑电图检查]],主要用于对预后的判断或对癫痫的监测;脑干[[听觉]][[诱发电位]]检查,对于分析脑功能受损程度特别是对脑干损伤平面的判定,有重要参考价值。此外,[[放射性核素]]检查对脑挫裂伤后期并发症,如血管栓塞、[[动静脉瘘]]、[[脑脊液漏]]以及脑积水等情况有重要价值。 [[分类:疾病]]
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