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脑桥出血
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[[脑桥出血]] ==疾病分类== [[神经内科]], ==疾病概述== 脑桥出血:通常为突然起病的深[[昏迷]]而无任何预感或[[头痛]],可在数小时内死亡。双侧[[锥体束]]征和[[去脑]][[强直]]常见。早期表现病灶侧面瘫,对侧肢体[[瘫痪]],称为交叉性瘫痪。脑桥出血两眼向病灶侧凝视。脑桥出血常阻断[[丘脑下部]]对[[体温]]的正常调节而使体温持续增高。由于[[脑干]][[呼吸中枢]]的影响常出现不规则[[呼吸]],可在早期出现[[呼吸困难]]。 ==疾病描述== 多由[[基底动脉]][[脑桥]]支破裂所致,[[出血]]灶位于脑桥基底与被盖部之间。 ==[[症状]][[体征]]== 患者于数秒至数分钟内陷入昏迷、四肢瘫痪和[[去大脑强直]]发作,可见双侧针尖样[[瞳孔]]和固定于正中位、[[呕吐]][[咖啡]]样胃内容物、中枢性[[高热]](躯干持续39℃以上四肢不热)、中枢性呼吸障碍和[[眼球]]浮动(双眼间隔约5秒的下跳性移动)等,通常在48小时内死亡。销量出血表现交叉性瘫痪或[[共济失调]]性[[偏瘫]],辆眼向病灶侧凝视[[麻痹]]或[[核间性眼肌麻痹]],可无[[意识障碍]],可较好恢复。[[中脑出血]]罕见,轻症表现一侧和双侧[[动眼神经]]不全瘫痪或Weber[[综合征]],重症表现深昏迷,四肢驰缓性瘫痪,迅速死亡;可通过CT确诊。 ==疾病病因== 多由基底动脉脑桥支破裂所致。 ==[[病理]]生理== 大量出血([[血肿]]>5ml)累及脑桥双侧,常破入[[第四脑室]]和向背侧扩展至[[中脑]], ==诊断检查== 可通过CT确诊。 ==治疗方案== 积极合理的治疗可挽救患者生命、减少[[神经]]功能[[残疾程度]]和降低复发率。 <b>1、[[内科]]治疗</b> 患者卧床,保持安静。重症须严密观察体温、脉搏、呼吸和[[血压]]等生命体征,注意瞳孔和意识变化。保持[[呼吸道]]通常,及时清理[[呼吸道分泌物]],[[西药]]时吸氧,[[动脉血]]氧保护度维持在90%以上。加强护理,保持肢体功能位。意识障碍和[[消化道出血]]者宜禁食24-48小时,之后放置[[胃管]]。 (1)血压紧急处理。急性[[脑出血]]时[[血压升高]]是[[颅内压增高]]情况下保持正常脑血流的[[脑血管]]自动调节机制,应用降压药仍有争议,降压可影响脑血流量,导致低灌注或[[脑梗死]],但持续[[高血压]]可使[[脑水肿]]恶化。[[舒张压]]降至约100mmHg水平是合理的,但须非常小心,分支个体对降压药异常敏感。[[急性期]]后可常规用药控制血压。 (2)控制[[血管]]源性脑水肿:脑出血后48小时[[水肿]]达到高峰,维持3-5日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使[[颅内压]](ICP)增高和导致[[脑疝]],是脑出血主要死因。常用[[皮质类固醇]]减轻脑出血后水肿和降低ICP,但有效证据不充分;[[脱水]]药只有短暂作用,常用20%[[甘露醇]]、10%[[复方甘油]]和[[利尿药]]如[[速尿]]等;或用10%[[血浆]][[白蛋白]]。 (3)[[高血压性脑出血]]部位发生再出血不常见,通常无须用抗[[纤维蛋白溶解药]],如需给药可早期(<3小时)给予抗纤溶药物如6-氨基[[乙酸]]、[[止血环酸]]等。[[立止血]]也推荐使用。脑出血后[[凝血]]功能评估对监测[[止血]]治疗是必要的。 (4)保持营养和维持水电解质平衡:每日液体输入量按[[尿量]]+500ml计算,高热、[[多汗]]、呕吐或[[腹泻]]的患者还需适当增加入液量。注意防止[[低钠血症]],以免加重脑水肿。 (5)[[并发症]]防治: ①[[感染]]:语病早期或病情较轻时通常不使用[[抗生素]],老年患者合并意识障碍易并发[[肺感染]],[[尿潴留]]或导尿易合并[[尿路感染]],可根据经验、痰和尿培养、[[药物敏感试验]]等选用抗生素治疗;保持气道通畅,加强[[口腔]]和呼吸道护理,[[痰多]]不遗咳出应及时[[气管切开]],尿潴留可留置尿管并定时[[膀胱冲洗]]; ②[[应激性溃疡]]:可引起消化道出血,可用H2受体阻滞剂预防,如甲氰咪呱0.2-0.4g/d,[[静脉滴注]];[[雷尼替丁]]150mg口服,1-2次/d;[[洛赛克]](losec)20mg/d;若发生[[上消化道出血]]可用[[去甲肾上腺素]]4-8mg加冰盐水80-100ml口服,4-6次/d;[[云南白药]]0.5g口服,4次/d;保守治疗无效时可在[[胃镜]]直视下止血,须注意[[呕血]]引起[[窒息]],并[[补液]]或[[输血]]维持[[血容量]]; ③稀释性低钠血症:10%的脑出血病人可发生,因1000ml,补钠9-12g;宜缓慢纠正,以免导致脑桥中央[[髓鞘]],溶解症; ④脑耗盐综合征:[[心钠素]]分泌过高导致低血钠症,治疗应输液补钠。 ⑤痫性发作:常见全面性强直-阵挛性发作或局灶性发作,可用[[安定]]10-20mg[[静脉]]缓慢推注,个别病例不能控制发作可用[[苯妥英钠]]15-20mg/kg静脉缓慢推注,不需长期用药; ⑥中枢性高热:宜[[物理]]降温,如效果不佳可用[[多巴胺受体]][[激动剂]]量如果[[溴隐亭]]3.75mg/d,逐渐加量至7.5-15.0mg/d,分次服用;或用[[硝苯呋海因]]0.8-2.0mg/kg,[[肌肉]]或静脉给药,1次/6-12h额,缓解后100mg,2次/d; ⑦[[下肢深静脉血栓形成]]:常见患肢进行性浮肿和发硬,勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可预防,肢体[[静脉血]]流图检查可确诊,可用[[肝素]]100mg静脉滴注,1次/d;或[[低分子肝素]]4000u[[皮下注射]],2次/d。 <b>2、[[外科]]治疗</b> 可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复,手术宜在发病后6-24h内进行,预后直接与术潜意识水平有关,昏迷患者通常手术效果不佳。 (1)手术适应证: ①脑出血病人颅内压增高伴[[脑干受压]]体征,如[[脉缓]]、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等; ②[[小脑半球]]血肿量≥10ml或蚓部>6ml,血肿破入第四脑室或脑池受压消失,出现脑干受压症状或急性阻塞性[[脑积水]]征象者; ③重症[[脑室出血]]导致[[梗阻性脑积水]]; ④脑叶出血,特别是AVM所致和占位效应明显者。 (2)手术[[禁忌症]]:[[脑干出血]]、[[大脑]]深部出血、[[淀粉]]样[[血管病]]导致脑叶出血不宜手术治疗。多数脑深部出血病例可破入[[脑室]]而自发性减压,且手术会造成正常脑组织破坏。 (3)常用手术方法是: ①[[小脑]]减压术:是高血压性[[小脑出血]]最重要的外科治疗,可挽救生命和逆转神经功能缺损,病程早期病人处于清醒状态时手术效果好; ②开颅[[血肿清除]]术:占位效应引起中线结构移位和初期脑疝时外科治疗可能有效; ③钻孔扩大骨传血肿清除术; ④钻孔微创[[颅内血肿清除术]]; ⑤脑室出血[[脑室引流术]]。 <b>3、[[康复治疗]]</b> 脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗,对神经功能恢复,提高生活质量有益。如患者出现[[抑郁]]情绪,可及时给予药物(如氯西汀)治疗和心理支持。 [[分类:疾病]]
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