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脑梗死
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[[脑梗死]](cerebral infarction,CI)又称[[缺血]]性[[脑卒中]](cerebral ischemic stroke,CIS),是指局部脑组织因[[血液循环]]障碍,缺血、[[缺氧]]而发生的软化[[坏死]]。 ==基本概述== 脑梗死主要是由于供应脑部[[血液]]的[[动脉]]出现粥样硬化和[[血栓形成]],使管腔狭窄甚至闭塞,导致局灶性急性脑供血不足而发病;也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入[[脑动脉]]或供应脑血液循环的[[颈部]]动脉,造成血流阻断或[[血流量]]骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。前者称为[[动脉硬化]]性血栓形成性脑梗死(atherothrombotic brain infarction,ABI),占本病的40%~60%,后者称为[[脑栓塞]](cerebral embolism,CE)占本病的15%~20%。此外,尚有一种[[腔隙性脑梗死]](lacunar infarction),系[[高血压]][[小动脉硬化]]引起的脑部动脉深[[穿支]]闭塞形成的微[[梗死]],也有人认为少数病例可由[[动脉粥样硬化]]斑块脱落崩解导致的微[[栓塞]]引起,由于CT和MRI的普及应用,有人统计其[[发病率]]相当高,约占脑梗死的20%~30%。脑梗死是[[脑血管病]]中最常见者,约占75%,[[病死率]]平均10%~15 %,致残率极高,且极易复发,复发性[[中风]]的[[死亡率]]大幅度增加。 该病属中医学[[卒中]]、中风、[[类中风]]、偏枯、[[半身不遂]]等范畴。 ==[[症状]]== 多见于中年以上,多数有高血压、[[糖尿病]]、[[心脏病]]或[[高血脂]]病史,有的已发生过TIA或卒中,通常急性起病,在数小时内发展达高峰,一部分患者于清晨醒转时发觉异常,可有病侧[[头痛]],很少以[[剧烈头痛]]、[[呕吐]]起病。主要有以下4类: (1)大动脉闭塞所致脑梗死可有同一动脉系统的TIA病史,少数病人在起病后24小时持 续恶化或呈阶梯状加重。不同大动脉闭塞的具体症状、[[体征]]如下: ①[[颈内动脉闭塞]]:常见症状为对侧[[偏瘫]]、偏身[[感觉障碍]],可有失语,可出现特征性的病变,即同侧一过性[[视力]]障碍和霍纳征。[[眼动脉]]分出之前闭塞,临床上可无任何症状,或可表现为TIA,或进展型或完全型卒中。 ②[[大脑中动脉闭塞]]:主干闭塞时,出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性[[偏盲]],优势半球受累还可出现[[失语]],梗死面积大、症状严重者,可引起颅[[高压]]、[[脑疝]]、[[昏迷]],甚至可导致死亡。[[皮质]]支闭塞时,偏瘫及偏身感觉障碍以面部及[[上肢]]为重,优势半球受累可有失语,非优势半球受累可出现对侧偏侧忽视症等体象障碍。深穿支闭塞时,出现对侧偏瘫,一般无感觉障碍及偏盲,优势半球受损时,可有失语。 ③[[大脑前动脉]]闭塞:近端阻塞时可无症状。前交通支以后阻塞时,出现对侧[[下肢]]运动及感觉障碍,[[排尿]]不易控制。深穿支闭塞时,出现对侧中枢性面舌瘫及上肢[[轻瘫]]。双侧大脑前动脉闭塞时。可出现淡漠、欣快等精神症状及双侧[[脑性瘫痪]]。 ④[[大脑后动脉]]:常见对侧同向性偏盲(有[[黄斑]]回避)及一过性视力障碍如黑蒙等。优势半球受累除有皮质感觉障碍外,还可出现失语、失读、失认、失写等症状;非优势半球受累可有体象障碍。深穿支阻塞累及[[丘脑]]和上部[[脑干]],出现[[丘脑综合征]]、[[锥体外系]]症状等,还可出现[[动眼神经麻痹]]、[[小脑性共济失调]]。 ⑤椎一[[基底动脉]]:常出现[[眩晕]]、眼震、[[复视]]、构音障碍、[[吞咽困难]]、[[共济失调]]、交叉瘫等症状。基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫、[[球麻痹]]、[[意识障碍]],常迅速死亡。[[脑桥基底部]]梗死可出现[[闭锁综合征]]。 ⑥[[小脑下后动脉]]:此处梗死又称[[延髓背外侧综合征]]或[[韦伯综合征]]。I[[临床表现]]为突然眩晕,[[恶心呕吐]],[[眼球震颤]],吞咽困难,病灶侧[[软腭]]及[[声带麻痹]],共济失调,面部[[痛觉]][[温度觉]]障碍,霍纳[[综合征]],对侧半身痛觉温度觉障碍。 (2)心栓性脑梗死&nbsp; 以年轻成人较多见,都突然起病,可阶梯状加重。常有其他脑动脉的TIA、卒中史或[[体循环]]栓塞史。存在心源性栓塞的病因。症状视栓塞部位而定。 (3)腔隙性脑梗死或[[小动脉]]闭塞性脑梗死&nbsp; 发展相对缓慢,有的可在长达36小时期间逐渐加重而达顶峰,梗死体积小,按发生部位出现特异的局灶症状,可分为: ①单纯运动性中风:对侧面、臂、腿、足、趾[[瘫痪]],为[[内囊后肢]]或桥脑、[[中脑]]腹侧[[小梗]]死。 ②单纯[[感觉性]]中风:对侧身体的[[感觉异常]],见于腹外侧丘脑腔隙。 ③共济失调性偏侧轻瘫:对侧臂、手共济障碍伴腿轻瘫,见于腹侧桥脑梗死。 ④构音障碍.笨拙手:言语不清和对侧手的活动障碍,为腹侧桥脑或[[内囊膝]]的梗死。 ⑤伴表达失语的偏侧轻瘫:内囊膝和前肢梗死累及邻近放射冠的白质。 (4)其他原因的脑梗死非动脉硬化性[[血管病]]、血液病、[[血凝]]异常等少见病因所致的[[缺血中风]]。 ==病因[[病理]]== ===西医病因病理=== 1.动脉粥样硬化性[[血栓]]性脑梗死 最常见的病因是动脉硬化,其次是高血压、糖尿病、[[高尿酸血症]]、高黏[[血症]]、[[真性红细胞增多症]]、高凝状态、[[高脂血症]]以及[[血管]]壁病变如结核性、化脓性、[[梅毒]]性病变及[[钩端螺旋体]][[感染]]、[[结缔组织病]]、[[变态反应]]性[[动脉炎]]等。由于动脉粥样硬化好发于[[大血管]]的分叉处及弯曲处,故脑梗死多发于[[大脑中动脉]]和大脑前动脉的主要分支以及[[颈内动脉]]的虹吸部及起始部、[[椎动脉]]及基底动脉中下段等。病理方面,脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变尚不明显,8~48小时缺血的中心部位软化、组织[[肿胀]]、坏死。灰白质界限不清,[[镜检]]见组织结构混浊,[[神经细胞]]及胶质细胞变性、坏死、[[毛细血管]]轻度扩张。周围可见液体或[[红细胞]][[渗出]]。动脉阻塞2~3天后,周围[[水肿]]明显,7~14天,病变区明显变软,神经细胞消失,脑组织开始[[液化]],[[吞噬细胞]]大量出现,[[星形细胞]][[增生]]。2l~28天胶质细胞及毛细血管增生,小病灶形成胶质[[瘢痕]],大病灶形成中风囊。 2.分水岭脑梗死 [[常见病]]因与动脉硬化性血栓性脑梗死相似,病变部位位于相邻血管供血区之间的分水岭区或边缘带。一般认为分水岭梗死多由于血流动力学障碍所致,典型者发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身[[血压]]降低时,也可由心源性或动脉源性栓塞引起,其病理表现同动脉硬化性血栓性脑梗死。 3.腔隙性脑梗死 腔隙性梗死的病因与以上的相同,但病变血管多为直径100~400pm的深穿支动脉,故病灶多位于壳核、[[尾状核]]、[[内囊]]、丘脑、桥脑基底部及[[辐射冠]]等,病灶直径一般为0.2~15mm,由于软化坏死组织被吞噬而残留小空囊腔,多个囊腔存在即腔隙状态。发病率相当高,约占脑梗死的20%~30%。 4.脑栓塞 引起脑栓塞的原因很多,按[[栓子]]的来源可分为三类: (1)心源性:是脑栓塞中最常见者。[[风湿性心脏病]][[左房室瓣]]狭窄合并[[心房]]颤动时,[[左心房]]扩大,血流缓慢[[淤滞]],易发生附壁血栓,血流不规则易使血栓脱落形成栓子,造成栓塞;[[亚急性细菌性心内膜炎]][[瓣膜]]上的炎性[[赘生物]]质地较脆易于脱落,导致栓塞;[[心肌梗死]]或[[心肌病]]时[[心内膜]]病变形成的附壁血栓脱落均可形成栓子。此外,[[心脏外科]]手术亦可导致栓子形成脑栓塞。其他尚有[[心脏]]黏液瘤、左房室瓣脱垂等少见病因。 (2)非心源性:[[主动脉弓]]及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块和附着物脱落([[血栓栓塞]])也是脑栓塞的重要原因,常发生微栓塞引起短暂缺血发作。少见的有[[肺部感染]]、[[败血症]]等引起的[[感染性]]脓栓,[[长骨]][[骨折]]引起的[[脂肪栓塞]],癌细胞栓塞,[[寄生虫]]卵栓塞,[[减压病]]等原因的[[空气栓塞]],以及异物栓塞等。 (3)来源不明:少数病例虽经检查仍未明确栓子来源者。 脑栓塞所引起的病理改变与[[脑血栓]]基本相同,但可多发,且[[出血性梗死]]常见,约占30%~50%,这是因为栓塞发生时血管壁因缺血缺氧而受损,当栓子碎裂前行,血流恢复时受损血管易发生渗血所致;此外,有时固体栓子形态欠规则,栓塞时不能将血流完全闭阻,少量血流可通过栓塞所损伤的血管壁流出。脑栓塞的病变范围受栓子大小及侧支循环的影响,一般比血栓面积大,水肿更严重,面积较大者可致脑疝。脑栓塞可多发,当栓子来源未消除时,还可反复发生。并可同时出现肺、脾、肾等脏器以及末梢动脉、[[皮肤黏膜]]栓塞灶,炎性栓子可引起[[脑炎]]、动脉炎甚至[[脑脓肿]]、[[细菌性动脉瘤]]或在血管中发现[[细菌栓子]]。脂肪栓塞常为多发性小栓塞,[[大脑]]白质可见弥散性淤斑和水肿,镜下见毛细血管中有脂肪球,周围有环状[[出血]]。寄生虫卵栓塞可发现虫卵等。 ===中医病因[[病机]]=== 中医认为本病病因不外乎虚([[气虚]]、[[阴虚]])、风([[外风]]、肝风)、气([[气滞]]、[[气逆]])、血([[血虚]]、[[血瘀]])、瘀(痰瘀、血瘀)、痰(风痰、湿痰)、火([[心火]]、[[肝火]])诸端,单行致病或合而为疾,相互影响,相互作用,侵犯机体而突然发病。病变部位主要在脑,但与心、肝、脾、肾诸脏密切相关。主要病理变化包括以下几个方面的内容:积损正衰,卫外不固,脉络空虚,[[风邪]]动越,[[内风]]旋转上逆,气血上涌,阻于脑络而为病;气虚[[腠理不固]],风邪侵袭,入[[中经络]],气血被阻,筋脉失养;或[[饮食不节]],痰湿壅盛,外风引动,痰滞阻络而发病;或忧思恼怒,五志化火,[[气机]]失调,心火暴盛,[[肝郁]]气滞,[[肝阳]]暴亢,风火相煽,气血菀上,脑脉被阻;气血两亏,[[气滞血瘀]]或血虚寒凝,阻滞[[经络]]。 总之,本病病机多由忧思恼怒,或恣食肥甘厚腻,或房劳过度,精血亏耗,导致阴亏于下,阳亢于上,内风旋动,气血逆乱,夹痰夹瘀,横窜[[经脉]],上蒙[[清窍]],阻滞经络,发为人事不知,半身不遂。其中以[[肝阳上亢]]及气滞血瘀最为常见。 ==辅助检查== &nbsp; (1)CT检查CT显示梗死灶为低密度,可以明确病变的部位、形状及大小,较大的梗死灶可使[[脑室]]受压、变形及中线结构移位,但脑梗死起病4。6小时内,只有部分病例可见边界不清的稍低密度灶,而大部分的病例在24小时后才能显示边界较清的低密度灶,且小于5mm的梗死灶,后颅凹梗死不易为CT显现,皮质表面的梗死也常常不被CT察觉。增强扫描能够提高病变的检出率和定性诊断率。出血性梗死CT表现为大片低密度区内有不规则斑片状高密度区,与[[脑血肿]]的不同点为:低密度区较宽广及出血灶呈散在小片状。 (2)MRI检查MRI对脑梗死的检出极为敏感,对脑部缺血性损害的检出优于CT,能够检出较早期的[[脑缺血]]性损害,可在缺血1小时内见到。起病6小时后大梗死几乎都能被MRI显示,表现为Tl加权低信号T2加权[[高信号]]。 (3)常规检查血、尿、大便常规及[[肝功能]]、[[肾功能]]、[[凝血]]功能、[[血糖]]、[[血脂]]、[[心电图]]等作为常规检查,有条件者可进行动态血压检查。胸片应作为常规以排除[[癌]]栓,并可作为以后是否发生吸人性[[肺炎]]的诊断依据。 (4)特殊检查[[经颅多普勒]](TCD)、颈动脉彩色B超、超[[磁共振]]血管造影(MRA),数字减影全[[脑血管造影]](DSA)、[[颈动脉造影]],可明确有无[[颈动脉狭窄]]或闭塞。 ==治疗== 临床常用于脑梗死的有天[[欣泰]][[血栓心脉宁片]],[[复方丹参滴丸]],[[灯盏花注射液]],[[七叶皂苷钠]],[[东菱克栓酶]]等等好多种,大部分都是[[处方药]],需要在医生的指导下使用。 另外可以做做[[高压氧治疗]],对促进神经细胞功能恢复有确定的效果。 脑梗死[[急性期]]治疗关键是重视超早期(在6小时内)和急性期的处理。<b>同时还应注意以下几点: </b> 1、控制[[颅内压]],降低[[脑水肿]],防止脑疝形成,促进病变脑组织功能恢复。可及时给予高渗[[脱水]]剂、[[利尿剂]]和[[激素]]等治疗。亦可酌情给予脑[[细胞]]活化剂。脱水剂的应用时间,应视病情而定,一般经过1~2周治疗后,若病人意识障碍消失,颅内压已恢复正常,可给予[[血管扩张剂]]及[[活血化瘀]]药物。 2、[[血管扩张]]药及活血化瘀药物的应用,一定要掌握用药时机,不能盲目使用,不能使用过早,否则,将会产生“盗血综合征”,使病情加重。同时我们还应注意控制血压,维持水和[[电解质平衡]],预防和治疗[[并发症]]等综合治疗。 3、高压氧治疗经实践证明对治疗脑梗死效果很好,可以大大降低[[脑梗塞]]的病残率。宜于早期应用,每日一次,10次为1疗程,每次吸氧时间90~110分钟,必须在密闭加压舱进行,受条件限制。 4、昏迷病人注意保持[[呼吸道]]通畅及时吸痰,翻身拍背,活动肢体,预防肺炎和[[褥疮]]发生。 脑梗死是由于脑组织受损严重,急性期的死亡率为5%-15%。存活的患者中,致残率约为50%。而预后决定于梗死的部位、范围大小及[[合并症]]或并发症的轻重等诸因素。一般而言,预后相对较差。 == 医学急性脑梗死的规范化治疗 == [[分类:中风]][[分类:脑梗塞]][[分类:脑血栓]][[分类:脑中风]] ==参看== *[[老年病防治/脑梗塞]] *[[病理学/脑梗死|《病理学》- 脑梗死]] [[分类:医学视频]]
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