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{{百科小图片|bk84m.jpg|}}[[腹膜透析]](Peritoneal dialysis) 腹膜透析是利用[[腹膜]]作为半渗透膜,利用重力作用将配制好的[[透析液]]经[[导管]]灌入患者的[[腹膜腔]],这样,在腹膜两侧存在[[溶质]]的浓度梯度差,高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动(弥散作用);水分则从低渗一侧向高渗一侧移动(渗透作用)。通过腹腔透析液不断地更换,以达到清除体内[[代谢]]产物、毒性物质及纠正水、[[电解质平衡]]紊乱的目的。 ==(一)方法== ===1.腹膜透析法选择=== ①紧急腹膜透析。短期内作整日持续性[[透析]]。多作为[[急性肾功能衰竭]]及急性[[药物中毒]]的抢救措施。 ②间歇腹膜透析(IPD)。每周透析5~7日,每日用透析液6000~10000ml,分~8次输入腹腔内,每次留置1~2小时,每日透析10~12小时。用于[[慢性肾功能衰竭]]伴明显[[体液潴留]]者。 ③持续性不卧床腹膜透析(CAPD)。每周透析5~7日,每日透析4~5次,每次用透析液1500~2000ml,输入腹腔,每3~4小时更换1次,夜间1次可留置腹腔内10~12小时。目前在临床上使用的是一[[种名]]为“双[[联双]]袋”的连接管路,是一次性使用的,患者每次只需更换一袋即可,同时患者在透析时不需卧床,可自由活动。 ④持续循环腹膜透析(CCPD)。系采用计算机程序控制的自动循环腹膜透析机(现国际上统称为APD,即Automatic Peritoneal Dialysis)。患者在夜间睡眠时,腹腔内留置的[[腹膜透析管]]端与自动循环腹膜透析机连接,用8~12升透析液持续透析9~10小时,清晨可选择在腹腔内存留2升透析液或不存留,然后和机器分离,整个白天(10~14小时)不需再更换透析液,患者可自由活动。 ⑤夜间间断性腹膜透析(NIPD) ⑥白天自动化腹膜透析(DAPD) ⑦朝式腹膜透析(TPD) ===2.腹膜透析管=== Tenckoff腹膜透析导管:是最常用的腹透管,有直管和卷曲管(俗称:猪尾巴管)两种; 鹅颈(Swan Neck)管:特点是两个涤纶套之间有一个永久性的弧形弯曲; 还有TWH(Toronto Western Hospital)导管等。 还可以根据涤纶套的数量分类:有单涤纶套(cuff)、双涤纶套及无涤纶套(现已淘汰)等三种[[硅胶]]腹膜透析管。目前[[慢性肾衰]]常用的是双涤纶套。涤纶套的主要功能是固定管路,封闭皮下隧道,防止逆行性感染。 ===3.置管方法=== 目前植管方法有3种:[[外科]]直视手术切开发,盲穿法和腹膜镜置管术。所有方法都可由肾科医生或外科医生实施。 外科直视手术切开法:请参考《腹膜透析治疗学》余学清主编 科学技术文献出版社 盲穿法:用套管针在脐与[[趾骨]]联合线上1/3处[[穿刺]],然后通过套针将透析管送入腹腔直肠膀胱窝中,或手术分层切开腹膜,将腹膜透析管插入直肠膀胱窝中,即可行透析。这种方式容易损伤[[内脏]],危险性大。这种方式目前已在临床上极少使用。 ===4.透析液的配方=== [[腹膜透析液]]通常由渗透剂,缓冲剂和电解质三部分组成,目前常用的腹膜透析液以乳酸盐为缓冲剂,主要是Dianeal这类腹透液。 目前国外也使用一些新型腹透液,例如[[葡聚糖]]腹透液(Extraneal)、[[氨基酸]]腹透液、碳酸氢盐腹透液或三腔袋透析液。 根据国家食品药品管理要求,药品不能自配。配方请参照2008年国家药典最新版本。 ===5.透析注意事项=== 要严格[[无菌操作]],注意有无[[伤口]]渗漏:记录透析液输入及流出量(若流出量<输入量,应暂停透析寻找原因);观察流出液的色泽及澄清度,并做常规检查,[[细菌培养]]及[[蛋白]]定量;遇有[[腹膜炎]]迹象时要立即采取措施控制。 ==(二)[[并发症]]及其处理== ===1.腹膜炎=== 在过去20年里随着腹膜透析连接技术的改进,以及对出口处护理的重视,腹膜透析相关[[感染]]的发生率已明显下降,腹膜炎不再是不可避免。目前仍以[[细菌性感染]]多见。感染[[细菌]]可来自出口处、[[血液]]、肠道或透析液。如有[[腹痛]]、[[发热]]、透析液色泽变浊和[[白细胞]]数增至100/mm3透析液内细菌检查阳性(应注意[[厌氧菌]]感染)时,可明确诊断。腹膜炎可引起蛋白严重丧失,[[腹膜粘连]]、增厚,导致腹膜透析失效,导管堵塞,甚至危及生命。发生腹膜炎时应选用合适的[[抗生素]],最新国际腹膜透析学会2005年颁布了最新的治疗指南,原则是包括早期治疗,根据经验和病源菌培养结果选择合理的抗生素,有残余[[肾功能]]的必需要保护。临床变现为:腹痛、[[寒战]]、发热、[[腹部]][[压痛]]。护理方法:用透析液1000ml连续冲洗3.5次,暂时改为IPD,腹透液内加入抗生素及[[肝素]]等,全身适用抗生素,若经过2.4周后感染任不能控制,应考虑拔出透析管。 ===2.腹痛=== 高渗性透析液、透析液温度过低或过高、腹腔注入液量过多或进入空气过多、透析液PH不当、[[腹腔感染]]、导管移位刺激等均可引起腹痛。应注意调节好透析液的温度,降低透析液的[[渗透压]]及透析液进出的速度,在处理上应去除原因,并可在透析液中加入1%~2%[[普鲁卡因]]3~10ml,无效时酌减透析次数。 ===3.透析管引流不畅或透析管堵塞=== 原因有导管移位或扭曲,被[[纤维蛋白]]、[[血块]]或大网膜脂肪阻塞,肠腔或腹腔气体过多,透析后[[肠粘连]],透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上,致使虹吸作用消失。(1)可采用变换体位或取半卧位式,[[按摩]]腹部。(2)排痉[[膀胱]]。(3)服用导泻剂或[[灌肠]],促进肠[[蠕动]]。(4)腹膜透析管内注入肝素、[[尿激酶]]、[[生理盐水]]、透析液等,并留置30~60分钟,可使堵塞管的[[纤维]]块溶解。(5)[[腹胀]]明显者可给小剂量[[新斯的明]],腹腔内多注入500ml透析液,再取半卧位,以便恢复虹吸作用。如无效,可在严格[[消毒]]下,送入硬质透析管内芯,疏通透析管。(6)无法复通者,可X线透视下调整透析管的位置或重新[[植入]]透析管。 ===4。水过多或[[肺水肿]]=== 透析早期因患者有明显的[[氮质血症]],如连续用高浓度[[葡萄糖]]透析液[[脱水]],此时[[血浆]]渗透压往往高于透析液渗透压,一旦改为常规透析液,可招致水[[潴留]],甚至有发生肺水肿的危险。 ==(三)适应证== 适应与几乎所有急、慢性肾衰,容量负荷过多,水、电解质平衡紊乱,以及其他[[肝功能衰竭]]和中[[毒性]][[疾病]]等。近年来,随着透析技术和设备的改进,临床观察发现腹膜透析可减缓残余肾功能的丢失,改善患者[[性功能]]、生活质量,使患者回归社会的机会增多。 ==(四)禁忌证== 无绝对[[禁忌症]],但不宜在下述情况下透析:①广泛腹膜粘连、腹腔内脏[[外伤]]、近期腹部大手术、[[结肠]]造瘘或[[粪瘘]]、腹壁广泛感染或[[蜂窝]]组织炎、腹腔内有弥漫性恶性[[肿瘤]]或病变不明者。②[[膈疝]]、严重肺部病变伴[[呼吸困难]]者。③[[妊娠]]。 ==腹膜透析的优点== 1.操作简单,应用范围广泛,不需要特殊的设备,在基层医院也可进行。病人可以在家中自己进行,基本不影响工作,携带方便。且不需要全身应用[[抗凝血药]],腹腔内用肝素量较少且不易被吸收,不增加[[出血]]危险,适用于有[[出血倾向]]的透析患者。 2.无[[体外循环]],无血流动力学改变,透析平稳,避免了[[血容量]]急剧减低引起的[[低血压]],无[[失衡综合征]],故对于老年人,尤其是[[心血管疾病]]伴循环不稳定的患者,安全性较大。 3.保护残余肾功能 有较多的研究表明腹膜透析患者残余肾功能下降速度明显低于比[[血液透析]]的患者。而残余肾功能对改善透析患者的生活质量,提高透析患者的生存期均是非常重要的。 4.对中分子物质的清除较血液透析好,对[[贫血]]及[[神经病]]变的改善优于血液透析。 ==腹膜透析的缺点== 1.感染的可能:由于腹膜透析专用的导管在换液时须和透析袋连接,故有腹腔感染的可能,所以在做任何和腹膜透析治疗相关的步骤时,都要先彻底地洗净双手。以目前的技术,腹膜炎的发生率已大幅降低。 2. 体重和血中[[甘油三酯]]增加:由于透析液是利用葡萄糖来排除多余水分,所以可能在透析时吸收了部分的葡萄糖,可能使病人的[[体重增加]]、血甘油三酯及其他[[脂质]]升高,所以需要适当的运动及减少糖分摄取。 3. [[蛋白质]]流失:在透析的过程中会流失少许蛋白质及[[维生素]],所以需从食物中补充。除了维持原有正常的饮食习惯外,可多摄取一些鱼、肉、蛋、奶等,而维生素的最佳来源为水果[[蔬菜]],可多加补充。 ==腹透的护理== 1.饮食护理 由於腹透会丢失体内大量的蛋白质及其他营养成份,应通过饮食来补充,要求病人蛋白质摄入量为1.2~1.5g/(kg.d),其中50%以上为优质蛋白,水的摄入量根据每日的出额量来决定,如出额量为 1500ml以上,病人无明显[[高血压]]、[[水肿]]等,可正常饮水。 2.熟练掌握腹透方法,分离和链接各种管道钱要注意消毒和严格无菌操作,透析液进入腹腔前要干加热至37度,准确做好透析液的进出量的记录,定期测量生命[[体征]]。 ==哪些病人适合做腹膜透析?== 近年腹膜透析技术越来越发展,越来越被更多的患者所接受,[[适应症]]也越来下载 宽,但在 下列情况下应首选腹膜透析: 1、年龄大于65岁的老年患者。 2、原有[[心血管系统]]疾病的患者,如[[心绞痛]]、[[陈旧性心肌梗死]]、[[心肌病]]、[[心律失常]]、顽固性 3、[[心力衰竭]]、低血压或难以控制的高血压等。 4、曾有[[脑血管意外]]者,如[[脑出血]]或[[脑梗死]]等。 5、[[糖尿病]]患者,尤其合并眼底病变或[[周围神经病]]变者。 6、儿童。 7、反复[[血管]]造瘘失败者。 8、有明显出血倾向者。 ==哪些病人不适合做腹膜透析?== 如果患者有以下情况中的一种,应慎选腹透:腹壁有感染、腹腔、[[盆腔]]感染或肠造瘘术后有 腹部[[引流]];慢性梗阴性[[肺病]]、[[呼吸功能不全]];中、[[晚期]]妊娠或腹腔内巨大肿瘤;肠梗阴、肠 粘连、[[肠麻痹]]等;腹腔手术后3天内;各种腹部疝未经修补者;严重[[营养不良]],不能补充足 量蛋白与热量者;晚期[[恶性肿瘤]];[[精神病]]患者,或家属及本人不同意;[[肝硬化]][[腹水]]、[[多囊肾]] 患者一般也不把腹透作为首选。 ==腹膜透析并发症的治疗== ===(1)[[低蛋白血症]]:=== 腹透过程中常伴有[[血浆蛋白]]丢失,出现低蛋白血症,[[食欲不振]]等,表现为[[脾肾阳虚]],气血亏 损之证。治宜[[健脾]]补肾,[[益气养血]],用人参养荣汤加减:[[人参]]10g(另煎),[[黄芪]]30g,[[熟地]]24g,[[茯苓]]20g,[[怀山药]]20g,[[白术]]15g,[[当归]]15g,[[五味子]]6g,[[枸杞]]159,[[白芍]]15g,[[陈皮]]l0g,[[肉桂]]1~3g,[[甘草]]6g。食欲不振者加炒[[谷麦芽]]各30g,[[鸡内金]]10g。此方对提高血浆蛋白有较好的作用,一般经治疗2个月后,血浆蛋白可逐渐回升。 ===(2)腹胀、腹痛:=== 腹胀、腹痛是腹透中的常见并发症,治宜健脾助运,[[行气止痛]],用[[香砂六君子汤]]加味;[[木香]]9g,[[砂仁]]9g,陈皮9g,[[半夏]]12g,[[党参]]15g,茯苓15g,白术12g,白芍15g,[[乌药]]12g,[[元胡]]12g,[[川楝子]]12g,甘草6g。除腹膜炎引起的腹痛外,一般服上方3~5剂,腹胀、腹痛即可缓解。 ===(3)腹膜炎:=== 是腹透中的严重并发症。常有发热,[[腹痛拒按]],[[腹肌]]紧张,透出液混浊,并能培养出细菌。中医[[辨证]]为脾湿内蕴,郁久[[化毒]]。治疗除在透析液中加入相应的抗生素外,常配合[[清热解毒]]、化湿[[行气]]、[[活血化瘀]][[中药]]:[[双花]]30g,公英30g,[[连翘]]15g,[[枳实]]l0g,[[厚朴]]12g,元胡l0g,[[丹皮]]l0g,[[生地]]15g,[[赤芍]]15g,[[桃仁]]10g,红花l0g,甘草6g,每日剂,水煎服。 ===(4)[[腹泻]]:=== 腹透后患者常表现腹泻,呈[[水样便]],每日—10次,多为脾肾阳虚,滑脱不固。治宜温补脾肾,涩肠固脱,用理中汤合[[四神丸]]加味:[[附子]]9g,[[干姜]]6g,白术12g,[[补骨脂]]12g,五味子6g,[[吴茱萸]]10g,[[煨肉豆蔻]]6g,[[诃子]]9g,[[罂粟壳]]6g,党参15g,茯苓6S,甘草6g,水煎服,每日剂,一般服3~5剂即能[[止泻]]。 ===(5)[[皮肤]][[瘙痒]]:=== 在腹透患者中常见,表现为全身[[皮肤干燥]]或奇痒,常因搔抓而破皮,影 响睡眠。中医辨证为 [[血虚]]生燥,肌肤失养,用[[四物汤]]加味治之:当归15g,生、熟地各20g,白芍15g,[[川芎]]l0g,[[鸡血藤]]30g,[[秦艽]]12g,[[白鲜皮]]30g,[[蝉衣]]l0g,[[荆芥]]10g,[[防风]]10g,甘草6g,水煎服,每日剂。 ===(6)[[骨痛]]:=== 表现为[[骨骼]]隐隐作痛,或阵发性针刺样痛,坐卧不安,证属气血凝滞,[[络脉]]不通,治以[[益气活血]]通络,用[[补阳还五汤]]加减:黄芪30g,桃仁10g,红花10g,当归15g,熟地15g,赤芍15g,川芎 10g,鸡血藤30g,[[牛膝]]20g,[[骨碎补]]15g,[[狗脊]]12g,[[威灵仙]]15g,水煎服,每日剂。 [[分类:并发症]][[分类:内科学]][[分类:泌尿系统疾病]][[分类:肾内科]] ==参看== *[[肾脏病学/腹膜透析|《肾脏病学》- 腹膜透析]]
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