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[[臀先露]](breech presentation)是最常见的异常胎位,约占[[妊娠]]足月[[分娩]]总数的3%~4%。因胎头比胎臀大,且分娩时后出胎头无明显变形,往往娩出困难,加之[[脐带脱垂]]较多见,使围生儿[[死亡率]]增高,是枕先露的3~8倍。臀先露以[[骶骨]]为指示点,有骶左前、骶左横、骶左右,骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。 ==诊断== 1.[[临床表现]] 孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。由于胎臀不能紧贴[[子宫]]下段及宫颈,常导致[[子宫收缩乏力]],宫颈扩张缓慢,致使产程延长。 2.[[腹部]]检查 子宫呈纵椭圆形,胎本纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到圆而硬、按压有时有浮球感的胎头;在[[耻骨联合]]上方可触到不规则、软而宽的胎臀,胎心在及左(或右)上方听得最清楚。 3.[[肛门]]检查及[[阴道]]检查 肛门检查时,可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。若胎[[臀位]]置高,肛查不能确定时,需行阴道检查。阴道检查时,了解宫颈扩张程度及有无脐带脱垂。若[[胎膜]]已破可直接触到胎臀、外生殖器及肛门,此时应注意与颜面相鉴别。若为胎臀,可触及肛门与两[[坐骨结节]]连在一条直线上,[[手指]]放入肛门内有环状[[括约肌]]收缩感,取出手指可见有胎粪。若为颜面,口与两[[颧骨]]突出点呈三角形,手指放入口内可触及[[齿龈]]和弓状的[[下颌骨]]。若触及胎足时,应与胎[[手相]]鉴别。 4.B型[[超声]]检查 能准确探清臀先露类型以及[[胎儿]]大小、胎头姿势等。 ==治疗措施== 1.[[妊娠期]] 于妊娠30周前,臀先露多能自行转为头先露。若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用的矫正方法有: (1)胸膝卧位:让孕妇排空[[膀胱]],松解裤带,胸膝卧位的姿势,每日2次,每次15分钟,连续做1周后复查。这种姿势可使胎臀退出[[盆腔]],借助胎儿重心的改变,使胎头与胎背所形成的弧形顺着宫底弧面滑动完成。 (2)[[激光]]照射或艾灸[[至阴穴]]:近年多用激光照射两侧至阴穴(足[[小趾]]外侧,距[[趾甲]]角1分),也可用[[艾条灸]],每日1次,每次~20分钟,5次为一疗程。 (3)[[外倒转术]]:应用上述矫正方法无效者,于妊娠32~34周时,可行外倒转术,因有发生[[胎盘早剥]]、[[脐带]]缠绕等严重[[并发症]]的可能,应用时要慎重,术前半小时口服[[舒喘灵]]4.8mg。行外倒转术时,最好在B型[[超声监测]]下进行。孕妇平卧,露出腹壁。查清胎位,听胎心率。步骤包括松动胎先露部(两手插入先露部下方向上提拉,使之松动),转胎(两手把握胎儿两端,一手将胎头沿胎儿腹侧轻轻向[[骨盆]]入口推移,另手将胎臀上推,与推胎头动作配合,直至转为头先露)。动作应轻柔,间断进行。若术中或术后发现胎动频繁而剧烈、胎心率异常,应停止转动并退回原始位并观察半小时。 2.分娩期 应根据产妇年龄、胎产次、骨盆大小、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无[[合并症]],于临产初期作出正确判断,决定分娩方式。 (1)选择性剖宫产的指征:狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、[[胎儿窘迫]]、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等,均应行[[剖宫产术]]结束分娩。 (2)决定经阴道分娩的处理: 1)第一产程:产妇应侧卧,不宜站立走动。少做肛查,不[[灌肠]],尽量避免胎膜破裂。一当破膜,应立即听胎心。若胎心变慢或变快,应行肛查,必要时行阴道检查,了解有无脐带脱垂。若有脐带脱垂,胎心尚好,宫口未开全,为抢救胎儿,需立即行剖宫产术。若无脐带脱垂,可严密观察胎心及产程进展。若出现协调性宫缩[[乏力]],应设法加强宫缩。当宫口开大4~5cm时,胎足即可经宫口脱出至阴道。为了使宫颈和阴道充分扩张,[[消毒]]外阴之后,使用“堵”外阴方法。当宫缩时用[[无菌]]巾以[[手掌]]堵住阴道口,让胎臀下降,避免胎足先下降,待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。此法有利于后出胎头的顺利娩出2)第二产程:接产前,应导尿排空膀胱。初产妇应作[[会阴]]侧切术。有3种分娩方式:①自然分娩:胎儿自然娩出,不作任何牵拉。极少见,仅见于经产妇、胎儿小、宫缩强、产道正常者。②臀助产术:当胎臀自然娩出至脐部后,胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后,一般应在2~3分钟娩出胎头,最长不能超过8分钟。后出胎头娩出有主张用单叶产钳效果佳。③臀牵引术:胎儿全部由接产者牵拉娩出,此种手术对胎儿损伤大,不宜采用。 3)第三产程:产程延长易并发子宫乏力性[[出血]]。[[胎盘]]娩出后,应肌注[[催产素]],防止[[产后出血]]。行手术操作及有软产道损伤者,应及时[[缝合]],并给[[抗生素]]预防[[感染]]。 ==[[病因学]]== 妊娠30周以前,臀先露较多见,妊娠30周以后多能自然转成头先露。临产后持续为臀先露的原因尚不十分明确,可能的因素有: 1.胎儿在宫腔内活动范围过大 [[羊水过多]]、经产妇腹壁松弛以及[[早产儿]][[羊水]]相对偏多,胎儿易在宫腔内自由活动形成臀先露。 2.胎儿在宫腔内活动范围受限 [[子宫畸形]](如[[单角子宫]]、[[双角子宫]]等)、胎儿[[畸形]](如[[脑积水]]等)、双胎及[[羊水过少]]等,容易发生臀先露。 3.胎头衔接受阻 狭窄骨盆、[[前置胎盘]]、[[肿瘤]]阻塞盆腔等,也易发生臀先露。 ==发病机理== 在胎体各部中,胎头最大,胎肩小于胎头,胎臀最小。头先露时,胎头一经娩出,身体其他部位随即娩出。而臀先露时则不同,较小且软的臀部先娩出,最大的胎头却最后娩出,为适应产道的条件,胎臀、胎肩、胎头需按一定机制适应产道条件方能娩出,故需要掌握胎臀、胎肩及胎头3部分的分娩机制。以骶右前位为例加以阐述。 1.胎臀娩出 临产后,胎臀以粗隆间径衔接于骨盆入口右[[斜径]]上[图4(1)],骶骨位于右前方。胎臀逐渐下降,前髋下降稍快故位置较低,抵达骨盆底遇到阻力后,前髋向母体右侧行45°内旋转,使前髋位于耻骨联合后方,此时粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致[图4(2)]。胎臀继续下降,胎体侧屈以适应产道弯曲度,后髋先从会阴前缘娩出,随即胎体稍伸直,使前髋从[[耻骨弓]]下娩出[图4(3)]。继之双腿双足娩出。当胎臀及两下肢娩出后,胎体行外旋转,使胎背转向前方或右前方[图4(4)]。 2.胎肩娩出 当胎本行外旋转的同时,胎儿双肩径衔接于骨盆入口右斜径或横径上,并沿此径线逐渐下降,当双肩达骨盆底时,前肩向右旋转45°转至耻骨弓下,使双肩径与骨盆出口前后径一致,同时胎体侧屈使后肩及后[[上肢]]从会阴前缘娩出,继这前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。 3.胎头娩出 当胎肩通过会阴时,胎头[[矢状缝]]衔接于骨盆入口左斜径或横径上[图4(5)],并沿此径线逐渐下降[图4(6)],同时胎头俯屈。当[[枕骨]]达骨盆底时,胎头向母体左前方旋转45°,使枕骨朝向耻骨联合[图4(7)]。胎头继续下降,当枕骨下凹到达耻骨弓下缘时,以此处为支点,胎头继续俯屈,使颏、面及额部相继自会阴前缘娩出,随后枕部自耻骨弓下娩出[图4(8)]。 ==临床表现== 根据两下肢所取的姿势分为: 1.单臀先露或腿直臀先露(frank breech presentation) 胎儿双[[髋关节]]屈曲,双膝[[关节]]直伸,以臀部为先露。最多见。 2.完全臀先露或混合臀先露(complete breech presentation) 胎儿双髋关节及膝关节均屈曲有如盘膝坐,以臀部和双足为先露。较多见。 3.不完全臀先露(incomplete breech presentation) 以一足或双足、一膝或双膝或一足一膝为先露。膝先露是暂时的,产程开始后转为[[足先露]]。较少见。 孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈,常导致子宫收缩乏力,宫颈扩张缓慢,致使产程延长。 对母体的影响 胎臀形状不规则,不能紧贴子宫下段及宫颈,容易发生[[胎膜早破]]或[[继发性]]子宫收缩乏力,使[[产褥感染]]与产后出血的机会增多。若宫口未开全强行牵拉,容易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段。 对胎儿的影响 胎臀高低不平,对前[[羊膜]]囊压力不均匀,常致胎膜早破,脐带容易脱出,脐带受压可致胎儿窘迫甚至死亡。由于后出胎头牵出困难,可发生[[新生儿窒息]]、臀丛[[神经损伤]]及[[颅内出血]]。
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