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药理学/抗菌药的合理使用
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{{Hierarchy header}} 由于[[抗菌]]药的使用,过去许多致死性的[[疾病]]已得到控制。但随着[[抗菌药物]]的广泛使用,特别是滥用,也给治疗带来许多新问题,如[[毒性反应]]、[[过敏反应]]、[[二重感染]]、[[细菌]]产生[[耐药性]]等。因此,合理使用抗菌药物日益受到重视。 == 一、抗菌药临床应用的基本原则== '''(一)严格按照适应证选药''' 每一种抗菌药物各有不同[[抗菌谱]]与适应证。[[临床诊断]]、细菌学诊断和体外[[药敏试验]]可作为选药的重要参考。表37-1供选药时参考。此外,还应根据病人全身情况,肝、[[肾功能]],[[感染]]部位,[[药物代谢动力学]]特点,细菌产生耐药性的可能性、[[不良反应]]和价格等方面因素综合考虑。 表37-1 药敏试验中的抗菌药物选择 {| class="wikitable" |- | | | | [[肠杆菌]]科 | | [[假单胞菌]]属 | | [[金葡菌]] | | 肠球菌属 | | [[流感]][[杆菌]] |- | rowspan="6" | 第一线 | | [[氨苄西林]] | | [[哌拉西林]] | | [[头孢噻吩]] | | [[青霉素]] | | 氨苄西林 |- | | 氨苄西林-[[舒巴坦]] | | [[羧苄西林]] | | 氨苄西林-舒巴坦 | | (或氨苄西林) | | 氨苄西林-舒巴坦 |- | | 头孢噻吩 | | [[庆大霉素]] | | [[红霉素]] | | | | [[头孢]]呋新 |- | | 庆大霉素 | | [[阿米卡星]] | | [[苯唑西林]] | | | | [[氯霉素]] |- | | 阿米卡星 | | | | 青霉素 | | | | 复方SMZ-TMP |- | | | | | | [[万古霉素]] | | | | |- | rowspan="6" | 第二线 | | 头孢呋新 | | [[诺氟沙星]] | | 庆大霉素 | | 万古霉素 | | |- | | 氯霉素 | | 复方SMZ-TMP | | 阿米卡星 | | | | |- | | 哌拉西林 | | [[头孢他啶]] | | 诺氟沙星 | | | | |- | | 复方SMZ-TMP | | (或[[头孢哌酮]]) | | [[利福平]] | | | | |- | | [[第三代头孢菌素]] | | | | 复方SMZ-TMP | | | | |- | | 诺氟沙星 | | | | | | | | |- | rowspan="3" | 尿液 | | [[呋喃妥因]] | | 诺氟沙星 | | 复方SMZ-TMP | | 诺氟沙星 | | |- | | 诺氟沙星 | | 复方SMZ-TMP | | 呋喃妥因 | | 红霉素 | | |- | | 复方SMZ-TMP | | | | 诺氟沙星 | | | | |} '''(二)[[病毒性]]感染和[[发热]]原因不明者''' [[感冒]]、[[上呼吸道感染]]等[[病毒性疾病]],发病原因不明者(除病情严重并怀疑为[[细菌感染]]外)不宜用抗菌药,否则可使临床[[症状]]不典型和[[病原菌]]不易被检出,以致延误正确诊断与治疗。 '''(三)抗菌药剂量''' 剂量要适当,疗程应足够。剂量过小,不但无治疗作用,反易使细菌产生耐药性;剂量过大,不仅造成浪费,还会带来严重的[[毒副作用]]。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。 '''(四)[[皮肤粘膜]]等[[局部感染]]''' 应尽量避免局部应用抗菌药,因其易发生过敏反应和[[耐药]]菌的产生。 '''(五)预防应用及联合应用''' 对此均应严格掌握适应证,抗菌药物的预防应用仅限于少数情况,如经临床实践证明确有效果者;[[联合用药]],也必须谨慎掌握指征、权衡利弊。 == 二、抗菌药的联合应用== '''(一)抗菌药联合应用的意义''' 联合用药的主要优点是:①发挥药物的协同[[抗菌作用]]以提高疗效;②延迟或减少耐药菌的出现;③对[[混合感染]]或不能作细菌学诊断的病例,联合用药可扩大抗菌范围;④联合用药可减少个别药剂量,从而减少毒[[副反应]]。 滥用抗菌药物的联合应用,可能产生不利后果:如增加不良反应发生率;容易出现二重感染;[[耐药菌株]]更加增多;浪费药物;给人一种虚伪的安全感染,延误正确治疗。 '''(二)联合用药的指征''' 联合用药的指征有:①病原菌未明的严重感染;②单一抗菌药物不能控制的严重混合感染,如[[肠穿孔]]后[[腹膜炎]]的[[致病菌]]常有多种[[需氧菌]]和[[厌氧菌]]等;③单一抗菌药物不能有效控制的[[感染性心内膜炎]]或[[败血症]];④长期用药细菌有可能产生耐药者,如[[结核]]、慢性[[尿路感染]]、[[慢性骨髓炎]]等;⑤用以减少药物毒性反应,如[[两性霉素B]]和[[氟胞嘧啶]]合用治疗深部真菌,前者用量可减少,从而减少毒性反应;⑥临床感染一般用二药联用即可,常不必要三药联用或四药联用。 '''(三)联合用药可能产生结果''' 两种抗菌药联合应用在体外或动物实验中可获得无关、相加、协同(增强)和[[拮抗]]等四种效果。抗菌药物依其作用性质可分为四大类:一类为繁殖期[[杀菌]],如[[青霉素类]]、[[头孢菌素类]]等;二类为[[静止期]]杀菌,如氨基甙类、[[多粘菌素]]等,它们对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用;三类为速效[[抑菌]],如[[四环素类]]、氯霉素类与大环内酯类[[抗生素]]等、四类为慢效[[抑菌剂]],如磺胺类等。第一类和第二类合用常可获得协同(增强)作用,例如青霉素与[[链霉素]]或庆大霉素合用治疗肠球菌[[心内膜炎]];青霉素破坏细菌[[细胞壁]]的完整性,有利于氨基甙类抗生素进入细胞内发挥作用。第一类与第三类合用可能出现[[拮抗作用]]。例如青霉素类与氯霉素或四环素类合用。由于后二药使[[蛋白质合成]]迅速被抑制,细菌处于静止状态,致使繁殖期杀菌的青霉素干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥,使其抗菌活性减弱。第二类和第三类合用可获得增强或相加作用。第四类慢效抑菌药与第一类可以合用,例如,治疗[[流行性脑膜炎]]时,青霉素可以和[[磺胺嘧啶]]合用而提高疗效。 应该指出上述资料多来自体外与[[动物试验]]在特定条件下的观察,与临床实际不尽相同,仅供参考。联合用药产生的作用也可因不同菌种和[[菌株]]而异,药物剂量和给药顺序也会影响效果。 == 三、[[肝肾]]功能损害时抗菌药的应用== '''(一)肾功能损害''' 肾功能减退时,应用主要经[[肾排泄]]的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物,如两性霉素B、万古霉素及氨基甙类等,宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下,可按常规给药,但要求[[肝功能]]必须正常。 肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/3~1/2,1/2~1/5和1/5~1/10。 '''(二)肝功能障碍的影响''' 肝功能减退者,应避免使用或慎用氯霉素、[[林可霉素]]、红霉素、利福平、四环素类等。[[早产]]和[[新生儿]]的[[肝脏]]对氯霉素的[[解毒]]功能较低,氯霉素列为禁用。 {{Hierarchy footer}} {{药理学图书专题}} {{导航板-抗菌药物}}
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