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'''触诊''',治疗学名词。系[[诊法]]之一。又称按诊。用手对病人体表进行触摸按压,以测知局部冷热、软硬、[[压痛]]、[[痞块]]或其它异常变化,从而获得诊察资料的一种诊察方法。包括按肌表、按手足、[[按胸腹]]、按额部、按[[俞穴]]等。 [[分类:中医疗法]][[分类:中医]] <b>谭峰源编撰</b> <b>西医[[触诊]]</b> <b>概述:</b> 触诊是用医生[[手指]]或[[触觉]]来进行[[体格检查]]的方法。通过触、摸、按、压被检查局部、以了解体表([[皮肤]]及[[皮下组织]]等)及脏器(心、肺、肝、脾、肾、[[子宫]]等)的[[物理]]特征;如大小、轮廓、硬度、触痛、移动度及液动感等、它可帮助医生对检查部位及脏器是否发生病变提供直观的重要依据。触诊时必需紧密结合解剖部位及脏器、组织间的关系进行分析方有诊断价值。 <b>触诊方法:</b> 触诊可用于检查身体任何部位,在[[腹部]]检查时尤为重要,病人取平卧位,双[[下肢]]屈曲,使[[腹肌]]放松后进行触诊。可取右侧卧位触诊[[脾脏]];取直立位,上身稍前倾来触[[肾脏]]。触诊时,检查者应以整个[[手掌]]平放在病人腹部,手应温暖,动作要轻。手过凉或用力过大过猛,可造成腹肌紧张,使触诊检查不能顺利进行。触诊应先从正常部位开始,逐渐移向病变区域,最后检查病变部位,检查[[压痛]]及[[反跳痛]]要放在最后进行。一般常规体检先从左下腹开始,循逆时针方向,由下而上,先左后右,由浅入深,将腹部各区仔细进行触诊,并注意比较病变区与健康部位。触诊前应教会病人进行深而均匀的[[腹式呼吸]]。检查时要注意病人的表情,尤其是检查压痛、反跳痛等。常用触诊方法有: (一)直接感触法:以手掌或手指直接轻置于体表被查部位,以感触被检查部位的温度高低、有无细震颤或搏动感等,主要用于体表检查。 (二)浅部触诊法:将右手放在被检查部位,以[[掌指关节]]和[[腕关节]]的运动,进行滑动按摸以触知被检查部位有无触痛或异常感觉。常用以检查[[皮下结节]]、[[肌肉]]中的包块、[[关节腔]][[积液]]、肿大的表浅[[淋巴结]]、胸腹壁的病变等。检查时除注意手法轻柔外还应观察有无压痛、抵抗感及搏动,如有肿块应注意其大小有与邻近脏器之间的关系等。 (三)深部触诊法:运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸,借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。常用于腹部位检查,了解腹腔及[[盆腔]]脏器的病变。按检查目的和要求可采用以下不同的手法: 1.滑行触诊法:被检查者应平卧屈膝、放松腹肌[[平静呼吸]],医生以手掌置于腹壁,利用食、中、[[无名指]]的掌指运动,向腹部位深层滑动触摸,对被触及的脏器或肿块应做上下左右滑动触摸了解其形态、大小及硬度等。此法常用于检查[[胃肠道]]病变有腹部包块。 2.深插触诊法:以一至三个手指逐渐用力深插被检查部位,以了解有无局限触痛点及反跳痛。 3.[[双手触诊]]法:用左手置于被检查部位的背面([[腰部]])或腔内([[阴道]]、[[肛门]])右手置于腹部进行触摸。可用于检查肝、脾、肾、子宫等脏器。 4.冲击触诊法:用3-4个并拢的指端,稍用力急促地反复向下冲击被检查局部,通过指端以感触有无浮动的肿块或脏器。此法用于有大量[[腹水]]且伴有脏器肿大或肿块的病人。因急促冲击下触诊可使腹水暂时移开而较易触知腹水的脏器或肿块。 <b>触诊内容:</b> 触诊内容主要检查腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛、腹部包块、液波感及肝脾等腹[[内脏]]器情况。 (一)腹壁紧张度 正常人腹壁柔软无抵抗。在某些[[病理]]情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。 1.腹壁紧张度增加按压腹壁时,阻力较大,有明显抵抗感。多为腹腔内有[[急性炎症]],刺激[[腹膜]]引起反射性腹肌[[痉挛]],使腹壁变硬称腹肌紧张。腹肌紧张可分弥漫性或局限性。弥漫性腹肌紧张多见于胃肠道[[穿孔]]或实质脏器破裂所致的[[急性弥漫性腹膜炎]],此时腹壁常[[强直]],硬如木板,称板状腹。局限性腹肌紧张多系[[局限性腹膜炎]]所致,如右下腹壁紧张多见于[[急性阑尾炎]]。腹膜[[慢性炎症]],使腹膜增厚,全腹紧张,触诊有时如揉面团一样,称揉面感,常见于[[结核性腹膜炎]]、癌肿的腹膜转移。腹腔容量增大时,不引起[[腹痛]],而[[炎症]]所致者由引起腹痛。腹肌紧张虽然是诊断[[腹膜炎]]的重要[[体征]],但小儿腹部触诊是,因恐惧可使腹壁反应敏感;而年老体弱、腹肌发育不良者,当腹腔内有炎症时,可使腹壁反应迟钝,故在判断时应注意。 2.腹壁紧张度减低或消失按压腹壁时,感到腹壁松软[[无力]],多为腹肌张力降低或消失所致。全腹紧张度减低,见于慢性消耗性[[疾病]]或刚放出大量腹水者,也可见于身体[[瘦弱]]的老年人和经产妇。全腹紧张度消失,见于[[脊髓损伤]]所致腹肌[[瘫痪]]和[[重症肌无力]]等。 (二)压痛及反跳痛 正常腹部在触诊时一般不引起疼痛,如由浅入深按压发生疼痛,称为压痛。出现压痛的部位多表示所在[[内脏器官]]或腹膜有病变存在,如炎症、[[结核]]、结石、[[肿瘤]]等病变引起。压痛可分为广泛性和局限性。广泛性压痛见于[[弥漫性腹膜炎]];局限性压痛见于局限性腹膜炎或局部脏器的病变。若压痛局限于一点时,称为压痛点。明确而固定的压痛点,是诊断某些疾病的重要依据。如麦氏(Mc Burney)点(右[[髂前上棘]]与脐连线中外1/3交界处)压痛多考虑[[阑尾炎]];[[胆囊]]区(右[[腹直肌]]外缘与[[肋弓]]交界处)压痛考虑[[胆囊病变]]。 用一、二个手指(多用母指)逐渐用力压迫腹部某一局限部位后,手指可于原处稍停片刻,给病人有短暂的适应时间,然后迅速将手抬起,如此时病人感觉腹痛加重,并有痛苦表情,称为反跳痛(rebound tenderness),表示炎症己波及腹膜[[壁层]]。临床上把腹肌紧张、压痛及反跳统称为腹膜刺激症,是[[急性腹膜炎]]的可靠体征。 (三)腹部包块 腹腔内脏器的肿大、异位、肿瘤[[囊肿]]或[[脓肿]]、炎性组织粘连或肿大的淋巴结等,均可形成包块。如触到包块要鉴别其来源于何种及器;是炎症性还是非炎症性;是实质性还是囊性;是良性还是恶性;在腹腔内还是在腹壁上,左下腹包块要注意与粪块鉴别。因此,触诊腹部包块时必须注意下列各点: 1.位置包块的位置可根据腹部分区推测包块可能来源于那个脏器,如右腰部触及包块,考虑为右肾下极或[[升结肠]]肿块,但也可能为[[转移性肿瘤]],其原发病灶在远处。带蒂的包块或[[肠系膜]]、[[大网膜]]的包块位置多变。肠管分布区的较大包块,若不伴有[[肠梗阻]]现象,多来源于肠系膜、大钢膜、腹膜或腹膜后的脏器。 2.大小凡触及包块均要用尺测量其上下(纵长)、左右(横径),其大小以厘米记载。明确体积便于动态观察。也可用实物比拟其大小,如鸡蛋、拳头、[[核桃]]、黄豆等。如包块大小[[变异]]不定,甚至消失,则可能是痉挛的肠曲引起。 3.深浅腹膜前包块,一般较易触及,腹膜后包块,由于部位较深,若非明显肿大,不易触及,浅部包块要区别腹壁肿块,可用抬头试验来鉴别。 4.形态要摸清包块的形状如何,轮廓是否清楚,表面是否光滑,有无[[结节]],边缘是否规则,有否切迹等。如触及表面光滑的园形包块,多提示为[[膨胀]]的空腔脏器或良性肿物;触及形态不规则,且表面呈结节形状或凸凹不平,多考虑[[恶性肿瘤]],炎性肿物或结核包块;条索状或管状肿物,且形态多变者,多为[[蛔虫]]团或[[肠套叠]];肿大的脾脏内侧可有明显的切迹。 5.硬度、质地可区别肿块是囊性的或实质性的。若为囊性包块、其质地柔软,见于囊肿、脓肿,职卵囊肿、[[多囊肾]]等。实质性包块,其质地柔软、中等硬或坚硬,见于肿瘤、炎性或结核[[浸润]]块,坚硬包块多为癌肿,如[[肝癌]]、[[胃癌]]。 6.压痛炎症性包块及部分肿瘤有明显压痛,无压痛的包块多系囊肿。 7.活动度如包块随着[[呼吸]]上下移动,多为肝、脾、肾、胆等,如包块随体位移动或用手推动者,可能来自胃、肠或肠系膜,移动范围较广且距离较大,见于带蒂的肿物、[[游走脾]]、[[游走肾]]等。腹腔后肿瘤及炎症性肿块一般无移动性。 (四)、其他: 肿块:触到肿块时,应注意其部位、大小、形态、硬度、压痛和移动性。 液波(波动感):受检查者仰卧,检查者一手掌放在腹部的一侧,以另一手之手指快速轻打对侧腹部。如对侧手感到波动,则提示腹腔内有大量液体存在。在操作过程中应有一助手以一手的尺侧在受检查腹部正中线加压,以防止腹壁本身为介质[[传导]]波动。 <b>几种内脏的触诊:</b> 1)[[肝脏]]的触诊:检查肝脏时,病人取仰卧位。检查者将手掌紧贴于病人腹壁,[[食指]]和中指末端与肝下缘平行。然后嘱病人行均匀而深的腹式呼吸。检查者的手常随腹壁的上下起伏,[[呼气]]时由浅人深。吸气时由深而浅。如肝下界在肋弓以下,则可在指尖触及,为了避免遗漏过度肿大的肝脏,触诊时应从脐水平,甚至从下腹开始,逐渐向上移动。有时应用双手触诊法触诊肝脏,此时将左手放于[[背部]]肝脏区域,将其保持于一定位置,用右手进行触诊。触诊时不仅触[[肝右叶]]下界,应对整个肝下界,包括左叶下界,均应进行触摸。触到肝脏时,应注意其大小、硬度、边缘情况、表面光滑度和压痛。 肝脏大小的测量:①测量右锁骨中线上肝脏下缘至肋弓的距离;②测量右锁骨中线上肝脏上界(即肝相对浊音界)至下界的距离;(对[[肺气肿]]等情况下必需测量。正常为10~llcm);③测量[[前正中线]]上[[剑突]]基底(两侧肋弓与前正中线相交处即腹上角顶部端)至肝下缘的距离。均以厘米表示。 2)脾脏的触诊:脾脏触诊一般先用单手从左下腹向[[肋缘]]触摸,如不能摸到可采用双手触诊法:病人取仰卧位,检查者将左手放在病人左下胸的后侧方肋缘以上部位,并稍用力向前方压迫脾脏。右手手指略向前弯,平放在左侧腹部[[腋前线]]内侧肋缘下,使食指和中指指尖与肋缘平行。此时嘱病人进行深大的腹式呼吸,检查者右手随[[呼吸运动]]上下起伏。如脾脏轻度肿大,则右手即可在病人吸气脾脏下移时触到其下缘。如脾脏显著肿大,上述触诊法应在腹部较低位置重复进行。如仰卧位触不到时,应改用右侧卧位检查。脾脏的特点是位置较浅,手指不需深入腹部即可触到。用力过大,深压腹部,可将脾脏推向后方或影响其随吸气下降,是漏检的主要原因之一。 脾脏轻度肿大时,仅测量左锁骨中线处肋下缘至脾下缘的距离。脾脏显著肿大时:①测量左锁骨中线上肋弓到脾脏下缘的距离;②测量左锁骨中线与肋弓的交叉点到最远的脾尖端的距离;③测量脾右缘到前正中线的距离,如超过正中线,应测量距离,以"+"号表示;如未超过正中线,则应测其最近距离,以"一"号表示。 3)肾脏的触诊:触诊肾脏时,病人一般采取仰卧位。用双手触诊法,检查者的左手托住病人的肋脊角部位,右手放在[[季肋部]][[脊柱]]稍外处,微弯的手指末端恰在肋弓下方。利用病人的呼吸运动,将右手逐渐深入腹部,直抵后腹壁,并与同时将后腹壁推向前方的左手相接触。如该处有肾脏,则左右手同时触及,若两手已经相接而尚未触及到肾脏,则嘱病人进行深吸气,此时肾脏可下降而被触及到。触诊肾脏时,还可采取其它体位(如触诊右肾采取左侧卧位,触诊左肾采取右侧卧位),必要时还可采取立位触诊。 立位时由于重力和膈肌下降的关系,肾脏位置较低,而更易于触及,触到肾脏时,应注意其大小、形态、硬度、表面状态、移动性、触痛等。 4)胆囊的触诊:正常胆囊不能触到。胆囊肿大时,在右肋弓与腹直外缘交界处可触到一梨形或卵园形,张力较高的随呼吸上下移动的肿块,质地视病变性质而定。如胆囊肿大,有囊性感且压痛明显者,见于[[急性胆囊炎]];胆囊肿大有囊性感而无压痛者,见于[[壶腹周围癌]];如胆囊肿大,有实体感者,见于[[胆囊结石]]或[[胆囊癌]]。 胆囊触痛检查方法:用单手滑行触诊法,要领同肝脏触诊。医生将左手掌平放在病人的右肋,[[拇指]]放在胆囊点用中等压力按压腹壁,然后嘱病人缓慢[[深呼吸]],如果深吸气时病人因疼痛而突然屏气,则称胆囊触痛征(Murphy征)阳性。急性胆囊炎,由于发炎的胆囊随深吸气时膈肌下降,胆囊下移,碰到正在加压的手指引起疼痛所致。 5)[[心脏]]的触诊:应与[[视诊]]密切联系,互相印证。检查者常用右手,以全手掌、手掌尺侧([[小鱼际]])或示指、中指和[[环指]]并拢以指腹触诊。检查震颤常用手掌尺侧,检查[[心尖搏动]]常用2-4指指腹。 (一)心尖搏动及心前区搏动 用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围,较视诊更准确,尤其在视诊时看不[[清心]]尖搏动的情况下,必须进行触诊方能确定。当左室肥大时、用手指触诊,被强有力的心尖搏动抬起,这种较大范围增强的外向运动,称为抬举性搏动,这是左室肥大的可靠体征。由于心尖搏动外向运动标志着[[心室收缩期]],内向运动为[[舒张]]期。故可以此来帮助确定震颤、[[心音]]和杂音的时期。除心尖搏动外,还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动。 (二)震颤的定义 震颤(thrill)是指用于触诊时感觉到的一种细小振动,此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似。故又称猫喘,是器质件[[心血管]]病的特征性体征之一。其产生机制与杂音相同,系由于血流经狭窄的[[瓣膜]]口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡,使瓣膜、心壁或[[血管]]壁产生振动传至胸壁所致。一般情况下,震颤的强弱与病变狭窄程度、[[血流速度]]和压力阶差呈正比。狭窄越重,震颤越强,但过度狭窄则无震颤。 震颤具有重要的临床意义,如触及震颤则可肯定心脏有器质性病,常见于某些[[先天性心脏病]]及心脏瓣膜狭窄时(如[[二尖瓣狭窄]])。瓣膜关闭不全时,震颤较少见。不同类型的病变,震颤出现的时期亦不同。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。震颤与杂音既一致又有不同。由于震颤产生机制与杂音相同,故有震颤一定可听到杂音。且在一定条件下,杂音越响.震颤越强;但听到杂音不一定能触到震颤.这是因为人体对声波振动频率感知方式不同所致。触觉对低频振动较敏感,[[听觉]]对高频振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可听到的范围,则既可触及震颤,又可听到杂音;如声波振动频率超过可触知的上限,则可闻杂音而触不到震颤。 (三)[[心包]]摩擦感 这是一种与[[胸膜]]摩擦感相似的心前区摩擦振动感。产生机制是[[心包膜]]发生炎症时,[[渗出]][[纤维蛋白]],使其表面粗糙,心脏搏动时,壁层和[[脏层]]心包摩擦产生振动,胸壁触诊可感知。 触诊特点:触诊部位在心前区,以[[胸骨]]左缘第4肋间明显,收缩期和舒张期皆可触知,收缩期更易触及,坐位前倾或呼气末明显,如心包渗液增多,则摩擦感消失。 <b>中医触诊 </b> 触诊是医生用于对病人肌肤、四肢、胸腹等病变部位进行触摸按压,分辨其温、凉、润、燥、软、硬、[[肿胀]]、包块及病人对按压的反应,如疼痛、喜按、柜按等,以推断疾病的部位和性质。 1.皮肤触诊:辨别温凉润燥及肿胀等。 皮肤的温凉,一般可以反映[[体温]]的高低,但需注意热邪内闭时胸腹灼热而四肢额部不甚热,甚至皮肤欠温,皮肤的润燥,可以反映有汗、无汁和[[津液]]是否耗伤,如皮肤湿润,多属津液未伤,[[皮肤干燥]]而皱缩,是[[伤津]]脱液,气阴大伤,久病皮肤十分干燥,触之刺手,称为[[肌肤甲错]],为阴血不足[[瘀血]]内结。皮肤按之凹陷成坑,不能即起的是[[水肿]],皮肤臃肿,按之应手而起者,为气肿,虚胖。 2.四肢触诊:四肢欠温是[[阳虚]]的一种表现,四肢厥冷,是亡阳或热邪内闭,身[[发热]]而指尖独冷,可能是亡阳虚脱或热闭痉厥的先兆,[[手足心热]]是[[阴虚发热]]的一种表现,此外,四肢触诊还应注意检查四肢的瘫痪或强直。 3.[[胸部]]触诊:诊虚里,可辨疾病的轻重。虚里的跳动(即心尖搏动),在胸部左乳下第四、五肋间,内藏心脏,为诸脉之本。凡按之应手,动而不紧,不缓不急,是[[宗气]]积于胸中,为无病之征。其动微而不显的,为宗气内虚。若动而应衣,为宗气外泄之象。若动甚仅是一时性的,不久即复原,则多见于惊恐或大醉后。正常情况下胖人跳动较弱,瘦人跳动较强,不表示病态。 按心下,即按胸骨以下的部分的软硬压痛与否,心下按之硬而痛的,是[[结胸]],属实;按之濡软而不痛的,多是[[痞证]],属虚。 4.腹部触诊:辨病变的部位、腹痛及[[症瘕]]积聚的性质。 病变在脘腹(中上腹)属胃、在两胁下(左右侧腹)属肝胆,在脐周围属胃或大[[小肠]],在小腹属肝、[[膀胱]]或肾。 按压后疼痛减轻的(喜按),多属虚痛,按压后疼痛加剧的(拒按),多属实痛、热痛。 腹部有块物,按之软,甚至能散的,称之为瘕或聚,多属[[气滞]],部位固定,按之较坚,不能消失的称为瘕积,多属瘀血、痰、水等实邪结聚而成。 5.按[[俞穴]]:[[脏腑]]病变可以在相应的体表[[穴位]]出现反应,通过在[[经络]]俞穴上进行触诊,发现结节、条索状物、[[痛点]]或反应过敏点,可以作为某些疾病的辅助诊断。如[[肝炎]]病人在[[期门]]和[[肝俞穴]]有压痛;胆囊疾病的患者在[[胆俞穴]]有压痛,[[胃及十二指肠溃疡]]的患者在[[足三里穴]]有压痛,急性阑尾炎的患者在[[阑尾穴]]([[足三里]]下一寸)有明显压痛等等。 ==参看== *[[物理诊断学/触诊|《物理诊断学》- 触诊]]
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