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输尿管损伤
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[[输尿管]]为一细长而有[[肌肉]]粘膜构成的管形器官,位于[[腹膜后间隙]],周围的保护良好并有相当的活动范围。因此,由外界暴力(除[[贯通伤]]外)所致成的[[输尿管损伤]]殊为少见;但在输尿管内进行检查操作和广泛性[[盆腔]]手术时常引起输尿管损伤。输尿管损伤的[[发病率]]甚难确定,实际上超过一般统计数字。输尿管受外界暴力损伤时,其[[症状]]几乎全被伴发的其它[[内脏]]损伤所隐蔽,故多在手术探查时才被发现。盆腔手术和应用经输尿管器械所致的输尿管损伤,在若干病例中,因症状不明显而诊断未能确定。随着腔内[[泌尿外科]]的开展,器械操作所致的输尿管损伤的发病数有所上升。 ==诊断== [[腹部]]手术尤其是后腹膜和盆腔手术时,应时时警惕有输尿管损伤之可能。手术时缝扎、切断[[管状组织]]时当应考虑有输尿管可能。手术时发现创口内不断有血水样液体积聚时由[[静脉注射]][[靛胭脂]],观察创口内有无蓝色液体积聚,由此可以早发现输尿管损伤。[[外伤]]或术后常因[[尿外渗]]、[[无尿]]等情况时才考虑到此诊断。但需与肾、[[膀胱损伤]]相鉴别。肾图常可显示[[结扎]]侧上[[尿路梗阻]]。而[[排泄性尿路造影]]或逆行输尿管造影常可以明确诊断。 ==治疗措施== 输尿管受损伤时应尽早修复,保证通畅,保护[[肾脏]]功能。尿外渗应彻底[[引流]],避免[[继发感染]]。而轻度输尿管粘膜损伤,可应用[[止血]]药、[[抗菌药物]]治疗,并密切观察症状变化。小的[[穿孔]]如能插入并保留合适的输尿管内支架管可望自行愈合。 上段输尿管损伤可经腰切口探查,中下段输尿管损伤可经伤侧下腹部弧形切口或[[腹直肌]]切口探查。探查时应注意中、下段输尿管常与[[腹膜]]一起被推向前方,使寻找发生困难。 (一)输尿管外伤时如伴有其它脏器的严重损伤,病情危重,应首先抢救病人生命。外渗尿液可彻底引流,可以行伤侧肾造瘘,以待二期修复输尿管损伤。 (二)逆行插管引起的输尿管损伤一般不太严重,可以保守治疗。但如发生尿外渗、[[感染]]或裂口较大者仍应尽早手术。在施行套石时不应使用暴力,如套石篮套住结石嵌顿,无法拉出时,可立即手术切开取石。暴力牵拉可引起输尿管断裂和剥脱,使修复发生困难。 (三)手术时发生输尿管损伤,应及时修复。如有钳夹、误扎时应拆除缝线,并留置输尿管内支架管引流尿液。但如估计输尿管血供已受损,以后有狭窄可能时应切除损伤段输尿管后重吻合。为保证手术的成功,无生机的损伤输尿管应彻底切除。但[[吻合口]]必须无张力。吻合口必须对合好并用[[可吸收缝线]][[间断缝合]]。下段输尿管近[[膀胱]]处损伤可用粘膜下隧道法或[[乳头]]法等抗逆流方法与膀胱重吻合。如输尿管缺损段较长,吻合有困难时可游离伤侧膀胱,用膀胱[[腰大肌]]悬吊术减少张力或利用管状膀胱瓣[[输尿管成形术]]可代替缺损的下输尿管达盆腔边缘(图1)。游离伤侧肾脏,牵引其向下,也可达到一定减张的效果。长段输尿管缺损时,可考虑自体肾移植到[[髂窝]](图2)。如无明显感染,一般不需保留支架,如需保留支架时最好能放置双丁形内支架管(图3)。在[[导管]]的膀胱内一端缝扎一丝线,在病人[[排尿]]时,该缝线随尿流可冲出[[尿道]]。2周后牵拉丝线,拔除导管。如丝线不能冲出尿道外口,可经膀胱镜用异物钳取出。如输尿管与膀胱作吻合,则应保留[[导尿管]]至少1周。手术野必须彻底引流,以[[硅胶]]负压球引流最宜。如在手术后才发现输尿管损伤或结扎,原则上应争取尽早手术。术后病人常无再次手术的条件而[[漏尿]]又常发生在术后10天左右,此时[[创面]][[水肿]],[[充血]]脆弱,修复的失败机会较大。故无手术修复条件者可先作肾造瘘,以后再二期修复。有报告结扎输尿管后40~50天,手术解除梗阻仍使伤[[肾功能]]恢复的病例,故即使发现较晚,仍应积极拯救伤肾功能。为预防手术中误伤输尿管,可于术前经膀胱留置[[输尿管导管]],作为手术时的标志。以肠道替代输尿管的手术方法[[并发症]]较多,应慎用。 ==[[病因学]]== (一)外伤性损伤 多见于战时,输尿管损伤时常伴有其它内脏的损伤或贯通伤。部分伤员流血过多,严重[[休克]],因未能及时抢救而死亡。在被送到医院进行抢救治疗的病例中,输尿管损伤常在手术探查时或出现尿外渗、[[尿瘘]]时始被发现。故据一组输尿管战伤25例的记载,仅7例在初期获得诊断。 (二)器械损伤 见于输尿管逆行插管、输尿管[[肾盂]]镜或腔内泌尿外科操作时穿破输尿管壁,经输尿管插管套石时套石篮嵌顿或输尿管撕脱。有过结石、[[创伤]]或[[感染性]][[炎症]]的输尿管,因[[壁层]][[溃疡]]或组织脆弱较易遭受损伤。正常输尿管轻度损伤时大多不产生永久性的损害,仅在严重损伤时可致[[输尿管狭窄]]。 (三)手术损伤 多见于腹部或盆腔内进行较广泛的手术时,如[[子宫]]切除、[[直肠癌]]根治性[[切除术]]时。损伤可为结扎、钳夹、切开、切断、部分截除或损害输尿管血供而致管壁[[坏死]]。术时不一定被发现。直到术后出现漏尿或无尿(双侧损伤)时才被发现。手术损伤多见于下段输尿管,因此部位解剖较复杂,手术野较深,不易辨清输尿管位置。 (四)[[放射性损伤]] 如[[宫颈癌]]放疗后影响输尿管,输尿管管壁水肿、[[出血]]、坏死、形成尿瘘或[[纤维]][[疤痕]]组织形成,引起[[输尿管梗阻]]。 ==[[临床表现]]== 输尿管损伤的症状极不一致。如有其它重要脏器同时受伤,患者常因休克、[[腹膜炎]]等症状而使输尿管损伤症状不易被早期发现。输尿管损伤后常见的症状有: (一)输尿管粘膜[[裂伤]]仅有[[血尿]]和局部疼痛。一般可迅速缓解和消失。 (二)尿外渗 可以发生于损伤一开始,也可于4~5天后因血供障碍(嵌夹、缝扎或[[外膜]]剥离后[[缺血]])使输尿管壁坏死而发生迟发性尿外渗。尿液由输尿管损伤处外渗到后腹膜间隙,引起局部[[肿胀]]和疼痛,[[腹胀]]、患侧肌肉[[痉挛]]和明显[[压痛]]。如腹膜破裂,则尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激症状。一旦继发感染,可出现脓[[毒血症]]如[[寒战]]、[[高热]]。 (三)尿瘘 如同时有腹壁创口或与[[阴道]]、肠道创口相通,可发生尿瘘。 (四)结扎输尿管可引起患侧腰区胀痛、[[叩击痛]] 体检时可扪及肿大肾脏。如无继发感染,结扎一侧输尿管不一定有严重症状而被忽视。但病人常因之损失了一个肾脏。[[孤立肾]]或双侧输尿管结扎后可发生无尿。故凡盆腔或腹部手术后12小时仍无尿者,均应警惕输尿管损伤之可能。 (五)放疗引起的输尿管疤痕狭窄,手术治疗较困难。必要时应尽早尿流改道。 ==预后预防== <b>1.预后:</b>早期诊断和及时正确的[[外科手术]]治疗,输尿管损伤的预后良好。延迟诊断而导致感染、[[肾积水]]、[[脓肿]]和尿瘘形成则预后差。 <b>2.预防:</b>手术输尿管损伤预防要点 ⑴首先必须熟悉输尿管的解剖与毗邻器官的关系,尤其是上述易损伤的部位。 ⑵剪开[[乙状结肠]]侧腹膜时,左侧后腹膜的切开应在输尿管的外侧,盆腔部乙状结肠右侧腹膜的切开则应在输尿管的内侧。 ⑶在结扎[[肠系膜下动脉]]之前,应在左侧[[髂总动脉]]分叉处找到左侧输尿管,在其右侧找到右侧输尿管,并继续向上显露至[[乙状结肠系膜]]根部,然后把左侧输尿管引向外侧,在明视下结扎肠系膜下动脉,这样便可避免损伤输尿管。 ⑷处理两侧[[直肠]]侧[[韧带]]之前,应将盆段输尿管下段及膀胱牵开,若有必要可将双侧输尿管向下显露直至膀胱,同时将直肠向对侧上方提起,在直视下贴近盆壁分束切断侧韧带。 ⑸术中始终要明辨解剖层次,操作轻柔,细心分离,避免大块结扎,切忌盲目钳夹止血,否则均有可能损伤输尿管。要时刻注意输尿管可能与[[结肠系膜]]粘连而被提起,因此在结扎切断系膜[[血管]]时必须明确不是输尿管后再切断。 ⑹若[[肿瘤]]较大、较固定,有[[盆腔炎]]病史,曾做过盆腔或下腹部手术,或盆腔放疗病例,术前应作泌尿系造影检查,以了解输尿管有无移位、[[畸形]]或其他病变,必要时可进一步作[[膀胱镜检查]]和输尿管逆行插管,以利于术中辨认输尿管。手术中可先显露正常部位的输尿管,再根据其[[走行]]关系以便追踪保护。 ⑺为减少对输尿管营养血管的损伤,手术中输尿管只须显露而不应游离,必须游离时亦不宜超过10cm,且须注意保持其外膜的完整,否则输尿管的血供将受损。这是因为输尿管的[[血液]]供应是多源性的,不同部位有不同的血液来源。由于血液来源不恒定,且少数输尿管[[动脉]]的吻合支细小,故输尿管手术时若游离范围过大,可影响输尿管的血运,有发生[[局部缺血]]、坏死的危险。由于供血到输尿管的动脉多来自内侧,因此手术时应在输尿管的外侧游离,可减少血供的破坏。&nbsp;&nbsp;&nbsp; ⑻[[缝合]]盆底腹膜时要看清输尿管并避开。 ⑼手术结束关腹之前,应再次检查双侧输尿管的完整性,以便及时发现问题并能立即修复,否则术后将酿成严重后果,且处理困难。 输尿管受损伤时应尽早修复,保证通畅,保护肾脏功能。尿外渗应彻底引流,避免继发感染。而轻度输尿管粘膜损伤,可应用止血药、抗菌药物治疗,并密切观察症状变化。小的穿孔如能插入并保留合适的输尿管内支架管可望自行愈合。 [[分类:泌尿系统]][[分类:病因学]] ==参看== *[[急诊医学/输尿管损伤|《急诊医学》- 输尿管损伤]]
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