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进行性肌营养不良症
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{{百科小图片|bkm9j.jpg|}} <b>进行性肌营养不良症</b>(<b>progressive muscula dystrophy</b>,<b>PMD</b>)是一种原发[[横纹肌]]的遗传性[[疾病]]。临床上主要表现为由肢体近端开始的[[两侧对称]]性的进行性加重的[[肌肉]][[无力]]和[[萎缩]],个别病例尚有[[心肌]]受累。有人报道进行性肌营养不良约占[[神经系统]][[遗传病]]的29.4%,是[[神经]]肌肉疾病中最多见的一种。 进行性肌营养不良症,是一种随着年龄增长,肌肉逐渐萎缩,使行动能力渐渐消失直至完全丧失生活自理能力的疾病。患者最终只能眼睁睁地等待着自己由于[[心肌衰竭]]而死亡,国际医学界形象地称之为“渐冰人”。该[[病症]]已被<b>International Seven Three Society(</b>国际七三学社)列入十大医学课题进行研究。 进行性肌营养不良症是一组渐进性遗传性[[骨骼肌]]变性疾病。主要临床特征为选择性受累的[[骨髓]]肌呈渐进性对称性无力和萎缩,最终丧失运动功能。本病为单基因遗传,发病年龄为5~6 岁左右,发生率为出生男婴的13~33/105 。近年研究认为其病变的基本原因在于肌肉[[细胞膜]]的异常。 ==进行性肌营养不良症的[[临床表现]]== <b>一、假肥大型(Duchenne型)</b> 由Duchenne (1868年)首先描述,是儿童中最常见的一类[[肌病]]。属性连隐性遗传,几乎均影响男孩,占活产男婴的l/3 000~1/4 000(欧美)和l/22 000(日本)。_女性仅为异性[[染色体]][[携带者]],不发病。多于儿童期起病,常以[[骨盆]]带[[肌无力]]、肌张力低、走路缓慢、易跌为首发[[症状]]。病情进展较迅速,可逐渐累及肩胛带、四肢远端肌群及[[面肌]]。[[背部]][[伸肌]]无力则站立时[[腰椎]]过度前凸,[[臀中肌]]无力则行走时骨盆向两侧摆动,呈典型的“鸭步”;患儿仰卧位站起时,先翻转为俯卧位,再用双手支持床面及[[下肢]]才能缓慢站起称Gowers征;由于肩胛带肌及[[前锯肌]]无力,可呈现“游离肩”和“[[翼状肩]]胛”,以上为该型的特征性表现。约90%的患儿有肌肉的[[假性肥大]],以[[腓肠肌]]最明显,[[三角肌]]、[[股四头肌]]、臀肌、[[冈下肌]]、[[肱三头肌]]及[[舌肌]]等也可受累。多半患儿还伴有心肌损害,约30%患儿伴有不同程度的[[智能障碍]],病情多呈进行性加重,是进行性肌营养不良症中预后最差的一个类型,多数在15岁左右即不能行走,大部分患者在25~30岁以前因[[呼吸]][[感染]]、[[心力衰竭]]或慢性消耗而死亡。另外,尚有一种与此型临床表现类似的类型,称为良性假肥大型(Becker型),由Becker(1957年)首先报道,常在5~25岁期间缓慢起病,病程较长,多在起病后15~20年才不能行走,占出生男孩的3~6/10万,心肌受累少见,智力多正常。 <b>二、肢带型(Erb型)</b> 呈[[常染色体隐性]]遗传形式,各年龄均可发病,但以10~20岁期间起病较为多见,男女均可患病。临床上肌无力及[[肌萎缩]]先出现在骨盆带与肩胛带的部分肌肉,初起时两侧常不对称,病情进展缓慢,但年幼起病者发展较快。以下肢无力开始的病人大多10年内累及[[上肢]],[[腱反射]]减弱或消失。心肌受累者少见。 <b>三、面-肩-肱型(Landotlry-Déjerine型</b>,或称<b>FSHD)</b> 最初在1885年由法国[[神经科]]医生L. Landouzy和J. Déjerine记录,因此,也可称此病为<b>Landotlry-Déjerine型</b>的<b>进行性肌营养不良症</b>。由于肌肉病变部位在拉丁语中的称为fazio-skapulo-humeral,因此,该病症的英语名为<b>Facioscapulohumeral muscular dystrophy</b>,简称为<b>FSHD</b>。 呈[[常染色体]][[显性]]遗传,男女均可发病,[[患病率]]约为0.4~0.5/10万,多见于成年人,通常在20岁左右才出现临床症状,亦有从刚出生即出现症状者。病变主要侵犯面肌(fazio)、肩胛带(skapulo)及[[上臂]]肌群(humeral).,也可累及[[胸大肌]],呈特殊的“[[苦笑面容]]”,见垂肩、“翼状肩”及“游离肩”,但下肢受累较轻,偶尔见到腓肠肌和三角肌的假性肥大。影响[[心脏]]者甚少见。对寿命影响不大。 <b> </b> 四、远端型(Gower型) 由Gower首先报道(1902年),甚少见。属于常染色体显性遗传。通常在40~60岁期间发病,逐渐出现胫前肌、腓肠肌及手部小肌肉的进行性无力和萎缩。病程进展缓慢,逐步累及肢体近端。早期腱反射正常,但[[晚期]]则出现腱反射消失。一般说,本病不发生严重残废,亦不影响生命寿期。 <b>五、眼肌型(Kiloh-Nevin型)</b> 1.单纯眼肌型 又称慢性进行性核性[[眼肌麻痹]]或慢性进行性[[眼外肌麻痹]],于青壮年起病,主要侵犯眼肌,表现为[[上睑提肌]]及其他眼外肌的无力和萎缩,病情进展缓慢,上面部肌肉也可受累,经数年后延及[[颈部]]和肩胛带肌肉。 2.眼咽肌型 由Voctor首先描述(1902),甚少见。起病年龄不一。但以30~40岁起病多见。主要侵犯眼肌及[[舌咽]]肌。以缓慢进展的眼外肌、[[吞咽]][[肌麻痹]]为特点,常在眼外肌麻痹后数年出现吞咽、[[构音困难]],咽部症状等。少数病例[[吞咽困难]]先于眼部症状数月至数年。腱反射消失。眼外肌麻痹和腱反射消失为本病主要特征。 3.眼脑躯体[[神经肌病]] 极少见。多于15岁前发病,表现为慢性进行眼外肌麻痹、生长缓慢、智能减退、[[视网膜色素]]层炎、[[耳聋]]、[[共济失调]]、心肌[[传导阻滞]]及[[心肌病]]等[[体征]]。[[脑脊液]]检查可见[[蛋白质]]增高,[[脑电图]]、[[血清]]PK多为正常。 ==进行性肌营养不良症诊断要点== 1.常有家族史。 2.病肌先累及四肢近端肌群,两侧对称有假性肥大,下肢无力,[[步态]]摇摆,Gower's 征阳性;上肢举臂困难。 3.[[皮肤]][[知觉]]正常,腱反射及浅[[反射]]无亢进,无肌颤动。 4.血CPK 显著增高是最敏感指标,有助于早期诊断;ALT、AST、LDH 可有升高。 5.[[肌电图]]符合肌厚性损害;肌活检可见[[纤维变性]];dystrophin 含量测定和PCR技术有助于诊断。 ==预防常识== 关于本病的治疗,迄今为止,尚未发现一种经得起多次重复的、时间考验的、被世界各国公认的特效[[疗法]]。目前仍处于不断地摸索和验证中。关键在于做好预防工作,做好遗传谘询、[[产前检查]]、携带者的家谱分析和检查是预防本病发生的重要措施。本病除假肥大型外,多数不影响其寿命。晚期患者可因严重肌肉萎缩而出现肢体挛缩和[[畸形]]。适当体育活动、[[按摩]]、体疗有助于改善肢体功能,延缓残废时间。 <b>进行性肌营养不良应做哪些检查?</b> (一)[[血清酶]]测定: 1、血清肌酸磷酸激酶(CPK):CPK增高是诊断本病重要而敏感的指标,可在出生后或出现临床症状之前已有增高,当病程迁延时活力逐渐下降。亦可用于检查基因携带者,阳性率为60-80%。 血清中肌酸磷酸激酶CPK含量增高,在活动性肌病中,尤其是假肥大型肌营养不良病人中,可显著升高达1000至数千单位。 2、血清肌红蛋白(MB):在本病早期及基因携带者中也多显著增高。 3、血清[[丙酮]]酸酶(PK):也很敏感, 20岁以下正常男女血清PK值为119.00,20岁以上男性为84.30,女性为77.50,以上三项血清酶中CRK,PK的阳性率高于Mb,三项综合检出率为70%左右。 4、其它酶:如[[醛缩酶]](ALD),[[乳酸脱氢酶]](LDH),[[谷草转氨酶]](GOT),[[谷丙转氨酶]](GPT)等,也可增高,但均非肌病的特异改变,亦不敏感。 (二)尿检查:尿肌酸排出增多,[[肌酐]]减少。 (三)肌电图:具有肌原性损害肌电图特征。 (四)肌活检:可见肌纤维不同程度增大、变性坏死以及结缔组织增生和[[脂肪浸润]]。 可见如前述的病理改变,若有条件可应用X-CT或MRI[[核磁共振]]检查技术,能发现肌肉变性的程度和范围,可为临床提供肌肉活检的优选部位。 (五)[[心电图]]:假肥大型肌营养不良常伴心肌损害等而有相应异常表现。 (六)CT和MRI检查: CT检查可发现病变肌肉呈密度减低影。MRI检查可见受累肌肉不同程度的“蚕蚀现象”。 ==分类== 本组疾病有多种类型,其病程长短、病情进展快慢不完全相同,但均有[[肌无力]]和[[萎缩]],最终必将导致不同程度的[[瘫痪]]。根据遗传型式、发病年龄、萎缩肌肉的分布、病程和预后,大致可分为以下几种[[临床类型]]。 ===[[假性肥大]]型[[肌营养不良]]=== 又分为重症与良性两类;但它们代表不同的遗传[[肌病]],并非同一病的轻重分型: ====重症假性肥大型肌营养不良(迪谢纳氏型)==== 是肌营养不良中最常见的和预后最严重的类型。[[发病率]]为13~33/10万,[[患病率]]为20~34/10万,在存活的男婴中,本病约占1/3000~4000。 本病呈性连隐性遗传,患儿绝大多数为男性,女性罕见。女性为[[基因]][[携带者]],本身虽不发病,但所生的男孩中有50%发病。部分病例来自母体或[[胎儿]][[基因突变]],呈散发性。1980年代初期已确认本病的[[基因位点]]在 X染色体的[[短臂]]21带上(Xp21)。1985年已证明此基因长度为2000个[[碱基对]],由60个[[外显子]]组成,并已成功[[地合]]成了覆盖本病基因全长的[[分子]][[探针]],这为本病的[[产前诊断]]、基因携带者的检测提供了手段。1987年首次分离和鉴定了此[[基因产物]]为[[分子量]]427kd的[[蛋白质]],称为肌营养不良素,分布于[[骨骼肌]]和[[心肌]]的[[细胞膜]]上,其作用是对[[肌纤维膜]]提供机械性增强作用,使[[肌膜]]能抵抗收缩所产生的力量而不致损伤。患[[肌营养不良症]]时常缺乏这种蛋白质。这一发现不仅对阐明本病的发病机理作出了重大贡献,而且将本病的诊断和治疗带来希望。 本病多在4岁以前发病、隐袭起病,表现为走路缓慢,容易跌倒。因[[骨盆]]带肌肉[[无力]],走路时骨盆向两侧摆动而呈典型的鸭行[[步态]]。因背脊[[伸肌]]无力,患儿直立位时[[腰椎]]前凸,表现为上身后倾,[[腹部]][[前突]]。因[[髂腰肌]]和[[股四头肌]]无力,患儿上楼梯困难,难于从蹲位起立。又由于[[腹肌]]和髂腰肌无力,患儿从仰卧位起立时,必须先翻身转为俯卧位,然后用双手支撑双小腿,继而支撑双大腿,使躯干伸直才能站起。这种现象称为高尔斯氏征,为本病的特征性表现(见图)。[[肩胛]]带肌肉也往往同时受累,由于肩胛带松弛和[[前锯肌]]无力,形成游离肩和[[翼状肩]]胛([[肩胛骨]]的[[脊椎]]缘凸出),呈翼状竖起于[[背部]],在两臂前推时最为显著。约80~90%的患儿有肌肉的假性肥大,这常为疾病早期症状之一,以双侧[[小腿]][[腓肠肌]]最显著。所谓假性肥大,即萎缩肌肉的容积被[[脂肪]]和[[结缔组织]]替代,因此肌容积似乎增大但肌肉无力,触之坚韧,缺乏正常肌肉的柔软而富有弹性的感觉。假性肥大也可见于三角肌、[[冈下肌]]、臂肌、股四头肌等。四肢[[腱反射]]往往减低甚至消失。[[肌萎缩]]和肌无力进展迅速,多数病例在15岁以前即不能单独行走,被迫卧床。晚期可能涉及[[面肌]]、肢体远端肌肉,甚至出现[[肌肉挛缩]]、[[骨骼]]变形。部分患者出现[[巨舌]]、[[切牙]]缺失和[[智力低下]]。多数患儿伴有心肌损害,[[心脏]]传导系统受影响,以单纯的[[心电图异常]]改变为最常见。静止时心率常在100次/分以上,病程晚期可出现各种类型的[[心律失常]],甚至[[心力衰竭]]。大多数病人在25~30岁以前死于[[呼吸道感染]]、心力衰竭或慢性消耗性疾病。 [[肌电图检查]]可见典型的肌原性损害。在疾病的进展期,[[血清]]肌酸磷酸激酶(CpK)、乳酸脱氢酶([[LDH]])可异常增高,醛缩酶、谷草转氨酶也可增高,至疾病晚期[[血清酶]]水平也随之下降。上述血清酶的异常增高对本病的诊断有较大意义。 [[医学影像学]]对本病的诊断也有一定帮助。如电子计算机X射线断层扫描([[CT]])和[[磁共振成像]]([[MRI]])有助于动态观察病变肌肉的分布范围和严重程度。CT扫描可显示病变肌肉被脂肪和结缔组织取代的区域呈低密度改变,并可显示每块肌肉的容积大小。MRI T<sub>1</sub>和T<sub>2</sub>加权相时均显示病变区域呈斑片状异常[[高信号]]。有意义的是,在[[进行性肌营养不良]]的[[影像学]]检查中均发现[[下肢]]的[[股薄肌]]和[[缝匠肌]]却相对完好,且容积增大,[[半腱肌]]也相对完好。此点可作为进行性疾病与其他原发性肌病鉴别时的参考。 本型的肌肉[[病理学]]改变在临床症状出现之前已经比较明显,表现为[[肌纤维]]的[[坏死]]和再生,肌膜核内移。随着疾病的进展,[[肌细胞]]大小的差异不断增加,有的发生萎缩,有的变得很大,[[横纹]]消失,[[光学显微镜]]下呈玻璃样变。有的肌细胞内空泡形成、颗粒变性或絮状变性,[[组织化学]][[染色]]可见虫蚀样变化。在坏死肌纤维的[[血管]]周围可见[[淋巴细胞]]和[[吞噬细胞]]聚集,肌纤维的间质内常有大量结缔组织和脂肪[[增生]]。心肌也可有类似改变。 目前尚无肯定有效的治疗方法,只能采用[[支持疗法]]和对症治疗,如增加营养,给高蛋[[白质]]、高维生素饮食,适当锻炼以防止[[骨骼畸形]]的发生。晚期应治疗和预防[[继发感染]]和心力衰竭。 从优生学角度出发应检出病态基因携带者。本病为性连隐性遗传,患儿母亲及其同胞姊妹很可能为携带者。肌电图检查和血清 CpK、[[肌红蛋白]]测定可帮助检出携带者,必要时也可能进行肌肉[[活体组织检查]]。若孕妇已确定为携带者且产前诊断证实其所[[怀胎]]儿为男性,则应说服孕妇进行[[人工流产]]。但这样做也有可能将半数正常男胎[[流产]]。随着[[重组体]][[DNA]]技术的发展,已采用[[克隆]]DNA序列片断作为探针进行产前诊断。 ====良性假性肥大型肌营养不良(贝克尔氏型)==== 1957年由贝克尔首先报告,也是性连隐性遗传,其病态基因位点与迪谢纳氏型相同。发病率约占全部性连隐性遗传肌营养不良症的1/10。除发病年龄较晚、进展较慢之外,其[[临床表现]]均与迪谢纳氏型相似。起病常在5~25岁,平均11岁左右。早期即出现腓肠肌假性肥大,症状缓慢进展,多不伴有心肌受累,或仅有轻度[[心脏病]]征,血清CpK、LDH等也呈异常增高。病程可达25年以上,患者的寿命接近正常人。 ===面、肩、肱型肌营养不良(朗杜齐-德热林二氏型肌营养不良)=== 是[[常染色体]]显性遗传性肌病中最常见的类型,发病率约为3~10/10万,男女均可发病。起病年龄多在6~20岁,早期症状为面部表情肌无力,如闭眼不全,无额纹,不能鼓腮,闭嘴不紧,喝水时从口角漏水等。因[[口轮匝肌]]假性肥大而嘴唇显得增厚而微噘。同时可出现肩胛带肌肉无力和萎缩,表现为[[上臂]]抬举无力,检查时可见“翼状肩胛”。四肢远端肌肉一般不受侵犯。病情进展缓慢,有时似乎完全稳定。长时间后,躯干及骨盆肌肉也可受累,偶尔可见腓肠肌和[[三角肌]]假性肥大。一般不伴心肌损害。血清肌酶正常或轻度升高,[[肌电图]]显示肌原性损害。预后好,病程数十年后多数仍能坚持步行或进行部分工作,其生命年限接近正常水平。 ===[[肢带型肌营养不良]](厄尔布氏型肌营养不良)=== 属[[常染色体隐性遗传]],两性均可发病,[[散发病例]]并不少见。发病率为6.5/10万。起病年龄多在10~20岁之间,首发症状常常是骨盆带肌肉萎缩,表现为步履缓慢,步态呈鸭步,腰椎前凸,下肢近端无力,上楼及蹲起困难。也有部分病人以肩胛带肌肉无力和萎缩为首[[发症]]状,表现为上臂抬举困难,有“翼状肩胛”。开始时两侧症状常不对称,3~4年后则差别不大。面肌一般不受侵,有时可伴有腓肠肌假性肥大。血清肌酶常显著升高,[[心电图]]多正常,肌电图呈肌原性损害。本病进展缓慢,平均于发病后20年左右丧失行动能力。 ===远端型肌营养不良(高尔斯氏型肌营养不良)=== 属常染色体显性遗传。男性多于女性。也有散发病例。常在40~60岁起病,故又称为晚发型远端肌病,以区别于先天性远端肌病和婴儿型远端肌病。首先表现为手的小肌肉萎缩,精细动作笨拙;也有以双足下垂,下肢远端肌萎缩为首发病状者。少数病例可发展到四肢近端肌萎缩和无力。血清肌酶多正常。本病进展缓慢,常不影响生命年限。 ===[[眼肌]]型肌营养不良(基洛-内文二氏型)=== 常染色体显性遗传,或为散发,罕见。起病年龄为20岁左右,首先表现两侧[[上睑下垂]],以后[[眼球]]活动受限以至双侧眼球完全固定于正中位,因此不再有[[复视]]。但[[瞳孔括约肌]]功能正常。此时很容易误诊为[[重症肌无力]],可用电生理检查和药物试验进行鉴别。少数病人伴有双侧[[眼轮匝肌]]力弱和萎缩,表现为双眼闭合不全。有时出现[[颈肌]]和肩带肌无力,但不出现萎缩。血清肌酶正常或轻度升高。本病进展缓慢,一般不危及生命。 ===眼-咽型肌营养不良=== 属常染色体显性遗传,也有散发病例。男女均可发病。起病年龄多在40岁左右,首先出现[[眼球运动障碍]]和上睑下垂,逐步出现轻度[[面肌无力]]、[[咬肌]]无力和萎缩。多数在[[眼外肌]]瘫痪后出现[[吞咽困难]]和[[构音不清]],数月甚至数年后易出现眼外肌瘫痪。 ===先天性肌营养不良=== 患儿在出生时即表现肌无力和[[肌张力减低]],以四肢肌肉和[[躯干肌]]受累明显,甚至影响呼吸。一般不见假性肥大,但可伴[[关节挛缩]][[畸形]]。病情多不进展。血清肌酶正常或轻度升高,肌电图和肌活检均呈现肌原性损害。 [[分类:疾病]] ==参看== *[[医疗康复/进行性肌营养不良]] [[分类:内科]][[分类:神经系统疾病]]
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