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'''阿米巴肝脓肿'''是(amebic liver abscess)又称'''肝阿米巴病''',是[[阿米巴肠病]]最常见的[[并发症]],以长期[[发热]]、右上腹或右下[[胸痛]]、全身消耗及[[肝脏]]肿大[[压痛]]、血[[白细胞增多]]等为主要[[临床表现]],且易导致[[胸部]]并发症。 ==诊断== 肝脏肿的[[临床诊断]]基本要点为:①右上[[腹痛]]、发热、肝脏肿大和压痛;②X线检查右侧膈肌抬高、运动减弱;③[[超声波]]检查显示肝区液平段。若肝穿刺获得典型的脓液,或脓液中找到[[阿米巴]][[滋养体]],或对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应即可确诊为[[阿米巴性肝脓肿]]。 ==治疗措施== 一[[内科]]治疗 1.抗阿米巴治疗 选用组织内杀阿米巴药为主,辅以肠内杀阿米巴药以根治(见“阿米巴肠病”)。目前大多首选[[甲硝唑]],剂量1.2g/天,疗程10~30天,治愈率90%以上。无并发症者服药后72小时内[[肝痛]]、发热等临床情况明显改善,[[体温]]于6~9天内消退,肝肿大、压痛、白细胞增多等在治疗后2周左右恢复,脓腔吸收则迟至4个月左右。第二代[[硝基咪唑类]]药物的抗虫活力、药代动力学特点与甲硝唑相同,但半衰期长得[[脓肿]]疗效优于阿米巴肠病。东南亚地区采用短程(1~3天)治疗,并可取代甲湖唑。少数单硝唑疗效不佳者可换用[[氯喹]]或[[依米丁]],但应注意前者有较高的复发率,后者有较多[[心血管]]和胃肠道反应。治疗后期常规加用一疗程肠内抗阿米巴药,以根除复方之可能。 2.肝穿刺[[引流]] 早期选用有效药物治疗,不少[[肝脓肿]]已无[[穿刺]]的必要。对恰当的药物治疗5~7天、临床情况无明显改善,或肝局部隆起显著、压痛明显,有穿破危险者采用穿刺引流。穿刺最好于抗阿米巴药物治疗2~4天后进行。穿刺部位多选右前腋线第8或第9肋间,或右[[中腑]]线上第九或十肋间或肝区隆起、压痛最明显处,最好在超声波探查定位下进行。穿刺次数视病情需要而寂静,每次穿刺应尽量将脓液抽净,脓液量在200ml以上者常需在3~5天后重复抽吸。脓腔大者经抽吸可加速[[康复]]。近年出现的介入性治疗,经导针引导作持续[[闭合引流]],可免去反复穿刺、[[继发性感染]]之缺点,有条件者采用。 3.[[抗生素]]治疗 有[[混合感染]]时,视[[细菌]]种类选用适当的抗生素全身应用。 二[[外科]]治疗 紧锣密鼓肝脓肿需手术引流者一般<5%。其适应证为①抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者;②脓肿位置特殊,贴近[[肝门]]、[[大血管]]或位置过深(>8cm),穿刺易伤及邻近器官者;③脓肿穿破入腹腔或邻近[[内脏]]而引流不畅者;④脓肿中有继发[[细菌感染]],药物治疗不能控制者;⑤[[多发性脓肿]],使穿刺引流困难或失败者;⑥左叶肝脓肿易向心包穿破,穿刺易污染腹腔,也应考虑手术。 肝脓肿的治愈标准尚不一致,一般以[[症状]]及[[体征]]消失为临床治愈,肝脓肿的[[充盈缺损]]大多在6个月内完全吸收,而10%可持续导演至一年。少数病灶较大者可残留[[肝囊肿]]。[[血沉]]也可作为参考指标。 ==临床表现== 与病程、脓肿在小及部位、有无并发症有关。大多缓起,有不规则发热、[[盗汗]]等症状,发热以间歇型或弛张型居多,有并发症时体温常达39℃以上,并可呈[[双峰热]]。体温大多午后上升,傍晚达高峰,夜间热退时伴盛汗。中层得常有[[食欲不振]]、[[腹胀]]、[[恶心]]、[[呕吐]],[[腹泻]]、[[痢疾]]等症状,肝区痛为本病之重要症状,学呈持续性[[钝痛]],[[深呼吸]]及体位变更时增剧,夜间疼痛常更明显。右叶顶部脓肿可刺激右侧膈肌,引起右肩痛,或压迫[[右下肺]]引起[[肺炎]]或[[胸膜炎]]征象,如气急、[[咳嗽]]、[[肺底]]迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象,如气急、咳嗽、肺底浊音界升高,肺底闻及湿[[罗音]],腑部有[[胸膜]][[摩擦音]]等。脓肿位于肝下部时可引起右上腹痛和右[[腰痛]],部分患者右下胸或右上腹泡满,或扪及肿块,伴有压痛,左叶肝脓肿约占10%,患者有中上腹或左上腹痛,向左肩放射,[[剑突]]下肝肿或中、左上腹饱满、压痛、[[肌肉]]紧张及肝区[[叩痛]]。肝脏往往呈弥漫性肿大,病变所在部位有明显的局限性压痛及[[叩击痛]],肝脏下缘钝圆,有充实感,质中坚。部分病人肝区有局限性波动感。[[黄疸]]少见且多轻微,多发性脓肿中黄疸的发生率较高。 [[慢性病]]例呈[[衰竭]]状态,[[消瘦]]、[[贫血]]、[[营养性水肿]],发热反不明显。部分[[晚期]]病人肝肿大质坚,局部隆起,易误为[[肝癌]]。 ==并发症== 阿米巴肝脓肿的主要并发症为继发细菌感染及脓肿向周围组织突破。继发细菌感染时[[寒战]]、[[高热]]较明显,[[毒血症]]加重,血[[白细胞]]总数及[[中性粒细胞]]均显著增多。脓液呈黄绿色,或有臭味,[[镜检]]有大量[[脓细胞]],但[[细菌培养]]阳性率不高。阿米巴肝脓肿蝗向周围器官穿破,如穿过膈[[肌形成]][[脓胸]]或[[肺脓肿]],穿破至[[支气管]]造成胸膜-肺-[[支气管瘘]],穿破至[[心包]]或腹腔引起[[心包炎]]或[[腹膜炎]],穿破至胃、[[大肠]]、[[下腔静脉]]、总[[胆管]]、右侧[[肾盂]]等处,造成各脏器的[[阿米巴病]]。除穿破至[[胃肠道]]或形成肝-支气管瘘外,预后大多恶劣。 ==辅助检查== 一血象检查 [[急性期]]白细胞总数中度增高,中性粒细胞80%左右,有[[继发感染]]时更高。病程较长时[[白细胞计数]]大多接近正常或减少,贫血较明显,血沉增快。 二[[粪便检查]] 少数患者可查获[[溶组织阿米巴]]。 三[[肝功能]]检查 [[碱性磷酸酶]]增高最常见,[[胆固醇]]和[[白蛋白]]大多降低,其它各项指标基本正常。 四[[血清学检查]] 同阿米巴肠病,抗体阳性率可达90%以上。阴性者基本上可排除本病。 五肝脏显影 超声波探查无[[创伤]],准确方便,成为诊断肝脓肿的基本方法。脓肿所在部位显示与脓肿大小基本一致的液平段,并或作穿刺或手术引流定位,反复探查可观察脓腔的进展情况。B型[[超声显像]]敏感性高,但与其它液性病灶鉴别较困难,需作动态观察。 CT、[[肝动脉造影]]、[[放射性核素]]肝扫描、[[核磁共振]]均可显示肝内占位性病变,对阿米巴[[肝病]]和肝癌、肝囊肿鉴别有一定帮助,其中CT尤为方便可靠,有条件者可加选用。 六X线检查 常见右侧膈肌抬高,运动受限,胸膜反应或[[积液]],肺底有云雾状阴影等。左叶肝脓肿时胃肠道钡餐透视可见[[胃小弯]]受压或[[十二指肠]]移位,侧位片见右肋前[[内侧隆起]]致心膈角或前膈角消失。偶尔在平片上见肝区不规则透光液-气影,颇具特征性。 ==鉴别诊断== 国外[[病理]]证实的阿米巴肝脓肿生前获确诊的仅40%,国内近年来临床误诊率为17%~38.5%。本病应下下列[[疾病]]鉴别。 一[[原发性肝癌]] 发热、消瘦、右上腹痛、肝肿大等临床表现酷似阿米巴肝脓肿。但后者常热度较高,肝痛较著,癌肿肝脏的质地较坚硬,并有[[结节]]。[[甲胎蛋白]]的测定、B型超声波检查、[[腹部]]CT、放射性核素肝区扫描、选择性肝动脉造影、核磁共振等检查可明显诊断。肝穿刺及抗阿米巴药物治疗试验有助于鉴别。 二[[细菌性肝脓肿]] 三[[血吸虫病]] 在血吸虫病流行区,易将[[肝阿米巴病]]误诊为急性血吸虫病。两者均有发热、腹泻、肝肿大等表现,但后者肝痛较轻,[[脾肿大]]较显著,血象中嗜酸粒细胞显著增加,大例孵化、[[乙状结肠镜检查]]、虫卵[[可溶性抗原]]检测有助于鉴别。 四[[胆囊炎]] 起病急,右上腹痛阵发性加剧,且常有反复发作史。黄疸多见且较深,肝肿大不显著,[[胆囊]]区压痛明显,可作[[胆囊造影]]及十二指肠引流予以鉴别。 ==与哪些疾病混淆== 国外病理证实的阿米巴肝脓肿生前获确诊的仅40%,国内近年来临床误诊率为17%~38.5%.本病应下下列疾病鉴别。 一原发性肝癌 发热、消瘦、右上腹痛、肝肿大等临床表现酷似阿米巴肝脓肿。但后者常热度较高,肝痛较著,癌肿肝脏的质地较坚硬,并有结节。甲胎蛋白的测定、B型超声波检查、腹部CT、放射性核素肝区扫描、选择性肝动脉造影、核磁共振等检查可明显诊断。肝穿刺及抗阿米巴药物治疗试验有助于鉴别。 二细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿的鉴别要点见表(11-51) 表11-51 阿米巴性肝脓肿与细菌性肝脓肿的鉴别 阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿 病史 有阿米巴肠病史 常继[[败血症]]或腹部化脓性疾患后发生 症状 起病较慢、病程长 起病急,毒血症状显著,如寒战、高热、[[休克]]、黄疸 肝脏 肿大与压痛较显著,可有局部隆起,脓肿常为大型单个,多见于右叶 肿大不显著,局部压痛亦较轻,般无局部隆起,脓肿以小型、多个性为多 肝穿刺 脓量多,大都呈棕褐色,可找到阿米巴滋养体 脓液少,黄白色,细菌培养可获阳性结果,肝组织病理检查可见化脓性病变 血象 白细胞计数轻、中度增高,细菌培养阴性 白细胞计数,特别是中性粒细胞显著增多,细菌培养可获阳性结果 阿米巴[[抗体]] 阳性 阴性 治疗反应 甲硝唑、氯喹、[[吐根碱]]等有效 抗生素治疗有效 预后 相对较好 易复发 三血吸虫病 在血吸虫病流行区,易将肝阿米巴病误诊为急性血吸虫病。两者均有发热、腹泻、肝肿大等表现,但后者肝痛较轻,脾肿大较显著,血象中嗜酸粒细胞显著增加,大例孵化、乙状结肠镜检查、虫卵可溶性抗原检测有助于鉴别。 四胆囊炎 起病急,右上腹痛阵发性加剧,且常有反复发作史。黄疸多见且较深,肝肿大不显著,胆囊区压痛明显,可作胆囊造影及指肠引流予以鉴别。 ==预防== 该病主要通过阿米巴[[原虫]]污染水、食物、[[蔬菜]]等进入人体肠道,继而侵犯肝脏引起脓肿,因此,预防本病的关键是注意饮食卫生,防止病从口入。慢性阿米巴肝脓肿病例容易被怀疑或误诊为“肝癌(晚期癌肿[[液化]])”,遇“肝癌”诊断依据不足的病例,先按阿米巴肝脓肿给予诊断性治疗,有时可获意外惊喜!“先考虑可治之病,后考虑难治之症”,值得医、患者切记。对持续发热伴有肝区[[肿痛]]者,如抗生素治疗无效,则应高度警惕“阿米巴性肝脓肿”。 [[分类:内科]][[分类:传染病]][[分类:寄生虫病]] {{导航板-传染病}}
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