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顽固性心力衰竭
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[[顽固性心力衰竭]]是指经常规休息,限制水钠摄入,给予[[利尿剂]]和强心剂后,[[心力衰竭]]仍难以控制者。顽固性[[心衰]]是[[心脏]][[疾病]]发展至终末期的结果。典型的病人表现为休息或极轻微活动(包括大多数日常生活行为)时,即出现心衰[[症状]],往往需要反复或长时间住院接受治疗。所以,其治疗策略有别于一般心力衰竭。 ==[[临床表现]]== <b>1.</b>[[呼吸困难]]、[[发绀]]; <b>2.</b>[[咳嗽]]、咯白色泡沫痰; <b>3.</b>右上[[腹胀]]痛、胃口差、[[尿少]]、[[水肿]]; <b>4.</b>[[颈静脉]]怒张,双肺有湿[[罗音]],肝肿大,肝颈静脉回流征阳性,[[腹水]]、[[下肢水肿]]; <b>5.</b>慢性[[心脏病]][[体征]]。 ==诊断依据== <b>1.</b>呼吸困难、呈持续性,常不能平卧、咳嗽; <b>2.</b>食欲差、[[上腹痛]]、肝大、腹水、下肢水肿较明显; <b>3.</b>常有诱因,如[[感染]]、[[心律失常]]、[[风湿活动]]、[[感染性心内膜炎]]、[[电解质紊乱]]; <b>4.</b>心脏相,显示心脏较大; <b>5.</b>B超,肝[[瘀血]]肿大明显。 ==治疗原则== <b>1.</b>治疗病因: <b>2.</b>治疗诱因:如感染、风湿活动、心律失常、电解质紊乱; <b>3.</b>重新审查原有治疗是否恰当; <b>4.</b>正规的联合抗心衰系统治疗。 ==用药原则== 顽固性心力衰竭,常来自[[慢性心力衰竭]]。确认为顽固性心力衰竭后,重新审查原来的用药,调整治疗方案,以用药框限“A”为主,同时加用“B”项。 ==疗效评价== <b>1.</b>治愈:[[心功能]]纠正到Ⅰ级; <b>2.</b>好转:心功能改善Ⅰ级以上,而未达Ⅰ级心功能者。 ==治疗指南== 根据ACC(美国心脏学院)成人心衰治疗指南的建议,处理顽固性心衰病人时应特别注意: <b>1.</b>确认诊断:在将病人划归为顽固性心衰之前,应再次确认诊断。如果存在其他未解决的、可能加重心衰症状的临床情况,或药物治疗方案未达到最佳化,应先解决以上问题,然后再对病人重新评价。 <b>2.</b>减轻钠水[[潴留]]:真正的顽固性心衰患者往往因[[肾脏]]灌注不足,而对低剂量[[利尿药]]反应不佳。这些病人除应严格限制钠盐摄入(不大于2g/日)外,还多需逐步增加袢利尿剂的剂量,并常常要联合使用作用互补的二线利尿药。可根据体重变化调整利尿剂剂量。以上方法不能奏效时,常需住院并[[静脉]]使用大剂量利尿剂,有时还需联合应用增加[[肾血流量]]的药物(如[[多巴胺]]、[[多巴酚丁胺]]等)。在强力利尿的同时,要监测血[[肌酐]]和[[尿素氮]]水平的变化,特别是对正使用[[血管紧张素转化酶]][[抑制剂]](ACEI)的患者。[[超滤]]和血滤也是控制钠水潴留的有效方法,同时还可以使肾脏对利尿剂的反应性得以恢复,因此对[[肾功能]]明显恶化或严重水肿难以消除的患者,可采用该治疗方法。 <b>3.</b>[[神经]]体液抑制剂的使用:[[临床试验]]提示,与轻、中度心衰患者一样,多数顽固性心衰对ACEI及β受体阻滞剂治疗反应良好,且可明显改善临床预后。但同时神 经体液的激活,又是这些终末期心衰患者赖以维持循环[[稳态]]的重要机理之一,故顽固性心衰患者对这些抑制剂的[[耐受性]]较差,因此在临床实践中应注意:(1)当[[收缩压]]<80mmHg或存在周围灌注不良的临床表现时,禁用ACEI及β[[阻滞剂]];(2)当体重达干重,并近期已不需使用静脉正性肌力药时,方可开始使用β阻滞剂;(3)从小剂量开始,密切观察,缓慢增加剂量。另外,近年[[螺内酯]]也作为一种神经体液抑制剂用于治疗心力衰竭,在使用过程中应密切监测,防止出现[[高钾血症]]。 <b>4.</b>使用外周[[血管扩张剂]]和正性肌力药:在顽固性心衰患者病情恶化住院治疗时,可静脉使用正性肌力药(多巴胺、多巴酚丁胺和[[米力农]])以及外周血管扩张剂([[硝酸]]酯类和[[硝普钠]]),以改善[[心脏功能]],促进利尿,但一旦临床状态稳定后,应尽快换用口服药。一般不主张同时留置[[肺动脉]][[导管]],监测血流动力学变化。 <b>5.</b>非药物治疗:包括[[心脏移植]]、[[二尖瓣]]修补或置换术、机械辅助装置(如体外反搏、左室辅助泵)等,其中以心脏移植最成熟和疗效最肯定。左室部分[[切除术]]、[[心肌]]成形术都已被证明危险大于获益,因而不推荐使用。 ==专家提示== 顽固性心力衰竭,可能是多因素造成的,患者在各方面要与医护配合,尤其是严格限制水钠摄入。病后及时到医院进一步诊治,请不要自行乱服药。要治愈顽固性心力衰竭,需要一定时间的观察和药物调整,不能操之过急。经正规、系统治疗无效者可考虑心脏移植或[[心肺联合移植]]治疗。 【治疗评估】 临床上需要从4个面加以评估: ①诊断的准确性;②识别可逆诱因;③药物应用是否合理;④对血流动力学进行评估。 [[分类:疾病]][[分类:临床医学]][[分类:内科]]
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顽固性心力衰竭
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