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额窦炎
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{{头部模板-炎症}} {{百科小图片|bkh68.jpg|鼻窦示意图}} ==[[额窦炎]] 概述== [[急性额窦炎]]发病30天后仍有[[炎症]]迁延者,称为[[慢性额窦炎]]。常在一定条件下急性发作,并常伴有[[慢性筛窦炎]]。 ==[[病因学]]== 1.急性额窦炎未能及时处理或治疗不当,使粘膜严重破坏,失去正常功能,而变为[[慢性炎症]]。 2.[[变态反应]]性额窦炎、鼻额管[[粘膜水肿]]、[[纤毛]]输送功能降低,使[[急性炎症]]时的[[引流]]受阻,而变为慢性炎症。 3.[[鼻中隔]]高位弯曲,[[中鼻甲]]肥大,[[鼻息肉]],鼻道窦口[[复合体]]引流受阻。 4.气压性损伤,如航空速降、游泳跳水、潜水作业,均可引起[[额窦]]慢性[[感染]]。 5.全身因素,如[[免疫功能]]降低,[[糖尿病]],[[营养不良]],[[维生素]]缺乏等。 ==[[病理]]改变== 病理变化与[[慢性上颌窦炎]]大致相似,有粘膜增厚、纤毛消失、窦腔蓄脓,变态反应性炎症者有粘膜水肿,有[[息肉]]性变。所不同者,慢性额窦炎因引流不畅,易发生[[骨炎]]及[[骨髓炎]],可在其前壁和底部产生瘘管,不断排脓,瘘孔多在眶的内上壁,于上[[眼睑]]处可见瘢痕形成。 ==[[临床表现]]== 前额部闷胀,患侧较明显。若额窦引流受阻,可出现[[头痛]],可有[[三叉神经]]分布区反射性头痛,[[鼻塞]]明显,常在上午较重,也可有持续性患侧鼻塞。鼻分泌物为粘脓性或脓性,以上午较多,常与头位引流有关。[[嗅觉]]减退。若有[[额骨]]骨髓炎,可形成额部流脓瘘管,多位于额窦前壁及其底部,该处骨壁中含有[[骨髓]]。额窦炎头痛[[症状]],开始为全头痛,以后逐渐局限在患侧[[眼眶]]内上角和前额部。疼痛有明显的时间规律,每天晨起后发作,渐加重,中午最重,午后逐渐缓解,至晚上头痛消失,次日重复发作。[[触压]]眼眶内上角有明显[[压痛]]。 ==检查== ===(一)[[前鼻镜检查]]=== 可见粘膜[[充血]],[[中鼻道]]前上方有脓性分泌物。[[上颌窦炎]]的脓液多在中鼻道的后下方,[[筛窦炎]]可见中鼻道与嗅裂存有脓性分泌物,可资鉴别。 ===(二)头位试验=== 前鼻镜检查未见脓性分泌物时,可用1%[[麻黄素]]收缩中鼻甲和中鼻道粘膜,然后保持头正中位5分钟,再次检查[[鼻腔]],看中鼻道有无脓液出现。伴有上颌窦炎时,可先行[[上颌窦]]穿刺冲洗,将脓液清除,然后再行头位性引流,以判断额窦炎的存在。 ===(三)额窦X线摄片=== 取鼻额位和侧位,比较双侧额窦透光度,判断其中病变。双侧额窦大小不对称属正常情况,与诊断额窦炎无关。发育良好的额窦可有骨隔,亦属正常现象。 ===(四)CT扫描=== 采用[[冠状面]]和[[轴位]]扫描,可显示额窦大小及范围、前后骨壁情况和窦腔内粘膜内无增厚。 ==治疗== ===(一)非手术[[疗法]]=== 包括用[[鼻粘膜]][[血管收缩剂]]和[[抗生素]]滴鼻、置换术、[[理疗]]等,仅对早期轻症可能有效。 ===(二)鼻内手术=== 包括矫正鼻中隔高位弯曲、[[鼻息肉切除术]]、[[中鼻甲部分切除术]]等。此种手术适用于慢性化脓性额窦炎经过非手术治疗无效者,但有额窦[[外伤]]史、额窦炎[[并发症]]史者不宜采用。此种手术也称为辅助性手术。 ===(三)额窦鼻内手术=== 患者仰卧,鼻内[[表面麻醉]]或[[全身麻醉]],在鼻外侧壁[[鼻根]]处行“V”形切口,剥离粘膜,切除[[钩突]],开放[[前组筛窦]]。若中鼻甲肥大,应先行中鼻甲[[骨折]]移位,或做中鼻甲部分切除,凿去[[上颌突]]后缘,扩大鼻额管。手术中应注意鼻额管内后侧的[[筛板]],术后复位[[粘膜瓣]],额窦可用6mm的[[硅胶]]管引流,6日后进行冲洗。此手术操作比较简单。粘膜损伤较少,比较安全,不易造成鼻额管狭窄,而且额部不遗留[[瘢痕]],不必要做更为复杂的鼻内额[[筛窦手术]]。若效果不佳,可行额窦鼻外手术。 ===(四)鼻外手术([[额窦根治术]])=== 1.Lynch手术 (1)[[适应症]] ①鼻内手术及额窦鼻内手术无效者; ②慢性额窦炎并发骨髓炎或瘘管者; ③慢性额窦炎有眶内或颅内并发症者; ④霉菌性额窦炎; ⑤额窦内异物,[[额窦骨折]]。 (2)手术操作 患者仰卧,面部用酒精消毒,鼻腔粘膜行表面麻醉,[[内眦]]部及[[眉弓]]用1%普罗卡因或[[利多卡因]]加数滴0.1%[[肾上腺素]]行[[浸润]][[麻醉]],不剃[[眉毛]],不用[[手术巾]]铺盖患侧[[眼球]],以便术中随时观察力和眼部情况。 沿眉毛切开,其内侧端转向[[上颌骨额突]]内眦平面稍下,剥离[[骨膜]]时勿伤及眶壁,仔细剥开[[泪囊]]及眶内上角约0.5cm深的[[上斜肌]][[滑车]],并将其移向内侧,盖一小块[[纱布]]条保护之。处理妥当后,向内暴露[[泪骨]]和[[筛骨]]纸板,[[结扎]][[筛前动脉]]。凿去额窦底部,进入额窦,剥离并去除病变粘膜,凿上额骨[[额突]]、泪骨和筛骨纸板,完成[[筛窦开放术]]。必要时可再凿开[[蝶窦]]前壁以利蝶窦引流,治疗其中的炎症。最后的插入0.6cm粗的硅胶引流管,[[皮肤]]和[[皮下组织]]分两层用丝线[[缝合]],在缝合切口之前需注意将上斜[[肌滑车]]恢复原位,以免术后[[复视]](图1)。 2.额窦前壁骨瓣进路填塞术该手术最早由Schonborn(1894)和Breiger(1895)报道,他们将额窦前壁骨瓣翻起,用[[移植]]脂肪闭塞窦腔,称之为额窦[[骨成形术]]。 1904年Beck、Winker和Hoffmann将其加以改良,但因当时不易检测感染,未能推广。1981年Gibso、Kergera和Itoiz 报道应用此法成功的经验,1954年Macbeth又报道采用骨瓣进路治疗额窦炎症、[[囊肿]]和[[骨瘤病]]例,1972年Bosley和Session又报道了 100余例额窦骨瓣成形和脂肪填塞,取得满意效果,国内骆兆平(1956)、王天锋(1964)、顾之平(1980)也有报道,但例数不多,可能与本病发率不高有一定关系。 (1)适应症 ①慢性额窦炎屡次发作,久治不愈者; ②慢性额窦炎已在前壁形成瘘孔者; ③鼻内额窦手术或Lynch手术失败者; ④[[额窦囊肿]]、[[骨瘤]]或前壁骨折外伤。 (2)[[禁忌症]] ①多发性[[鼻窦炎]],应先治疗其他鼻窦疾患; ②术中若发现病变侵犯额窦后壁[[骨质]],病变粘膜与[[硬脑膜]]有粘连,则不宜行[[脂肪填充术]]。 (3)[[术前准备]] ①摄鼻额位和侧位X线额窦片,以确认额窦腔的范围,在鼻额位片上剪下双侧额窦形状,下齐[[眶上缘]],经[[消毒液]][[消毒]]后备用。 ②剃眉毛及[[腹部]]备皮。 ③常规术前检查,包括[[血尿]]常规及心肝[[肾功能]]及[[青霉素]]过敏试验。 (4)麻醉及体位 因手术时间较长,多采用全身麻醉,[[气管内插管]]。为减少术中[[出血]],切口处用1%[[普鲁卡因]]或赛罗卡因加数滴0.1%肾上腺素做局部浸润。患者取仰卧位,头稍抬高,使前额位于水平位。 (5)手术操作 ①切口将术前剪好的额窦鼻额位X线片盖于额部,在皮肤上用[[龙胆紫]]液描绘额窦界限。自内眦上1cm,向外达额窦外缘,做弧形切口。若为双侧额窦手术,可将切口向对侧延长,在鼻根做[[横切口]]。若额窦很大且系双侧手术,可采用[[发际]]切口,将[[皮瓣]]下翻,以使局部不留瘢痕并充分暴露,注意不要切透骨衣。 ②分离皮片 切开皮肤、皮下组织和[[肌层]],分离皮片,充分暴露全部额窦并稍向外剥离。 ③骨膜切口 将已消毒的额窦外形胶片置于骨膜相应部位,标明额窦位置和形状,沿额窦轮廓做骨膜切口,保留眶上缘骨膜,用剥离器将切口处骨膜稍加分离约0.5cm。 ④翻转骨瓣于骨膜切口处,用小圆钻头钻一排小孔,孔间距离约0.5cm。每钻开一孔,即用[[探针]]探查窦腔范围,然后继续向两侧钻孔,直至眶上缘。注意钻孔勿超过额窦范围,以免误入颅内。用小平凿或线锯断开各孔间的骨质,注意用凿方向要向窦腔中央倾斜,以使骨瓣边缘呈斜面,有利于骨瓣复位后的接合,并可防止骨瓣下陷。眶上缘骨质较厚,凿断时需稍加用力。然后把[[骨膜剥离器]]或平凿伸入额窦腔内,将骨瓣轻轻撬起并翻转向下。额窦底部骨壁甚薄,在翻转骨瓣时即可发生整齐的线状骨折,使额窦腔完全暴露。 ⑤清除窦内粘膜用剥离器和纱布去除窦内全部粘膜,包括骨瓣上的粘膜。对鼻额管处的粘膜,需做筒状剥离,并将其向下翻转,推向鼻腔侧,使二者粘连闭合。用[[磨光钻]]头轻磨窦内骨[[皮质]]表面,以去除残留粘膜,使成粗糙骨面,可增加移植脂肪的[[血液]]供应。用手术[[显微镜]]观察有无残余粘膜,若仍有粘膜存在,需在镜下予以彻底清除,以免手术后发生额窦[[粘液囊肿]]。 ⑥填充脂肪 自左下腹取皮下脂肪,混以40万U青霉素[[粉剂]](术前皮试阴性者),填充于窦腔内。 ⑦将骨瓣复位。 ⑧骨膜、皮下、皮肤,分别以[[肠线]]和丝线逐层间断缝合,不置引流,前额加压包扎。 (6)术后处理 全身应用[[广谱]]抗生素10~14天,5~7天[[拆线]],并解除压迫[[绷带]]。 3.鼻窦[[内窥镜]]下进路 本法是近20年来开展的新技术,其原理是使各鼻窦开口保持充分的[[通气]]和引流,窦内粘膜炎症可以逐渐消退。治疗慢性额窦炎时,必须清除前组和中组[[筛窦]]病变。 (1)术前准备 病人准备和手术器械准备,均与[[纤维]]鼻内窥镜鼻窦手术(Fess)相同。 (2)体位与麻醉 ①体位 取仰卧位。 ②麻醉 先用2%[[地卡因]]15ml,加0.1%肾上腺素2ml,分两次对中鼻道、嗅裂及整个鼻腔行表面麻醉,这样可以有效地防止术中出血。然后用1%利多卡因加少许肾上腺素在中鼻甲和鼻丘处行[[粘膜下浸润麻醉]]。 (3)手术操作 ①切口 在中鼻甲前端根部沿[[鼻腔外侧壁]]做纵行切口或“L”形切口,分离粘膜,暴露[[筛泡]]骨质。 ②清除前组筛房 用鼻中隔剥离器轻轻压迫筛泡,在0度窥镜引导下用筛窦钳打开筛泡,换70度内窥镜和70度筛窦钳清除前上组筛房,并向上寻找额窦开口,如果额窦开口被息肉或[[肿胀]]的组织掩盖,可用探针寻找。 ③开放额窦 找到新窦开口后,用[[刮匙]]开放窦的底部,额窦底位于前上组筛房的顶部,为额窦各壁中的最薄处,较易开放,但应注意不要向后开放过多,以免损伤前颅底。术中需吸净额窦内的分泌物,插入70度内窥镜进行观察。术后额窦腔不另填塞,以利于引流。 4.额窦[[颅骨]]化消除术(craniumlization) 是1982年由Donald首创应用的新技术,适用于颅窦后壁骨折,有预防[[颅内感染]]和保持额部外观凹陷的优点。 (1)体位和麻醉方法同上。 (2)做额部[[冠状切口]],将皮瓣翻下。 (3)将额窦前壁[[骨板]]完全钻开取下,清洗后浸于Betadine含碘液中保存。 (4)用骨钳去除额窦后壁,剥去前后壁的粘膜,并以电钻头磨净残余的粘膜。 (5)鼻额管的粘膜剥离充分后,向鼻腔内翻转,再用劲肌填塞管内,使鼻额管与鼻腔完全隔绝。 (6)将额窦前壁从浸泡液中取出,用盐水冲洗,以不锈钢丝固定于前壁缺损处,最后缝合额窦冠状切口的皮肤。手术后额部硬脑膜向前臌隆,与额窦前壁接触,这样额窦前壁就变为颅骨了。 [[分类:鼻窦炎]] ==参看== *[[耳鼻喉科/额窦炎|《中西医结合耳鼻喉科》- 额窦炎]] {{导航板-炎症}} {{导航板-鼻和鼻部疾病}} [[分类:鼻]]
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