人体解剖学/肌三角(肩胛舌骨肌气管三角)

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在此三角中主要有甲状腺甲状旁腺、咽、喉、气管食管和颈段等器官(图6-9、11)。

1.甲状腺thyroid gland

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图6-18 甲状腺的形态和类型

(一)形态和位置(图6-18)

甲状腺属内分泌腺,分泌的激素主要作用是促进机体的新陈代谢,维持机体正常生长发育,尤其是对骨骼神经系统的发育有重要影响。

甲状腺呈棕褐色,略呈“H”形,分为左、右两侧叶,中间以峡部相连。有的从峡部向上伸出一锥状叶,长短大小各异,位置多偏向左,长者可达舌骨。甲状腺的侧叶呈锥体形,贴附喉下部和气管上部的侧面,上端达甲状软骨中部,下端抵第6气管环,长约5厘米,宽约2.4厘米,有时下极可伸至胸骨后称胸骨后甲状腺。峡部横过第2-4气管软骨环的前面,其宽窄因人而异。有的人峡部不发达,仅含结缔组织。甲状腺重30-60克,在正常生理情况下,甲状腺大小变化较大,可随年龄、季节、营养状况而有所不同。尤其女性在月经期、青春期或妊娠期,由于激素的刺激,甲状腺可稍增大。国人甲状腺的形态变化如图6-18。

(二)甲状腺的被膜和毗邻

甲状腺表面由结缔组织构成的纤维囊包裹,称为真被囊,囊的纤维束伸入实质内,将实质分隔为若干小叶。真被囊的外面还有一层假被囊,由颈深筋膜内脏筋膜脏层构成。在侧叶内侧缘和峡的后面,假被囊向后方附着于喉软骨,在峡部以上,假被囊明显增厚,叫做甲状腺悬韧带。因此当吞咽时,甲状腺可随喉上、下移动。借以鉴定此区肿块与甲状腺的关系。真被囊和假被囊之间填充以疏松结缔组织,其中含有静脉丛及甲状旁腺。喉返神经行经假被囊之外,故甲状腺手术在假被囊内进行,可避免损伤喉返神经。

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图6-19 甲状腺的动脉及喉的神经

甲状腺的毗邻关系较复杂。前面由浅入深的层次是:皮肤皮下组织、颈深筋膜浅层、舌骨下肌群、内脏筋膜壁层和脏层。后面与喉、气管、咽、食管以及喉返神经相邻。后外侧有颈动脉鞘及其内含物、颈交感干。当甲状腺肿大时,可压迫气管和食管,严重时可致气管软骨环软化,引起呼吸吞咽困难;如压迫喉返神经,则可引起声音嘶哑;甲状腺癌时,可压迫交感干,出现霍纳氏综合症,以及颈总动脉搏动向外移位等症状

(三)甲状腺的血管及神经

甲状腺的动脉供给极为丰富,有成对的甲状腺上、下动脉,有时还有甲状腺最下动脉。此外,气管和食管动脉也有小分支分布于腺体。各动脉的分支在腺内互相吻合。

1)甲状腺上动脉(见前述)

2)甲状腺下动脉inferior thyroidartery(图6-18、19、20、21)

甲状腺下动脉起自锁骨下动脉甲状颈干,沿前斜角肌内侧缘上升至第6颈椎平面,几乎呈直角弯向内下,经颈动脉鞘的后方,入腺体的后面,一侧不存在甲状腺下动脉者约占19%,且多见于左侧。

(3)甲状腺最下动脉thyroid ima artery(图6-20)较小,约13%的人有此动脉,此动脉起点变异甚多,可发自主动脉弓头臂干右颈总动脉、锁骨下动脉或胸廓内动脉等处。起始后,沿气管前方上升,进入甲状腺峡,并参与甲状腺动脉在腺内、外部的吻合,作气管切开时,注意有无甲状腺最下动脉,以避免损伤造成出血

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图6-20 甲状腺的静脉

(4)甲状腺上静脉 superior thyroid vein 与同名动脉伴行,汇入颈内静脉

(5)甲状腺中静脉(见前述)

(6)甲状腺下静脉inferior thyroid vein 起于侧叶下极,汇入头臂静脉,两侧甲状腺下静脉在气管前的许多吻合支,位于峡的表面及其下部,形成甲状腺奇静脉丛。在低位气管切开术时,应避免损伤此血管。

(7)甲状腺的淋巴(见关述)

(8)甲状腺的神经支配交感神经来自颈中节,伴甲状腺上动脉入腺体,其功能是使血管收缩迷走神经也有小支分布于腺体。

2.甲状旁腺parathyroid gland(图6-21)

甲状旁腺为扁圆形小体,直径6-8毫米,一般左、右各二个,呈棕黄色,多位于甲状腺侧叶后面,真、假被囊之间,但有时位于甲状腺实质内,或在假被囊外气管周围的结缔组织中。上一对甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶后缘的中部;下一对甲状旁腺在侧叶下1/3的后方,靠近甲状腺下动脉附近。

甲状腺旁腺的血液供给和神经支配与甲状腺相同。在甲状腺次全切除时,如甲状旁腺被误摘, 则可发生血钙降低,出现抽搐现象。所以,手术时,常把甲状腺侧叶后面一薄层楔形腺体留在体内,如检查切下的腺组织中有甲状旁腺,需将其移植于周围的肌肉组织内,以保证机体的钙磷代谢正常进行。

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图6-21 上、下甲状旁腺的位置(后面观)

3.气管颈段cervical part ofthe trachea(图6-19、20.21)

气管颈段上接环状软骨(即第六颈椎平面),下至胸骨颈静脉切迹。长约6.5厘米,横径1.5-2.5厘米。有6-8个气管环,当仰头或低头时,气管可上、下移动1.5厘米。颈段的上份位置较浅表,其下份位置较深,距皮肤约4厘米。头转向一侧时,气管随之转向该侧,而位于气管后方的食管,却移向对侧。作气管切开术时,需严格保持头正中位,并后仰,使气管接近体表,以利手术的进行。

气管的毗邻关系,前面由浅入深的层次为皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、胸骨上间隙及其内的颈静脉弓、舌骨下肌群及内脏筋膜。在第2-4气管环的前方还有甲状腺峡部,峡的下方有甲状腺奇静脉丛,可能还有甲状腺最下动脉。小儿的的胸腺及头臂静脉也可在其前方。两侧为甲状腺的两侧叶。后方为食管,二者之间两侧的沟内有喉返神经走行。后外侧为颈动脉鞘及其内容。

气管颈段的血液供给来自甲状腺下动脉。静脉注入甲状腺下静脉回流至头臂静脉。淋巴由颈深淋巴结收纳。气管颈段的交感神经来自颈中节;副交感神经来自迷走神经。

4.食管颈段 cervical part ofthe esophagus (图6-19、20、21)

食管颈段在第六颈椎处续于咽,下至胸骨颈静脉切迹,移行于食管胸段。食管颈段主要由横纹肌组成,内衬以粘膜,食管起始处为第一狭窄部位,它距中切牙约为15厘米。

食管颈段的毗邻:前方与气管紧相邻,但食管位置稍偏左侧,故食管颈段手术入路,以经左侧为宜。与气管之间的沟内有喉返神经。后方隔椎前筋膜对向颈长肌和颈椎。外侧为颈动脉鞘及甲状腺两侧叶。后外侧与交感干相邻。

食管段血液由甲状腺下动脉供给;静脉回流至甲状腺下静脉。迷走神经的分支与交感神经交织构成食管丛。淋巴回流至颈深淋巴结。