妇产科学/第一产程的临床经过及处理

(一)临床表现

1．规律宫缩　产程开始时，子宫收缩力弱，间歇期较长，约5～6分钟，持续时间较短，约30秒。随着产程进展，间歇渐短，约2～3分钟，持续时间渐长，约50～60秒，且强度不断增加。当宫口近开全时，宫缩间歇仅1分钟或稍长，持续时间可达1分钟以上。

2.宫颈扩张　当宫缩渐频且不断增强时，可通过肛查或阴道检查，来确定宫颈扩张程度。宫颈管在宫缩的牵拉以及羊膜囊或胎先露部向前向下突进的作用下，逐渐短缩、展平、扩张，成为子宫下段的一部分（图58）。当宫口开大后扩张速度加快。当宫口开大10cm左右，即宫口开全，进入第二产程，子宫颈口边缘消失。

3．胎头下降　通过肛查或阴道检查以判断胎头最低点的部位，胎头下降程度成为决定能否经阴道分娩的重要项目。

4.破膜　宫缩时，子宫腔内的压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前、后两部分，在先露部前面的羊水量不多，约100ml，称前羊水，形成前羊水的囊称胎胞。当宫缩继续增强时，前羊水囊的压力增加到一定程度，胎膜破裂称破膜。破膜多发生在子宫颈口近开全时。

图58 子宫下段 纵切面

(二)观察产程进展及处理

1.应根据产妇情况缓急作如下处理：宫缩较紧者应先查胎位，后做肛诊，以子宫中开大的情况及先露部的高低，同时要了解胎、产次及既往分娩情况和健康状况等。然后决定待产还是准备接生。一时尚不会分娩者，应作比较全面的检查：如测血压、查心肺、进一步查清胎位、听胎心，必要时测骨盆等。一般初产妇宫口未开全，经产妇宫口开大在4cm以内者，均按待产处理。

2.待产

(1)血压　第一产程，宫缩时血压常升高0.65～1.3KPa(5～10mmHg),间歇期恢复。应每4～6小时测量一次。出现血压增高，应增加测量次数，并给予相应处理。

(2)排便　临产后，应鼓励产妇每2～6小时排尿一次，以免膀胱充盈影响子宫收缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者必要时予以导尿。初产妇宫颈扩张不足4cm，经产妇宫口扩张不足2cm，应给予肥皂水灌肠，避免在分娩时排便污染，灌肠又能通过反射作用刺激宫缩，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强、短时间即将分娩及心脏病患者等均不宜灌肠。

(3)饮食　分娩消耗体力较大，鼓励产妇少量多次进高热量、易于消化的食物，并注意摄入足够水份。不能进食者必要时静脉输液。

(4)活动与休息　临产后，宫缩不强，未破膜，可在室内活动，能促进产程进展。若初产妇宫口近开全，经产妇宫口开大4cm，应卧床待产，可左侧卧位。如产程长，产妇休息不佳，应给镇静剂，以保证充沛精力和体力。

(5)清洁外阴　剃净阴毛。

3．产程观察

（1）子宫收缩　简易法是由助产人员用手放于孕妇腹壁上，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松驰变软。定时连续观察宫缩时间、强度、规律性及间歇时间，并予以记录。用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面地反映宫缩的客观指标。宫缩时孕妇精神紧张，喊叫不安，应指导孕妇在宫缩时作深呼吸，或双手轻揉下腹部，以减轻不适感。

（2）胎心　胎心反应胎儿在宫内的情况。产程开始后，潜伏期每1～2小时听一次胎心，进入活跃期每15～30分钟听一次，在胎心应在子宫收缩间歇期听诊。正常胎心率每分钟120～160次。若胎心率低于120次或高于160次，均提示胎儿窘迫。用胎儿监护仪描记的胎心曲线，可以看出胎心率及其与子宫收缩时有关系。

(3)宫颈扩张及胎头下降　产程图（图59）以临产时间（小时）为横座标，以宫颈扩张程度（cm）为纵座标在左侧，胎头下降程度在右侧，划出宫颈扩张曲线和胎头下降曲线制作图表。对产程进展可以清楚了解。描记宫颈扩张曲线和胎头下降曲线，是产程图中最重要的两项。既能代表产程进展情况又能指导产程的处理。了解宫颈扩张及胎头下降规律。

图59 产程图

宫颈扩张曲线将一产程分潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产后规律宫缩开始至宫颈扩张3cm。此期平均每2～3小时开大1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口开大3cm至宫口开全，此期约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。活跃期又分3个阶段：最初是加速阶段，是指从宫颈扩张3cm至4cm，约需1.5～2小时；接着是最大倾斜阶段，是指从宫颈扩张4cm至9cm，在产程图上显示倾斜上升曲线，约2小时；最后是减缓阶段，是指从宫颈扩张9cm至10cm，需30分钟，然后进入第二产程。

宫颈扩张与先露下降速度可通过肛诊或阴道检查来确定其程度。