核与化学损伤/复合伤诊断
一、早期分类
（一）受伤史
了解与估计核武器当量、爆炸方式和爆心位置，推算出杀伤区范围和可能发生复合伤的类型。仔细了解伤员在核爆炸当时的位置，有无屏蔽和防护？是否看到爆炸景象或听到爆炸声响？曾否被抛掷、撞击、挤压和掩埋？在杀伤区停留的时间，特别是在重沾染区停留时间和活动情况，怎样撤离杀伤区的？这些情况将有助于间接推测可能发生的损伤。
（二）伤员周围环境
不同的冲周波超压和动压，不仅可以使人员造成不同程度的损伤，而且对建筑物、工事、兵器等物体也可造成不同等级破坏。因此，可以根据伤员周围一些物体的破坏情况来推测人员可能发生的冲击伤（表9-2）。
表9-2 造成物体破坏的冲击波超压值和造成人员冲击伤的超压值（kg/cm2）
| 观察对象 | 轻微破坏 | 中等破坏 | 严重破坏 |
| 低层砖木混凝土楼房 | 0.06 | 0.18 | 0.40 |
| 单层砖木民房 | 0.06 | 0.09 | 0.15 |
| 无被覆露天堑壕 | 0.58 | 0.98 | 1.28 |
| 载重汽车 | 0.15～0.32 | 0.44～0.62 | 0.91～1.09 |
| 人员冲击伤 | 轻度 0.2～0.3 |
中度 0.3～0.6 |
重度 0.6～1.0 |
（三）体表伤情
三种瞬时杀伤因素所造成的各种损伤的程度是互相有联系的，可从比较容易诊断的烧伤情况，间接推测可能发生的放射损伤和内脏冲击伤。对暴露人员来说，小型核武器爆炸时，当发现有某种程度的烧伤，就要考虑可能发生同等程度或更重一些的冲击伤和放射损伤。当量越小，复合的放射损伤就越重。中型核武器爆炸时，烧伤程度和冲击伤大致相近或烧伤要重一些。大型核武器爆炸时，烧伤程度将比冲击伤重1～2级。当伤员在防护屏蔽条件下，因所发生的烧伤大多火焰烧伤，情况比较复杂。
体表烧伤和外伤易于察见，诊断的难点和重点在于是否复合放射损伤和内脏冲击伤。以下症状和体征有助于复合伤的早期诊断：
1．大面积烧伤而无明显的放射病早期症状，可能是以烧伤为主的复合伤。
2．烧伤伴有耳鸣、耳痛、耳聋、咳嗽或有泡沫血痰、可能是烧冲复合伤。
3．伤后有恶心、呕吐、腹泻，同时有烧伤和冲击伤的症状，可能是放烧冲复合伤。如还伴有共济失调、头部摇晃、抽搐等中枢神经症状，可考虑为脑型放射复合伤。
4．整体伤情表现比体表烧伤或外伤要严重，应考虑是否复合放射损伤或内脏冲击伤。
（五）外周血象变化
以放射损伤为主的复合伤，白细胞数有不同程度的下降，受照剂量越大，白细胞数下降越快、越低。以烧伤为的主复合伤，白细胞数一般呈增高反应，伤情危重者也可出现白细胞下降，但中性粒细胞一般不减少（表9-3）。
表9-3 几种复合伤的外周血白细胞数变化
| 伤类 | 白细胞总数 | 淋巴细胞绝对数 | 中性粒细胞百分率 |
| 放烧冲 | 减少 | 减少 | 减少 |
| 烧放冲 | 增加 | 减少 | 不减少 |
| 烧冲 | 增加 | 不减少 | 增加 |
| 危重的烧冲或烧放冲 | 减少 | 减少 | 不减少 |
参考伤后第3天淋巴细胞数和第6天白细胞数的变化，可以估计放烧冲复合伤的严重程度（表9-4）。
表9-4 不同程度放烧冲复合伤的白细胞数变化
| 伤情 | 伤后3天淋巴细胞数（×109/L） | 伤后6天白细胞数（×109/L） |
| 轻度 | ＞1.0 | 无明显变化 |
| 中度 | 0.5～1.0 | ＞3.5 |
| 重度 | 0.3～0.5 | 2.0～3.5 |
| 极重度 | ＜0.3 | ＜2.0 |
二、临床诊断
（一）症状和体征
复合伤的临床诊断是根据复合中度以上损伤常产生相互加重伤情的特点，在识别单一伤种类和伤情的基础上进行的。因此，主要损伤的重要症状和体征就成为诊断的依据。但应掌握单伤复合后伤情规律的变化。在严重烧伤情况下，血便和柏油便均不能作为诊断放射损伤的特异性症象，因为严重烧伤也可引起血便和柏油样便。此时，应根据其它征象综合判断放射损伤的有无及其程度，此外，不管何类复合伤，在病程中如出现衰竭、拒食、柏油样便或体温下降等，都表明伤情重度以上，是疾病危重的表现。
（二）血象和生化指标
1．重症放射复合伤白细胞总数降到很低，淋巴细胞可以从外周血中消失；重症烧伤复合伤也见不到白细胞数增加。
2．烧冲复合伤时，血清谷草转氨酶（SGOT）的升高程度与伤情比较一致。重度以上伤情大多有明显升高。伤后1天SGOT超过300单位多为极重度伤情。而中度伤情可见无明显变化。
3．极重度烧冲复合伤时，血中非蛋白氮（NPN）显著升高。伤后3天平均为伤前的276％。NPN的极度升高表明伤情严重，肾脏可能发生肾小球缺血病变。
4．极重度伤情的烧冲复合伤，二氧化碳结合力迅速降低。伤后3天内降至14mmol/L以下者，说明伤情严重。
（三）特殊检查
1．心电图：烧冲复合伤时心电图变化的机率较高，如P波增高、低电压、ST段移位及倒置等。这些变化在一定程度上反映心脏及肺脏病变，但属非特异性，可作为判断整体伤情严重程度的参考。
2．肺分流量和血气分析：肺部受冲击伤后，肺分流量显著增高，其变化比血氧分压更敏感，在很大程度上可反映肺部损伤程度。严重肺损伤时，血氧分压下降，对观察伤情发展有一定参考。
3．影象检查：X线检查对诊断骨折、胸部冲击伤（气胸、肺出血和肺水肿等），腹部冲击伤（气腹等）、呼吸道烧伤和异物的定位等有特殊价值。