核与化学损伤/烧冲复合伤

（一）烧冲复合伤（burn-blast combined injuries）烧伤常在整体伤情中起主导作用

以烧伤为主的复合伤，冲击伤一般为轻度或中度。所以，此类复合伤的临床经过和转归主要取决于烧伤的严重程度。例如：烧冲复合伤动物的活存时间与烧伤时的光冲量呈显着正相关，烧冲复合伤外周血白细胞数的变化与烧伤面积有关。烧冲复合伤时血便的发生率和烧伤面积的关系也非常密切，且烧伤面积越大，血便发生越早。

烧冲复合伤基本是烧伤的病程特征，即经历休克期、感染期和恢复期。主要临床表现是休克、呼吸系统症状。局部创面和全身感染也较严重。重症以上常出现肝、肾功能障碍。

（二）休克和感染问题

1．休克发生率高：重度以上烧冲复合伤伤员，在烧伤引起液体丧失和疼痛和基础上，又附加了冲击伤所致的出血和疼痛，将使休克更容易发生，比单纯烧伤时发生得早、且程度重。极重度伤员可以立即出现严重的早期休克，尤其是合并颅脑损伤和重度脏器出血时，休克就更加严重。中度以下烧冲复合伤一般无明显休克。

2．感染发生早、程度重：重度以上烧冲复合伤，伤后均有持续性发烧，全身感染严重，常出现继发性休克。肺部受冲击伤后，血管通透性增加，所发生的肺出血，肺水肿较易并发肺部感染，出现严重支气管肺炎、成为这类伤员的致死原因。

（三）烧伤创面问题

烧伤和外伤发生在同一部位时，局部反应常较单一伤更为剧烈，血循环障碍严重，创面组织水肿显著，持续时间也较长，局部组织坏死较重，并发症多，骨髓炎和气性坏疽发生率较高，伤口愈合多较单纯外伤有所延缓。

（四）内脏损伤问题

1．心肺功能障碍：烧冲复合伤时，心肺损伤的发生率较高，较重伤情常伴有不同程度的心肺功能障碍。临床上常出现胸闷、胸痛、心区不适、心律失常、咳嗽、泡沫痰、呼吸困难、缺氧紫绀，以至呼吸衰竭和心力衰竭等症象。心电图检查常见心率增快，P波高尖，ST段下降或上升，T波变平、倒置和低电压等。烧冲复合伤时心肺损伤的发生原因，可以是光辐射和冲击波直接作用的损伤效应，也可以是通过休克和感染等因素而产生的继发效应。

2．肾脏损伤：严重烧冲复合伤时，肾功能障碍十分突出。常出现少尿、血尿、无尿、血中非蛋白氮增高，发生肾衰。肾功能障碍可由以下一些全身性和肾局部的因素造成：

（1）严重伤情早期多有休克、血压下降，肾血流量减少，导至肾滤过下降甚至停止。

（2）全身严重血液循环障碍，内脏淤血十分严重。肾脏淤血可致滤过率下降。

（3）肾脏发生变性坏死，但更主要的是肾小球的病变。肾小球缺血，导致滤过减少甚至停止，严重肾小球缺血可引起急性肾功能衰竭和尿毒症。

3．造血功能变化：烧冲复合伤时，可见骨髓幼稚细胞肿胀、局灶性熔解。伤后3天有核细胞减少，变得稀疏。骨髓巨噬细胞退变，中性粒细胞进入巨核细胞胞浆进行噬食，即巨核细胞被噬现象。进入巨核细胞体内的中性细胞以三种方式进行噬食：一是包绕、吞噬巨核细胞胞浆；二是释出溶酶体颗粒；三是释放水解酶类，以分解消化巨核细胞成分。说明中性粒细胞也可参与吞噬自身细胞反应。这些变化是严重创伤时血小板数量减少、功能降低的主要原因之一。

外周血白细胞变化随伤情而不同。中、重度烧冲复合伤常先升高、后下降，尔后再升高。但严重伤情时，伤后白细胞可一直处于低下状态。烧冲复合伤时，血红蛋白值在休克期一般均有所升高，而且比单纯冲击伤或单纯烧伤更为显著。随着病程发展，血红蛋白值持续下降，贫血也比较严重。