膝关节内侧肿胀青紫,局部剧痛

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在多数有膝关节遭受突然外翻或旋转外力的外伤史,韧带断裂后,一般地膝关节内侧显著肿胀,局部发生剧痛,皮下淤血,青紫。

膝关节内侧肿胀青紫,局部剧痛的原因

(一)发病原因

膝关节处于轻度屈曲位时,关节外侧遭到重力或重创可引起该韧带的损伤。

(二)发病机制

膝关节韧带损伤中以内侧副韧带损伤最为多见,损伤多发生于膝关节轻度屈曲位时,小腿骤然外展而造成。如足球,篮球运动或重力砸于膝关节的外侧可致内侧副韧带损伤。外力较轻者可发生韧带劳损,或部分纤维断裂。外力严重者可发生完全断裂或合并前十字韧带断裂或半月板破裂。

膝关节内侧肿胀青紫,局部剧痛的诊断

在多数有膝关节遭受突然外翻或旋转外力的外伤史,韧带断裂后,一般地膝关节内侧显著肿胀,局部发生剧痛,皮下淤血,青紫。关节积血为造成疼痛的主要原因。病人多用足尖走路,强度外展其膝关节时,则韧带断裂处有明显疼痛。由于反射性肌肉紧张,关节活动受限,被动伸直时抵抗及疼痛。如将积血抽出后则关节活动即可恢复。阳性体征主要是内侧副韧带局部有明显压痛

内侧副韧带分为部分断裂、完全断裂、合并半月板破裂或十字韧带断裂等三种病变。

部分破裂可局限于韧带浅层或深层,上部或下部韧带附着处,后上斜部或后下斜部,偶有韧带破裂局部出血骨化则影响关节屈伸活动。

完全断裂,可能为浅层自胫骨附着处撕脱,深层自股骨附着部撕脱或与此相反,其断裂韧带的断端可窜入关节间隙,扰乱关节的活动。

由于韧带富有弹性,不易断裂,故浅层韧带断裂往往合并股骨髁撕脱性骨折,但韧带在胫骨内髁附着处比较广阔故发生撕脱性骨折的可能性较少。深层韧带中央部断裂时多合并内半月板边缘破裂,加深浅二层在韧带中央部断裂,十字韧带亦可同时断裂,则膝关节的稳定性必遭到严重破坏。

诊断并不困难。有小腿外展受伤的外伤病史为诊断本症的主要依据,其临床表现为韧带附近肿胀,出血,青紫,明显压痛。如完全断裂时,可在副韧带损伤处摸到有失去联系的裂隙。膝关节侧扳试验是最重要的检查方法,可确定损伤程度。检查者一手握踝关节,另一手抵患者膝关节外侧,膝关节应处于伸直位或屈曲30°位,施加外翻力。如果被掰开的内侧副韧带疼痛,表示韧带已有损伤。如同时有松动,关节开口感,则为韧带断裂。为避免疼痛和肌肉的反射性保护,最好能在麻醉下或痛点封闭后再检查。检查时一定得嘱咐病人放松肌肉,以免出现假阴性

由于韧带断裂所引起的关节活动受限,采用普鲁卡因局部韧带封闭后,则关节活动即可恢复。但如系半月板破裂所引起的关节交锁,虽抽出关节积血或局部普鲁卡因封闭,其交锁有时仍不能缓解。结构主要是膝关节MCL浅层,承受应力者,最容易受损。承受应力的顺序即为损伤顺序。另外,如果MCL损伤未经治疗,久之,则继发其他韧带松弛,出现旋转不稳。

膝关节内侧肿胀青紫,局部剧痛的鉴别诊断

应与下面的症状相鉴别诊断:

1.膝关节肿大  膝关节肿大属膝关节滑膜炎。膝关节滑膜是人体关节中面积最广、最复杂的,也是形成最大的滑膜腔,由于膝关节负重大,运动多,最易受到损伤。

2.膝盖砸伤肿痛 膝盖痛:膑尖部开始有酸胀不舒,以后出现持续性钝疼。其规律为,开始活动时疼痛加重,活动开后疼痛减轻,在日常生活和工作中(如上下楼梯、下蹲起立、负重行走、用力踢球等),凡是作股四头肌收缩动作时,都会出现膑尖部的疼痛。病情较重的患者,在平常步行时也出现膑尖处的疼痛。患者感到膝发软无力,走路容易疲劳,致使肩不能挑,手不能提,更不能背负重物行走。在膑尖处有明显的压疼。触摸时,可感到膑腱附着处有肿胀、钝厚的改变。有些患者可以摸到增生骨刺尖。作伸膝抗阻试验、半蹲试验时,膑尖处出现疼痛。无论慢性或急性肌损伤,主要表现是蹲下或起来时,或在上楼、爬坡时,腘窝部出现疼痛,其性质可以是间断性或持续性的,大部分慢性损伤者表现为钝疼,急性损伤者则是剧烈或较剧烈的撕样疼或牵扯样疼。

3.膝后肿胀疼痛,活动受限 腘窝囊肿临床上多见于中年以上发病率最高,男性多于女性,导致机械性伸膝和屈膝受限,疼痛较轻,紧张膨胀感明显。患者主诉往往以腘窝区逐渐发生肿胀为特点,伴膝后疼痛。偶尔囊肿可以压迫阻碍静脉回流,引起小腿水肿。囊肿长大到一定程度则膝关节屈伸活动受限。

在多数有膝关节遭受突然外翻或旋转外力的外伤史,韧带断裂后,一般地膝关节内侧显著肿胀,局部发生剧痛,皮下淤血,青紫。关节内积血为造成疼痛的主要原因。病人多用足尖走路,强度外展其膝关节时,则韧带断裂处有明显疼痛。由于反射性肌肉紧张,关节活动受限,被动伸直时抵抗及疼痛。如将积血抽出后则关节活动即可恢复。阳性体征主要是内侧副韧带局部有明显压痛

内侧副韧带分为部分断裂、完全断裂、合并半月板破裂或十字韧带断裂等三种病变。

部分破裂可局限于韧带浅层或深层,上部或下部韧带附着处,后上斜部或后下斜部,偶有韧带破裂局部出血骨化则影响关节屈伸活动。

完全断裂,可能为浅层自胫骨附着处撕脱,深层自股骨附着部撕脱或与此相反,其断裂韧带的断端可窜入关节间隙,扰乱关节的活动。

由于韧带富有弹性,不易断裂,故浅层韧带断裂往往合并股骨髁撕脱性骨折,但韧带在胫骨内髁附着处比较广阔故发生撕脱性骨折的可能性较少。深层韧带中央部断裂时多合并内半月板边缘破裂,加深浅二层在韧带中央部断裂,十字韧带亦可同时断裂,则膝关节的稳定性必遭到严重破坏。

诊断并不困难。有小腿外展受伤的外伤病史为诊断本症的主要依据,其临床表现为韧带附近肿胀,出血,青紫,明显压痛。如完全断裂时,可在副韧带损伤处摸到有失去联系的裂隙。膝关节侧扳试验是最重要的检查方法,可确定损伤程度。检查者一手握踝关节,另一手抵患者膝关节外侧,膝关节应处于伸直位或屈曲30°位,施加外翻力。如果被掰开的内侧副韧带疼痛,表示韧带已有损伤。如同时有松动,关节开口感,则为韧带断裂。为避免疼痛和肌肉的反射性保护,最好能在麻醉下或痛点封闭后再检查。检查时一定得嘱咐病人放松肌肉,以免出现假阴性

由于韧带断裂所引起的关节活动受限,采用普鲁卡因局部韧带封闭后,则关节活动即可恢复。但如系半月板破裂所引起的关节交锁,虽抽出关节积血或局部普鲁卡因封闭,其交锁有时仍不能缓解。结构主要是膝关节MCL浅层,承受应力者,最容易受损。承受应力的顺序即为损伤顺序。另外,如果MCL损伤未经治疗,久之,则继发其他韧带松弛,出现旋转不稳。

膝关节内侧肿胀青紫,局部剧痛的治疗和预防方法

(一)治疗

1.新鲜内侧副韧带损伤

(1)部分断裂(Ⅰ度、Ⅱ度扭伤):将膝置于30°~45°屈曲位,用膝关节前后石膏托固定,练习股四头肌,约1周后即可带石膏下地行走,或允许使用全范围保护活动的支具,也可以用管型支具,控制性支架4~6周,之后练习膝关节伸屈活动,其功能可逐渐恢复,

(2)完全断裂者(Ⅲ度扭伤):单纯的MCLⅢ度损伤可通过非手术方法成功地治疗。在Indelicato的研究中,使用石膏、管型支具或商品化的活动限制支架的疗效与手术修复MCL的疗效相当。Reider等报道对35名单纯Ⅲ度MCL损伤的运动员采用非手术治疗,其疗效与以前的研究者手术治疗结果相似。一般认为同样严重的撕裂发生于MCL远端时其愈合不如近端好,韧带远端可以被拉向近侧,偶尔移位到鹅足止点浅层,不能自动复位,非需手术复位不可。

①手术方法:在硬膜外麻醉及气囊止血带下,做膝内S形切口,起自股骨内髁上方1.5~2.0cm处,止于胫骨内髁前侧,注意保护大隐静脉隐神经,切开深筋膜,暴露MCL。外展膝关节以确定韧带断裂平面,断裂处可发现韧带内有血肿淤血斑。先将撕裂浅层向上翻转,然后检查深层,如发现韧带亦断裂,则在髌韧带内侧及股四头肌腱联合部,切开关节囊探查半月板及ACL有无破裂。单纯MCL附着部撕脱或有小撕脱骨折块者,可在韧带撕脱处骨质凿一浅槽,并在前后缘各钻一孔,用粗丝线经过钻孔固定缝合韧带断端(图1)。撕脱骨折块较大者,可用“U”形钉、钉板或螺丝钉固定。无论浅层或深层韧带中部断裂者,即用对端或重叠缝合。但所有的损伤被修复后,根据情况可选择适当的加强手术,如将半膜肌腱缝合到后内角以加强斜韧带,以及半膜肌腱加强MCL,后方缝匠肌股薄肌前移,股内侧肌前移。

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②术后屈膝30°~45°位石膏固定4~6周。

MCL断裂合并ACL断裂者,保守治疗效果差。须先重建修复ACL(方法详见前交叉韧带破裂),如无旋转不稳定,可不修复MCL。Shelbourne报道368例ACL和MCL联合损伤的病人,MCL损伤采用了非手术治疗,ACL进行了重建。他的结论是这一治疗方案能恢复极佳的稳定效果,Sandberg等在一前瞻性、随机化的研究中,比较了手术与非手术治疗单纯MCL损伤和ACL与MCL复合损伤,发现这两种情形中用手术治疗撕裂的MCL没有好处,易导致关节僵硬。Indelicato则先重建ACL;假如膝关节在完全伸直位或轻度屈曲位仍表现出不稳,则应修复MCL。

MCL合并内侧半月板损伤者,如内侧半月板边缘附着处轻度撕裂,可将破裂处缝合,防止撕裂的半月板边缘反折入关节腔,引起膝关节交锁。如破裂较重时,则必须部分或完全切除内侧半月板,然后缝合修复MCL。

2.陈旧MCL断裂 陈旧MCL损伤,特别是合并ACL断裂时,膝关节稳定性遭到破坏,经慢性牵拉而继发其他韧带松弛,造成膝关节侧方不稳定和前内侧旋转不稳定,继而产生前外侧旋转不稳和后内侧旋转不稳。手术修复方法概括为两类:

(1)静力修复法:系利用膝关节附近软组织,对损伤的韧带及缺损进行修补,常用材料有半腱肌腱,股薄肌腱或阔筋膜等,以恢复MCL的张力。此种方法近期效果满意,但久之则再造韧带弹性降低而逐渐松弛,所以远期效果往往不太理想。

①股薄肌肌腱修复MCL方法:膝内侧S形切口,暴露股薄肌,在股骨内髁相当于膝关节MCL附着的平面切断股薄肌的肌腱,把切断的肌腱远侧的断端埋于股骨内髁韧带上端掀起的骨瓣下,在屈膝20°拉紧缝合固定,然后将肌腱缝于MCL上。切断之股薄肌肌腱的近端缝合于缝匠肌上。

②膝MCL移位缝合法:适用于膝MCL松弛的病例,方法为将膝MCL的上方起点,连同其附丽的骨皮质一并凿下,向前上方移位,拉紧后用螺丝钉固定。

(2)动力修复法:将正常肌腱移位,利用肌肉拉力,达到稳定膝关节的目的。常用方法如鹅足腱移位术:适用于膝关节MCL断裂合并ACL损伤,存在前抽屉试验阳性,膝关节剧烈活动时,出现膝关节摇摆不稳或发生打软腿现象者。

①手术方法:将鹅足(胫骨上端前内侧之股薄肌、缝匠肌和半腱肌的联合止点)远端止点的2/3剥下,向上翻转,缝合于髌腱内缘和胫骨内髁下方,使其变为水平走行,以加强其内旋作用,或单独将缝匠肌远端游离,与股四头肌扩张部,髌腱缝合,再将剩余鹅足腱自止点切下,按上述方法翻转缝合(图2)。

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本手术系动力性修复,术后症状可明显改善,克服了单纯静力性修复远期疗效欠佳的缺点,但检查时,MCL松弛的体征依然存在,所以评定手术效果时,应以功能改善为主要依据。

②术后处理:上述诸手术后均行长腿前后石膏托固定膝关节于屈曲30°位,对新鲜韧带损伤缝合者,固定4周,对陈旧韧带损伤重建修复者固定6~8周。去除石膏,练习膝关节活动。

(二)预后

预后尚好。

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