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简述 腹痛鉴别诊断及一般处理


'''腹痛定义'''(abdominal pain)       指从肋骨以下到腹股沟以上部分的疼痛, 是临床上常见的症状。腹痛可分为[[急性腹痛]]与[[慢性腹痛]]两类。腹痛的病因极为复杂，包括[[炎症]]、[[肿瘤]]、[[出血]]、[[梗阻]]、[[穿孔]]、[[创伤]]及功能障碍等。轻微的腹痛多半是[[消化不良]]等[[胃肠道]]小毛病所引起的。持续性严重的腹痛可能是十分严重的疾病。从医学来分，腹痛还可以分为内科腹痛和外科腹痛。鉴别这两者有时候十分必要，因为内科腹痛无须手术治疗，而外科腹痛，则必须手术处理，例如急性肠穿孔，若延误诊断及手术，可继发[[弥漫性腹膜炎]]、[[败血症]]、[[感染性休克]]等，后果可能十分严重，抢救不及时，有生命之虞。所以，临床上对于腹痛需打起十二分的精神来对待。
====急性腹痛====
=====内脏急性炎症或肿胀=====
#急性胃肠炎症：[[急性胃炎]]、活动性[[消化性溃疡]]、[[急性肠炎]]、[[急性憩室炎]]、急性[[克罗恩病]]或[[溃疡性结肠炎]]、[[急性阑尾炎]]、[[出血坏死型肠炎]]等。
#急性肝、胆、胰、肾盂炎症：急性[[肝淤血]]或[[肝炎]]、[[肝脓肿]]、[[急性胆囊炎]]、[[急性胰腺炎]]、[[急性肾盂肾炎]]等。
#腹膜与淋巴结炎：急性[[原发性腹膜炎]]或[[继发性腹膜炎]]、[[肠系膜淋巴结炎]]、[[急性盆腔炎]]、[[子宫内膜异位症]]等。
=====内脏急性穿孔或破裂=====
#空腔脏器穿孔：[[消化性溃疡]]急性穿孔、[[胃癌]]急性穿孔、[[伤寒肠穿孔]]、[[憩室炎]]穿孔、[[胆囊炎]]穿孔。
#实质性脏器破裂：[[肝破裂]]、[[脾破裂]]、[[异位妊娠破裂]]等。
=====空腔器官急性梗阻或穿孔=====
#梗阻性病变：粘连性[[急性肠梗阻]]、绞窄性疝、[[蛔虫性肠梗阻]]、[[胆道蛔虫症]]、胆道结石、[[肾结石]]、[[输尿管结石]]、[[输卵管梗阻]]。
#扭转性病变：[[急性胃扭转]]、[[大网膜扭转]]、[[肠扭转]]、[[胆囊扭转]]、[[脾蒂扭转]]、[[卵巢囊肿扭转]]等。
=====内脏急性血管病变=====
[[肠系膜动脉栓塞]]、急性[[门静脉血栓形成]]、[[脾梗死]]、[[肾梗死]]、[[夹层动脉瘤]]、[[主动脉瘤]]等。

====慢性腹痛====
=====内脏慢性炎症或溃疡性病变=====
#胃肠道：慢性胃、十二指肠炎及[[消化性溃疡]]、[[胃粘膜脱垂]]、肠寄生虫病、[[慢性阑尾炎]]、憩室炎、[[肠结核]]、溃疡性或感染性结肠炎、[[慢性克罗恩病]]。
#肝胆胰脾：[[慢性肝炎]]、[[慢性胆囊炎]]、[[慢性胰腺炎]]、脾周围炎。
#腹膜与淋巴结：[[结核性腹膜炎]]、[[肠系膜淋巴结结核]]。
#泌尿生殖系统：[[慢性肾盂肾炎]]、[[慢性膀胱炎]]、[[慢性输卵管炎]]、[[子宫内膜异位]]。
=====肿瘤性病变=====
#胃肠道肿瘤：[[胃贲门癌]]、[[胃癌]]、[[结肠癌]]、[[胃肠型淋巴瘤]]、小肠肿瘤。
#肝胆胰脾肿瘤：[[原发性肝癌]]或[[继发性肝癌]]、[[胆囊癌]]、[[胆管癌]]、[[胰腺癌]]等。
#泌尿生殖系统：[[肾癌]]、[[膀胱癌]]、[[子宫颈癌]]、[[卵巢癌]]等。
#腹膜后肿瘤。
=====内脏血管病变=====
[[肠系膜动脉硬化]]、[[腹主动脉瘤]]等。
=====内脏功能紊乱=====
贲门痉挛、非溃疡性消化不良、[[肠易激综合征]]、[[肝脾曲综合征]]、[[肝炎后综合征]]、胆道运动功能障碍等。
==='''腹外病变'''===
====胸腔疾病====
膈[[胸膜炎]]、[[肋间神经痛]]、[[急性心肌梗塞]]、[[急性心包炎]]、[[心力衰竭]]、[[食管]]病变等。
====全身性疾病====
#[[糖尿病酮症酸中毒]]、[[尿毒症]]、[[紫质病]]等代谢性疾病。
#中毒性疾病：[[铅中毒]]、导泻药中毒等。
#过敏性疾病：[[过敏性紫癜]]。
#结缔组织病：[[系统性红斑狼疮]]、[[风湿病]]等。
#血液疾病：[[白血病]]、[[淋巴瘤]]等。
#内分泌疾病：[[甲状旁腺功能亢进]]或减退、[[慢性肾上腺皮质减退]]。
#神经性疾病：[[带状疱疹]]、神经根痛、[[癫痫]]等。
#精神性疾病。
===腹痛的家庭诊断=== 
*饱餐、饮酒后突然发作上腹部剧痛，应考虑[[胃穿孔]]、[[十二指肠穿孔]]。 
*右上腹痛呈阵发性绞痛，放射至右肩，多为[[胆囊炎]]、[[胆石症]]。 
*上腹正中偏左剧烈腹痛，伴[[呕吐]]、疼痛呈持续性痛，阵发性加重，放射到侧腰部，应考虑急性[[胰腺炎]]。 
*开始在上腹部痛，数小时后转到右下腹痛，伴[[恶心]]、呕吐，多为[[急性阑尾炎]]。 
*停经6周左右，突然下腹部痛伴[[阴道]]出血者，要考虑[[宫外孕]]。生育年龄的妇女发生腹痛时，一定要考虑妇科的[[急腹症]]。 
*侧腹或下腹阵发性绞痛，放射至腰背部、[[会阴]]部的，伴有[[尿频]]、[[血尿]]为[[输尿管结石]]。 
*腹痛伴[[腹泻]]，应考虑[[肠炎]]、[[痢疾]]、[[副霍乱]]等[[传染病]]。 
*持续腹痛伴呕吐不止的，可能为[[肠梗阻]]。 

*

===鉴别诊断===
引起腹痛的疾病甚多，兹举最常见和较有代表性者分述如下：
*[[急性胃肠炎]] 腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。体格检查时可发现上腹部或及脐周部有压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食吏不难诊断。
*[[胃溃汤]]、[[十二指肠溃汤]] 好发于中青年，腹痛以中上腹部为主，大多为持续性陷痛，多在空腹时发作，进食或服[[制酸剂]]可以缓解为其特点。体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张亦无反跳痛。频繁发作时可伴粪便怨血试验阳性。胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部烈痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹和移植性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿孔。腹部X线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定。
*[[急性阑尾炎]] 大多数患者起病时先感中腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。亦有少数患者起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点。可伴发热与恶性。检查可在麦氏点有压痛，并可有肌紧张，是为阑尾炎的典型体征。结合白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎的诊断可以明确。若急性阑尾炎未获及时诊断、处理，1～2日后右下腹部呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显，白细胞总数及中性粒细胞显著增高，则可能已成坏疽性阑尾炎。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾包块。
*[[胆囊炎]]、[[胆结石]] 此病好发于中老年妇女。慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩部放射。急性胆囊炎常在脂肪餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶性呕吐。患胆石症者多同伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛，亦向右肩背部放射。亦常伴恶性。体格检查时在右上腹有明显压痛和肌紧张，Murphy征阳性是囊炎的特征。若有黄疸出现说明胆道已有梗阻，如能扪及胆囊说明梗阻已较完全。急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高。超声检查与X线检查可以确诊。
*[[急性胰腺炎]] 多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴恶性呕吐及发热。上腹部深压痛、肌肾张及反跳痛不甚明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。不过血清淀粉酶的增高常在发病后6～8小时，故发病初期如若血清淀粉酶不高不能排队此病的可能。如若腹痛扩展至全腹，并迅速出现休克症状，检查发现满腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤斑，则提示为出血坏死性胰腺炎。此时血甭淀粉酶或明显增高或反不增高。X线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多不含气而塌陷。CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。
*[[肠梗阻]] 肠梗阻可见于各种年龄的中患者，儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝或肠粘连引起的多，老人则可由结肠癌等引起。肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便排气。体征检查时可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至可闻“气过水”声。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或更发现[[腹水]]，并迅速呈现休克者则提示为绞窄性肠梗阻。X线平片检查，若发现肠腔充气，并有多数液平时肠梗阻的诊断即可确立。
*腹腔脏器破裂 常见的有因外力导致的[[脾破裂]]，肝癌结节因外力作用或自发破裂，宫外孕的自发破裂等。发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。检查时多发现为满腹压痛，可有肌紧张，多有反跳痛。常可发现腹腔积血的体征。腹腔穿刺得积血即可证实为腹腔脏器破裂。宫外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位，常有阳性结果。实时超声检查、[[甲台蛋白化验]]、CT检查、妇科检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。
*[[输尿管结石]] 腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。腹部压痛不明显。疼痛发作扣可见血尿为本病的特征，作腹部X线摄片、[[静脉肾盂造影]]等可以明确诊断。
*急性[[心肌梗塞]] 见于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面积较大者多有上腹部痛。其痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性绞痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴恶心，可有休克。体征检查时上腹部或有轻度压痛、无肌紧张和反跳痛，但心脏听诊多有心律紊乱。作[[心电图检查]]可以确诊本病。
*[[铅中毒]] 见于长期接触铅粉尘或烟尘的人，偶尔亦见由误服大量铅化合物起者。铅中毒有急性与慢性之分。但无论急性、慢性，阵发性腹绞痛则为其特征。其发作突然，多在脐周部。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。检查时腹部体征有不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱。此外，齿龈边缘可见铅线，为铅中毒特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅的增高可以确立诊断。

==腹痛一般治疗及处理==
腹痛者应查明病因，针对病因进行治疗。有些如绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾炎等尚应及时进行[[手术治疗]]。腹痛的治疗不是首要问题，首要问题应该是诊断的问题，我们必须正确诊断腹痛的原因，然后根据不同病因采取有效的治疗措施。而如果诊断未明，仓促采取治疗措施，有可能酿成惨剧。比如肠系膜动脉栓塞病人，若误诊为简单的胃肠炎，而采取一般的止痛、抗炎、休息等治疗，那么缺血的肠系膜将坏死，这可能是致命的。

腹痛的一般治疗包括：
*病因治疗（最主要）
*禁食、[[输液]]、纠正水、电解质和[[酸碱平衡]]的紊乱。
*积极抢救[[休克]]。
*有胃肠梗阻者应予胃肠减压。
*应用广谱[[抗生素]]以预防和控制感染。
*可酌用解痉[[止痛剂]]，除非诊断已经明确应禁用麻醉止痛剂。
*其他对症治疗。

腹痛的家庭救护
*让病人两腿屈曲侧卧，以减轻腹肌紧张度、减轻疼痛。腹膜炎以半坐位为好。 
*观察腹痛的性质，部位，发作时间，伴随症状，尽快查明病因。病因不明时切忌盲目热敷或冷敷腹部。 
*在病因不明时尽量不用[[止痛药]]，以免干扰疼痛的性质而误诊。 
*病因明确的[[肠炎]]、[[痢疾]]、[[胃炎]]等病，可适当应用止痛药，如[[颠茄片]]、[[胃舒平]]、[[阿托品]]等。用药1～2次后腹痛不见减轻及时到医院诊治。重视做心电图检查以排除心肌梗塞的情况，以及X线检查和腹部[[B超检查]]。 
*[[消化系统]]病引起的腹痛，饮食治疗很重要。[[溃疡病]]、胃炎的饮食要容易消化，较细软；胰腺炎要给予低脂低蛋白的清淡饮食，急性期还需要禁食。要根据病情决定饮食治疗的方向，适当的饮食治疗会使腹痛减轻。 
*精神要放松，保持乐观主义态度，注意休息，减少胃肠[[神经官能症]]引起的腹痛。 
*[[寄生虫病]]引起的腹痛要给予[[驱虫治疗]]，例如[[肠虫清]]、[[左旋咪唑]]、[[阿的平]]、[[驱蛔灵]]等。 
[[Category:症状]]
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