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上腔静脉综合征
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[[上腔静脉综合征]]主要指[[上腔静脉梗阻]]性[[疾病]],表现为上半身[[血液]]回流受阻,[[上腔静脉]]压升高,形成广泛的上腔静脉侧支循环,产生一系列临床[[症状]]。[[下腔静脉梗阻]]称[[下腔静脉]][[综合征]],也叫布加氏综合征,其梗阻部位常在膈肌平面以下的下腔静脉。本章主要讨论上腔静脉综合征[[外科]]治疗的风险及对策。 上腔静脉梗阻常见原因为[[静脉]]腔外的压迫,例如[[右上肺]][[癌]]、[[纵隔肿瘤]]、[[恶性肿瘤]][[淋巴腺]]转移等。上腔静脉良性疾病也并非少见。例如,上腔静脉周围[[炎症]]性组织牵拉,炎性[[淋巴结]]压迫,[[升主动脉]]瘤也可压迫上腔静脉,[[纵隔炎]]性[[纤维]]压迫或牵拉,上腔静脉炎、[[血栓形成]]等都可使上腔静脉血液回流受阻。 <b> 一、诊断要点</b> (一) [[临床表现]] 急性发病者,出现严重[[头痛]]、[[头晕]]、头胀,[[嗜睡]]和[[憋气]]等。如短期内上腔静脉完全阻塞,尚未建立侧支循环,则可致上腔静脉压急剧升高,引起[[颅内压增高]],可造成颅内静脉破裂而死亡。多数病例发病缓慢,卧位、低头、弯腰时头胀、头晕,睡眠时鼾声很大。患者诉病前是长脸,后逐渐成为方形脸,[[颈部]]变粗。体检:头、颈、[[上肢]][[充血]][[肿胀]],[[睑结膜]]充血,[[舌下静脉曲张]],[[颈静脉]]怒张,上肢静脉充盈,胸、[[腹壁静脉曲张]],血流自上向下[[走行]]。上腔静脉压可高达4 kPa(30mmHg)以上。 (二)X线检查 X线透视及平片可发现[[上纵隔]]、[[右肺上叶]]、上腔静脉周围有占位影,可能认为上腔静脉有肿块压迫。上腔静脉本身炎症或其周围炎症性病变,则X平片常无阳性发现。 (三)[[上腔静脉造影]] 两侧肘[[静脉穿刺]]和[[大隐静脉]][[穿刺]]置管,达上腔静脉梗阻部下方,同时注入[[造影剂]],可显示两侧[[锁骨下静脉]]、上腔静脉梗阻的起始部位,也可显示近心端健康上腔静脉。 (四)[[多普勒超声]]图 可测得上腔静脉梗阻的部位和程度,与周围组织的关系。 (五)CT及[[磁共振]] 显示上腔静脉梗阻的部位、程度,并显示右上[[纵隔]]占位性病变。 上腔静脉梗阻仅从临床表现常可误诊为[[心包炎]]、[[肝硬化]]、下腔静脉综合征等。上腔静脉造影可确诊。 病例:男,56岁,头晕、头胀、嗜睡3年,随后出现心慌[[气短]]、[[腹胀]]、鼾声大,[[下肢]]肿胀加重。曾在多家医院诊为肝硬化、[[腹水]]、[[心力衰竭]]、[[慢性心包炎]]。体检:[[心音]]较弱远、肺无阳性发现。[[血压]]17.3/10.6 kPa(129/74.2mmHg), 上肢静脉压3.7 kPa(40mmHg),面部、颈部、上、下肢及[[球结膜]]均肿胀、充血,舌下静脉曲张,[[胸腹壁静脉]]曲张,血流向下,腹水征阳性,肝在右肋下4横指,较硬。双[[肝静脉]]穿刺造影显示两侧[[无名静脉]]起始部至[[右心房]]仅有纤细的造影剂通过,上腔静脉周围有粗细不等的侧支静脉,确诊为上腔静脉综合征。 分析:病程长,腹水、肝大、下肢浮肿,偶有心功能不全表现的患者,初诊未能考虑到上腔静脉的问题。当上腔静严重梗阻时,[[奇静脉]]也受阻,因此上半身血液全靠大量侧支循环流向下半身,汇入下腔静脉回心,下腔静脉[[血量]]增加,血液来不及回心,使[[腹部]][[内脏]]及下肢血液滞留,可出现腹水、肝大、下肢浮肿等症状。此例提示,如有类似临床现象应考虑到上腔静脉综合征。 <b> 二、手术原则</b> 外科治疗的主要目的是,使上半身血液回流到右心房,消除上腔静脉梗阻引起的症状。而胸内手术除上腔静脉先天性膜状狭窄[[切除术]]、上腔静脉周围纤维压迫松解术有较满意的效果外,其它手术(如静脉置换术、胸内静脉旁路术)的效果均不甚理想。本章重点阐述大隐静脉-[[颈外静脉]]转流术的风险及对策。 <b> 三、胸内手术方法的选择</b> [[心包]]外、胸内上腔静脉长约7~8Cm, 其后方2/5周长由[[壁层]]心包返折包绕,半固定于胸后壁,上腔静脉在[[生理]]状态下有时呈短暂负压,如将管壁柔软的自体静脉、[[人造血管]]作为置换或旁路[[移植]]代用品,则缺乏周围组织的支撑,代用品出现凹陷,很容易形成[[血栓]]。另外,代用品内壁沉积的纤维素滑脱,可致移植物[[栓塞]]。近年来有的学者应用带外支架的[[膨体]][[聚四氟乙烯]]人造血管作移植物,可避免上述缺点,但远期效果仍不甚满意。我们应用大隐静脉-颈外静脉转流法,获得较好的效果. <b> 四、大隐静脉-颈外静脉转流的风险及对策</b> 双侧无名腔静脉及上腔静脉有广泛阻塞、病情重,估计[[开胸术]]不易耐受,手术效果也不肯定,手术过程还会破坏部分侧支静脉,而采用大隐静脉-颈外静脉转流可获良好效果。手术方法是将一侧或两侧大隐藏静脉全长游离并倒转,通过腹、胸壁隧道达颈部,与颈外静脉吻合,使上半身血液经大隐静脉引入[[股静脉]],再至下腔静脉回右心房。 (一)大隐静脉内壁损害,术后血流不畅 下肢静脉曾进行过输液、[[输血]],如曾有[[静脉炎]]史,大隐静脉闭塞,大隐静脉长度不够,都不宜做此手术。 (二)游离过程中损伤大隐静脉 大隐静脉需从[[踝关节]]至[[腹股沟]]行全长游离,将所有的属支全部[[结扎]]。由于静脉周围留有过多的纤维组织 ,结扎属支距大隐藏静脉过近,并把静脉周围的纤维组织结扎在一起,可造成结扎处[[静脉狭窄]],因此必须将该处纤维组织解剖分离。夹住大隐静脉根部,结扎并切断髁部静脉,应用[[肝素]]液(2mg/100ml)从远侧断端加压注入,使[[静脉扩张]],轻轻挤压,充盈静脉,解除狭窄,如有小裂口[[出血点]]则用6-0 [[聚丙烯]]线缝闭。静脉断端用不同颜色缝线做好内、外侧标志。离断的静脉应细致吻合。操作过程切勿钳夹静脉。 (三)皮下隧道狭窄、[[出血]]、弯曲 腹、胸外侧壁隧道,常经4~5个横形小切口(长度约1.5cm)深达[[皮下组织]],用长柄[[血管]]钳向上、下分离皮下组织。此过程易损伤皮下扩张的侧支静脉,造成[[血肿]]、[[皮下出血]]扩散、[[机化]]、[[纤维化]]癍痕形成等改变,影响转流静脉通畅。因此,制作皮下隧道时遇见表浅、曲张的属支静脉,宜将血管钳分离略向深部以越过该处静脉,以免分破多支静脉造成上述后果。已做成的隧道内如有少许出血,稍加压迫,将血液从小切口挤出,然后把游离的大隐静脉引入隧道。隧道要取直,宽约1.0cm即可。 (四)转流静脉成角、扭曲 大隐静脉引入隧道后,其起始部与股静脉交界处易打折、成角、扭曲,该处两静脉自然向下成角约50°~60°,必须将邻近纤维组织彻底分离,使两静脉交角加大,大隐静脉呈缓弧形上弯进入隧道。大隐静脉与颈外静脉吻合处易成角、扭曲,颈外静脉是由上外向下内方走行,大隐静脉沿人体纵向上行,在颈外静脉外侧作吻合,则大隐静脉内侧必须剪成斜面,然后用5-0 聚丙烯针线以单纯[[缝合]]法吻合。静脉扭曲,主要由于大隐静脉远端标志线左右交错造成。要求在大隐静脉通过隧道时,各[[横切口]]内一定要认清静脉内外侧的标志,到达颈部后通过各横切口调整静脉的松紧度,修剪静脉端斜口。静脉通过[[锁骨]]前方时,应略松些,避免颈部后仰外转时,因静脉过紧而影响血流通畅。 [[分类:疾病]][[分类:内科]][[分类:血管]]
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