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中医内科学/关格
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{{Hierarchy header}} [[关格]]是指由于脾[[肾阴]]阳衰惫,[[气化不利]],[[湿浊]]毒邪犯胃而致的以[[小便不通]]与[[呕吐]]并见为临床特征的一种危重病证。本病多由[[水肿]]、[[癃闭]]、淋证等病证发展而来。 关格之名,始见于《[[内经]]》,但其论述的关格,一是指[[脉象]],一是指[[病理]],均非指病证,后[[张仲景]]在《[[伤寒论]]》中正式作为病名提出,该书《[[平脉法]]》篇曰:“关则不得[[小便]],格则吐逆。”认为关格是以小便不通和呕吐为主证的[[疾病]],属于危重证候。近年来,在[[辨证论治]]的基础上应用历代治疗关格的通腑降浊法治疗[[尿毒症]],取得了一定的疗效。 本节所论关格,主要是指小便不通并见呕吐者,至于[[大便不通]]兼有呕吐,古时亦称关格,但不属本节讨论的范围。西医学中[[泌尿系统]]疾病引起的[[慢性肾功能不全]],可参考本节内容辨证论治。 【病因[[病机]]】 水肿、癃闭、淋证等病证,在反复感邪、饮食[[劳倦]]等因素作用下,或失治误治,使其反复发作,迁延不愈,以致脾肾阴阳衰惫,[[气化]]不行,湿浊毒邪内蕴,气不化水,[[肾关]]不开,则小便不通;湿浊毒邪上逆犯胃,则呕吐,遂发为关格。脾肾阴阳衰惫是本,湿浊毒邪内蕴是标,故本病病理表现为本虚标实。在本病病变过程中,湿浊内阻中焦,脾胃升降失司,可致[[腹泻]]或[[便秘]];湿浊毒邪外溢[[肌肤]],可致[[皮肤]][[瘙痒]],或有霜样析出;湿浊毒邪上熏,可致口中臭秽,或有尿味,[[舌苔厚]]腻;湿浊上蒙[[清窍]],可致[[昏睡]]或神识不清。随人体禀赋素质的差异,湿浊毒邪在体内又有[[寒化]]和[[热化]]的不同,寒化则表现为寒浊上犯的证候,热化则表现为[[湿热内蕴]]的证候。随着病情的发展,正虚不复,可由虚致损。由于[[阴阳互根]],阳损可以及阴。又因[[五脏相关]],[[肾病]]可以累及他脏。肾病及肝,[[肝肾阴虚]],[[虚风内动]],可致[[手足搐搦]],甚至[[抽搐]];肾病及心,邪陷心包,可致[[胸闷]][[心悸]],或[[心前区痛]],甚则神志[[昏迷]];肾病及肺,可致[[咳喘]],胸闷,[[气短]]难续,不能平卧。 综上所述,关格的病机往往表现为本虚标实,[[寒热错杂]],病位以肾为主,肾、脾、胃、心、肝、肺同病,其基本病机为脾肾阴阳衰惫,气化不利,湿浊毒邪上逆犯胃。由于标实与.本虚之间可以互相影响,使病情不断恶化,因而最终可因正不胜邪,发生[[内闭外脱]],阴竭阳亡的极危之候。 【[[临床表现]]】 小便不通名曰关,呕吐不止名曰格,关格的临床表现以小便不通与呕吐并见为主症。小便不通发生在前,呕吐出现在后,呕吐出现后则表现为小便不通与呕吐并见的证候。但在其;病程中,兼症甚为复杂,可归纳为两个阶段: 1.前期阶段在具有水肿、淋证、癃闭等肾病病史及原有疾病[[症状]];的基础上,出现[[面色苍白]]或晦滞,倦怠[[乏力]],四肢不温,[[腰脊]]酸痛,或伴水肿,[[尿量]]明显减少,[[头痛]][[不寐]],[[食欲不振]],晨起[[恶心]],偶有呕吐,[[舌质]]淡胖,伴有齿印,[[苔薄白]]或薄腻,脉沉细或细弱。本阶段以[[脾肾阳虚]]为主,但也有部分病人见有头晕眼花,舌质偏红,[[脉细数]]等[[阴虚]]征象。 2.后期阶段前期阶段症状不断加重,也有一部分[[关格病]]前期阶段症状并不明显,在重感[[外邪]]、手术等因素作用下,可突然出现关格的后期阶段症状。症见[[恶心呕吐]]频作,口中秽臭或有尿味,或腹泻,一日数次至十多次不等,便秘,肌肤干燥,甚则[[肌肤甲错]],瘙痒不堪,或皮肤有霜样析出,[[呼吸]]缓慢而深,咳喘[[气促]],胸闷心悸,或[[心前区疼痛]],水肿较甚,尿量进一步减少,甚则不通,[[牙宣]],[[鼻衄]],[[肌衄]],[[呕血]],[[便血]],四肢[[搐搦]],[[狂躁不安]],[[谵语]]昏睡,甚则神志昏迷,舌苔厚腻或黄腻而干燥,或花剥,脉沉细、细数或结或代。 【诊断】 1.具有小便不通和呕吐并见的临床特征。 2.有水肿、淋证、癃闭等肾病病史。 3.结合[[肾功能]]、B超、[[Cr]]等检查,有助于明确诊断。 【鉴别诊断】 1.[[走哺]]走哺主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾病。往往先有大便不通,而后出现呕吐,呕吐物可以是胃内的饮食痰涎,也可带有[[胆汁]]和粪便,常伴有[[腹痛]],最后出现小便不通,类似于关格。但走哺属实[[热证]],其病位在肠。关格是先有小便不通,而后出现呕吐,病机是脾肾阴阳衰惫为本,湿浊毒邪内蕴为标,属本虚标实之病证,其病位主要在肾。故与关格有本质的区别。《[[医阶辨证]].关格》说:“走哺,由于大便不通,[[浊气]]上冲,而饮食不得人;关格,由于[[阴阳]]之气倒置,上不得人,下不得出。” 2.癃闭癃闭主要是指以[[排尿困难]],全日总尿量明显减少,甚则[[小便闭]]塞不通,点滴全无为主症的一类病证。关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。二者皆有小便不通,故需鉴别。癃闭一般无呕吐症状,而关格必有呕吐。不过癃闭可发展为关格,而关格并非都由癃闭发展而来,亦可由水肿、淋证发展而成。 【辨证论治】 '''[[辨证]]要点''' 主要应分清本虚标实的主次,本虚主要是脾肾阴阳衰惫,标实主要是湿浊毒邪。若以本虚为主者,又应分清是脾肾阳虚还是肝肾阴虚;以标实为主者,应区分[[寒湿]]与[[湿热]]的不同。 若由水肿发展而来,症见面色苍白或晦滞,倦怠乏力,[[畏寒怕冷]],四肢不温,尿清,舌质淡胖,伴有齿印者,多偏脾肾阳虚;若由淋证发展而来,症见头晕眼花,肌肤干燥或[[抽筋]],牙宣,鼻衄,肌衄,狂躁不安,舌质偏红而干燥,或花剥,脉细数者,多偏肝肾阴虚。[[阳虚]]易致湿浊毒邪从寒化,因而湿浊毒邪伴有[[阳虚证]]者常属寒湿;阴虚易致湿浊毒邪从热化,因而湿浊毒邪伴有[[阴虚证]]者常属湿热。 '''治疗原则''' 关格的治疗应遵循《[[证治准绳]],关格》提出的“治主当缓,治客当急”的原则。所谓主,是指关格之本,即脾肾阴阳衰惫。治主当缓,也就是治疗关格之脾肾阴阳衰惫,应坚持长期调理,缓缓调补脾肾之阴阳。所谓客,是指关格之标,即湿浊毒邪。治客当急,也就是对于关格的湿浊毒邪,要尽快祛除。[[祛浊]][[分化]]浊和降浊,湿热[[浊邪]],当[[清热]]化浊;寒湿浊邪,当[[温阳]]散寒化浊;湿浊毒邪上犯中上二焦者,则宜降浊,使其从[[大便]]降泄而去。 '''分证[[论治]]''' .脾肾亏虚,湿热内蕴 症状:小便量极少,其色黄赤,[[腰酸]]膝软,倦怠乏力,不思饮食,晨起恶心,偶有呕吐,头痛少寐,苔薄黄腻而干燥,脉细数或濡数。 治法:[[健脾益肾]],清热化浊。 方药:[[无比山药丸]]合[[黄连温胆汤]]。 方用山药、[[茯苓]]、[[泽泻]]以[[健脾]][[利湿]],[[熟地]]、[[山茱萸]]、[[巴戟天]]、[[菟丝子]]、[[杜仲]]、[[牛膝]]、[[五味子]]、[[肉苁蓉]]以[[益肾]]固涩,[[半夏]]、[[陈皮]][[化痰]]降逆和胃,[[枳实]][[行气]][[消痰]]而使痰随气下,[[竹茹]][[清热化痰]],[[黄连]]清热除烦。方中[[赤石脂]]有酸涩作用,于此证不利,可去之。 .脾肾阳虚,寒浊上犯 症状:小便不通,或尿量极少而色清,面色苍白或晦滞,畏寒怕冷,[[下肢]]欠温,[[泄泻]]或大便稀[[溏]],呕吐清水,[[苔白滑]],脉沉细。 治法:[[温补脾肾]],[[化湿]]降浊。 方药:[[温脾汤]]合吴莱萸汤。 方用[[附子]]、[[干姜]]温阳散寒,[[人参]]、[[甘草]]、[[大枣]][[补脾益气]],反佐大黄苦寒降浊,[[吴茱萸]]温[[胃散]]寒又具下气降浊之功,[[生姜]]温胃散寒,和胃止呕。若[[嗜睡]],神识昏迷,可加[[菖蒲]]、[[远志]]、[[郁金]]芳化[[开窍]],甚则可用[[苏合香丸]]以芳香开窍。 .肝肾阴虚,[[肝风内动]] 症状:小便量极少,呕恶频作,面部烘热,牙宜鼻衄,[[头晕]]头痛,[[目眩]],手足搐搦,或抽筋,舌暗红有[[裂纹]],苔黄腻或焦黑而干,[[脉弦]]细数。 治法:[[滋补肝肾]],[[平肝熄风]]。 方药:[[六味地黄丸]]合[[羚羊]][[钩藤汤]]。 前方用熟地、山茱萸、山药[[滋补]],茯苓、泽泻[[渗湿]]降浊,[[丹皮]]引血中之浊下行。后方用[[羚羊角]]、[[钩藤]]凉肝[[熄风]]、清热[[解痉]],配[[桑叶]]、[[菊花]]以加强平肝熄风之效,[[白芍]]、[[生地]][[养阴]][[增液]]以[[柔肝]][[舒筋]],[[贝母]]、竹茹清热化痰,[[茯神]]安抻,[[生甘草]]调和诸药。甘草与白芍[[配伍]],又能酸[[甘化]]阴,舒筋缓急。 .肾病及心,邪陷心包 症状:小便量极少,甚至[[无尿]],胸闷,心悸或心前区疼痛,神识昏蒙,[[循衣摸床]],或[[神昏]]谵语,恶心呕吐,[[面白]][[唇暗]],四肢欠温,[[痰涎壅盛]],苔白腻,脉沉缓。 治法:[[豁痰]]降浊,辛温开窍。 方药:[[涤痰汤]]合苏合香丸。 涤痰汤以半夏、陈皮、茯苓、竹茹[[燥湿化痰]]祛浊,生姜[[和胃降逆]],菖蒲、[[制南星]]豁痰开窍,枳实下气以利降浊,人参、甘草扶助已虚之[[正气]]。苏合香丸芳香开窍,可用温开水化开灌服,昏迷者,也可用鼻饲管灌入。 若躁狂痉厥,可改服[[紫雪丹]];.若症见汗多,面色苍白,[[手足厥冷]],舌质淡,脉细微,为阳虚欲脱,急宜回阳固脱,用[[参附汤]]加[[龙骨]]、[[牡蛎]];若汗多面色潮红,[[口干]],[[舌红少苔]],脉细数,为[[阴液]]耗竭,应重用[[生脉散]]或[[生脉注射液]][[静脉滴注]]以[[益气]][[敛阴]]固脱。 治疗关格病尚可应用[[灌肠]][[疗法]],常用的灌肠方药有: 1.降浊灌肠方:生大黄、[[生牡蛎]]、[[六月雪]]各30g,浓煎120mi,高位保留灌肠,约2-3小时后,应用300-500ml清水[[清洁灌肠]],每日1次,连续10日为1个疗程。休息5日后,可继续下一个疗程。 2.降氮汤:大黄30g,[[桂枝]]30g,煎成200ral,保留灌肠。 【转归预后】 关格的前期阶段,经过积极治疗,预后尚好。而延至后期,湿浊毒邪上犯心肺,出现呼吸缓慢而深,或[[喘促]][[息微]],胸闷心悸,甚则神志昏迷者,病情危笃,预后较差,最终可导致内闭外脱,阴竭阳亡。临证应采取[[中西医]]综合治疗措施进行抢救,必要时配合[[血液透析]]疗法。 【预防与调摄】 积极治疗水肿、淋证、癃闭等病,以及预防[[感冒]]、[[温病]]的发生是预防关格发生的关键。 在调摄方面,应严格控制[[蛋白质]]的摄入量,尽可能选取能为人体充分吸收利用的优质蛋白质,如牛奶、蛋清;适当给予[[高热]]量、富含[[维生素]]并且易[[消化]]的饮食,注意[[口腔]]和皮肤清洁,有水肿者应忌盐。 【结语】 小便不通名曰关,呕吐不止名曰格,关格是以小便不通与呕吐并见为特征的病证,多由水肿、淋证、癃闭等病证发展而来。本病由脾肾阴阳衰惫,气化不利,湿浊毒邪上逆犯胃所致,往往表现为本虚标实,寒热错杂的证候。本虚有脾肾阳虚和肝肾阴虚的区别;标实有湿热和寒湿之异。治疗时应当遵循“治主当缓,治客当急”的原则,缓缓调补脾肾之阴阳,而对湿浊毒邪,要尽快祛除。祛浊分化浊和降浊,湿热浊邪,当清热化浊;寒湿浊邪,当温阳散寒化浊;湿浊毒邪上犯中上二焦者,则宜降浊,使其从大便降泄而去。关格后期,病情危笃,应采用中西医结合疗法救治。 【文献摘要】 《[[景岳全书]].关格》:“关格一证,在《内经》本言脉体,以明阴阳离绝之危证也。如《[[六节]][[藏象]]论》、《终始》篇、《禁服》篇及《[[脉度]]》、《[[经脉]]》等篇,言之再四,其重可知。自[[秦越人]]《三难》曰上鱼为溢,为[[外关内格]],八尺为覆,为[[内关外格]],此以尺寸言关格,已失[[本经]]之意矣。又仲景曰在尺为关,在寸为格,关则不得小便,格则吐逆,故后世自叔和、东垣以来,无不以此相传,……。关格证所伤根本已甚,虽药饵必不可废,如精虚者,当助其精;[[气虚]]者,当助其气,其有言难尽悉者,宜于古今补阵诸方中择宜用之,斯固治之之法,然必须远居别室,养静澄心假以岁月,斯可全愈。若不避绝人事,加意调理,而但靠药饵,则恐一曝十寒,得失相半,终无济于事也。凡患此者不可不知。” 《[[医门法律]].关格》:“治吐逆之格,由中而渐透于上;治不溲之关,由中而渐透于下;治格而且关,由中而渐透于上下。” 《[[证治汇补]].癃闭.附关格》:“既关且格,必小便不通,旦夕之间,陡增呕恶,此因浊邪壅塞[[三焦]],正气不得升降,所以关应下而小便闭,格应上而生呕吐,阴阳闭绝,一日即死,最为[[危候]]。” 《重订广[[温热论]].验方妙用》:“溺毒入血,血毒攻心,甚或因毒上脑,其症极危,急宜通窍开闭,利溺逐毒,导赤[[泻心汤]](陶节庵《[[伤寒六书]]》方)调入犀珀[[至宝丹]],或[[导赤散]]合加味[[虎杖]]散(廉臣验方)调入局方来复丹二三钱,尚可幸全一二。此皆治[[实证]]之开透法也。” 【现代研究】 .[[肾损害]]的病因研究 郭氏综述了[[中草药]]性肾损害。文中提出某些中草药引起的肾损害,已引起国内外临床工作者的广泛关注,国外甚至提出中草药性肾病这一概念。引起肾损害的中草药及临床表现: [[木通]]:文献报道服用木通煎剂引起[[中毒]]8例,服药2-8小时出现头晕,恶心呕吐,进而出现[[浮肿]],[[少尿]],无尿,[[血清]][[肌酐]]和[[尿素氮]]升高等[[急性肾功能衰竭]]的表现,其中6例死亡。上述8例所服木通的剂量60-66g5例,120g1例,200g1例,25g连服10剂1例。 [[雷公藤]]:蒋氏报道急性[[雷公藤中毒]]并肾损害17例,其中1次大量内服引起中毒者15例,多次治疗量内服累积中毒者2例。所有患者在服药后2小时出现腹痛,腹泻,恶心,呕吐,第2天开始出现肾损害,均有不同程度的[[蛋白尿]]、[[红细胞]]尿、[[白细胞尿]]和颗粒管型,15例尿素氮升高等,11例痊愈,6例死亡。 [[斑蝥]]:文献报道内服外用[[斑蝥中毒]]各1例,用后数小时即出现[[尿少]],[[腰痛]]及血清肌酐、尿素氮升高等急性肾功能衰竭症状,外用者于第2天死亡,内服者经抢救治愈。 鱼胆:陈氏等报道[[鱼胆中毒]]致急性肾功能衰竭者19例,患者吞服鱼胆6-48小时出现尿少、[[尿闭]],其他症状有呕吐,腹痛,腹泻,[[发热]],[[溶血性黄疸]],肝大及血清肌酐、尿素氮升高,全部治愈。 [[草乌]]:和氏报道1例患者服草乌后致急性肾功能衰竭,经抢救1周后恢复正常。 [[猪胆]]:徐氏报道1例女患者服20ml猪苦胆致急性肾功能衰竭,表现为水肿,蛋白尿,[[高血压]]和血清肌酐、尿素氮升高,伴[[心衰]]和[[消化道出血]],经治疗病情好转。 [[益母草]]:1例女患者因[[闭经]]用益母草200g煎服,24小时后出现头痛,腹痛,腰痛,[[上消化道出血]],[[尿血]],终因[[失血性休克]]、急性肾功能衰竭,抢救无效死亡[中国中西医结合杂志1998;18(1):54]。 .中医药治疗慢性[[肾功能不全]]的临床研究 张氏认为慢性肾功能不全的病机关键为“虚、瘀、湿、逆”,提出补虚[[活血]]为本,[[祛湿]]降逆为标的治疗法则。据其拟定的虚、瘀、湿、[[逆证]]候诊断标准辨证分型,分别采用[[补肾]]扶正[[胶囊]]([[冬虫夏草]]、[[西洋参]]、[[百合]]等)、[[活血化瘀]]胶囊([[蜈蚣]]、[[天仙子]]等)与[[肾衰]]灌肠汤(大黄、附子、[[赤芍]]、[[青黛]]等)相结合,配合饮食调摄,共治疗慢性肾功能不全128例,结果肾衰工期34例,显效接近全部病例;Ⅱ期60例,显效52.3%,有效26%;Ⅲ期有效47.1%[天津中医1990;(1):12]。乔氏运用肾衰1号(附子、生大黄、[[炙黄芪]]、益母草)治疗慢性肾功能不全100例,其中肾功能失[[代偿]]期62例,有效率85。5%;尿毒症38例,有效率71.1%。对实验性[[大鼠]]肾衰([[腺嘌呤]]灌胃造模)治疗结果提示,该方对受损肾组织有显著的改善和修复作用[陕西中医1992;.(11):481]。王氏根据尿毒症患者常因恶心呕吐,口服药困难,疗效不理想的实际情况,采用肾衰外敷药治疗尿毒症患者,将外敷药([[主药]]有生[[附片]]、[[川芎]]、[[沉香]]、[[冰片]]等)研为120目以上粉末,配以1.9%Azonel液,敷于双肾俞、[[关元穴]]处,治疗8例,按全国慢性肾功能不全疗效判定标准,显效4例,有效3例,为治疗尿毒症探索出新途径[[[中医杂志]]1989;(11):42]。 .中医药治疗慢性肾功能不全的实验研究 张氏在用“肾衰系列方”治疗慢性肾功能不全模型实验研究中发现,补肾活血的肾衰灌肠液具有降低模型尿素氮、提高[[血红蛋白]]含量、改善肾血流、提高[[免疫功能]]的作用;且补肾活血汤急性毒理试验表明,该药口服安全,[[毒性]]很低[天津中医1990;(1):12]。 ==参看== *[[关格]] {{Hierarchy footer}} {{中医内科学图书专题}}
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