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[[主动脉肠道瘘]](aortoenteric fistula，AEF)是指[[主动脉]]与邻近[[肠道]]发生的[[病理]]性沟通。根据发病的原因可分为[[原发性]]和[[继发性]]2种，原发性AEF即无主[[动脉]]手术病史，而是由于主动脉本身的病变致动脉壁侵蚀直接穿破至邻近肠腔，临床多见于[[十二指肠]];继发性AEF则是由于主动脉手术后，[[移植]][[血管吻合]]口处形成[[假性动脉瘤]]等，继而破裂穿入肠道，故继发性AEF又称移植物([[人工血管]])-[[肠瘘]]。继发性的AEF较之原发性者常见得多。
==主动脉肠道瘘的病因==
(一)发病原因

1.[[主动脉]]病变 [[原发性]]AEF多发生于[[腹主动脉]]，常因[[动脉粥样硬化]]性的[[腹主动脉瘤]](肾下型)扩张侵蚀直接穿破入[[肠道]]。比较罕见的原因是真菌性的、[[梅毒]]性的或者[[外伤]]性的[[动脉瘤]]发生破裂所致。另外原发性[[主动脉炎]]、[[动脉]]的[[恶性肿瘤]]或[[转移性肿瘤]]亦为主动脉肠道瘘主要原因。

2.[[胃肠道]]病变 如[[肠系膜结核]]、[[沙门菌]](Salmonella)、梅毒和真菌病等并发肠道[[穿孔]]时，侵蚀腹主动脉壁而发生内瘘。亦有[[十二指肠憩室]]炎穿孔、[[胃十二指肠溃疡]]穿孔等侵蚀腹主动脉的报道。

3.胆道和[[胰腺]][[疾病]] 如[[胆石症]]、[[坏死性胰腺炎]]、[[胰腺癌]]等胆道系统和[[胰腺病]]变也可因侵蚀腹主动脉而穿破。

4.主动脉手术 随着[[血管外科]]的广泛开展，[[动脉内膜]]切除、[[动脉瘤切除术]]后并发动脉肠道内瘘，已屡见不鲜。并发其原因是多方面的，如切除或[[血管移植]]的技术不当，[[吻合口]]周围形成[[脓肿]]或者缝线不牢固而发生断裂，[[血管吻合]]处或自体血管移植后继发[[假性动脉瘤]]，或系手术时误伤[[十二指肠]]或十二指肠血供等，均可形成内瘘。据报道此瘘多半发生于[[动脉瘤破裂]]的急诊[[切除术]]后，而择期手术则较少发生。

(二)发病机制

原发性AEF有一半以上是由于肾下型腹主动脉瘤扩张侵蚀或直接穿破入肠道内，多数发生于[[腹膜]]后第3段和第4段十二指肠(60%～70%)。Reckless等(1972)对腹主动脉瘤自发性破入肠道的131例做了总结，发现57%破入十二指肠第3段或第4段，其次为[[空肠]]、胃以及[[乙状结肠]]。十二指肠容易受侵犯是与第3、4段横过腹主动脉如同进入拱门那样，[[解剖]]位置固定且又位于腹膜后有关。

[[继发性]]AEF则发生于腹主动脉重建后，可发生于[[移植]]后的几个月甚至几年后。发病机制虽不完全明了，但其基本的发病因素是移植的腹主动脉机械性侵蚀十二指肠形成假性动脉瘤所致。不断扩大的动脉化性动脉瘤或不断扩张的移植[[血管]]压迫前面的十二指肠或其附近的肠管，侵蚀肠道壁致溃烂而成AEF，引起[[消化道出血]]。另一种发病的因素是由于血管移植吻合口发生崩裂，导致[[腹膜后血肿]]及假性动脉瘤形成，[[炎症反应]]，或吻合口与其前面的肠管发生粘连，机械性的压迫而导致肠后壁变得薄弱，含[[细菌毒素]]和[[消化酶]]的肠内容物[[渗出]]，周围[[炎症]][[感染]]成一脓腔蔓延至吻合口处，使肠腔与假性动脉瘤相通，最终形成AEF。假性动脉瘤不一定同时有感染。
==主动脉肠道瘘的症状==
[[原发性]]和[[继发性]]AEF最常见的[[症状]]是[[胃肠道出血]]，[[腹部]]搏动性肿物和[[感染]]、[[体温]]升高。患者常常[[主诉]][[消瘦]]、[[无力]]、[[体重减轻]]、[[发热]]、[[腹痛]]或[[腰痛]]，但这些都不是其特异症状，若这些症状发生于[[腹主动脉]][[移植]]后的几个月或几年，则应早期给予检查有否AEF的可能。绝大部分继发的AEF病者表现为胃肠道出血，可以为大量的[[出血]]，但亦可为少量的出血，表现为[[大便潜血]]，多数出血初为间歇[[自限性]]的，即所谓信号性出血。若出血严重可导致[[心肌缺血]]，[[下肢]][[坏死]]，[[肾功能衰竭]]或出现不可逆性[[休克]]。报道AEF患者66%有胃肠道出血，48%表现为急性出血，其他则为慢性、陈旧性或[[反复出血]]。但亦有报告94%表现为出血症状。由于移植[[血管]]或[[吻合口]]处形成的[[假性动脉瘤]]内的[[血肿]][[细菌感染]](源于手术的污染或附近[[肠道]]的[[渗出]])，故有患者为[[寒战]]、发热、[[乏力]]或旧切口处有[[引流]]液流出。

病史或检查中有下列线索，应怀疑[[主动脉肠道瘘]]：①病人原仅有无痛性(或略痛、不适)的腹部搏动性肿块病史，近期出现腹痛或[[疼痛]]突然加剧，并涉及到腰背部时，常是[[动脉瘤破裂]]先兆。②腹部脐周可触及一膨胀性、搏动性肿块，并可听到[[收缩期杂音]]，但出血具有间歇性的特征。对于病情不稳，[[胃肠道]]持续出血者则常须手术探查方能确定其诊断。对于出血量不多或间歇出血的患者病情允许时，则须检查有无移植物的感染可能，有无[[败血症]]的发生。[[影像学]]检查和内镜可提供直接和间接的证据，然而，各种检查无一能够提示极其可靠的诊断，必须结合临床病征考虑，有时须剖腹探查才能获得诊断。
==主动脉肠道瘘的诊断==

===主动脉肠道瘘的检查化验===
1.[[血常规检查]] 假[[动脉瘤]]继发[[血肿]][[感染]]时，[[白细胞计数]]增加，[[中性粒细胞]]比例增加。

2.细菌学培养 发生血肿感染时，血培养和[[伤口]]分泌物培养可有[[细胞]]生长。75%为金黄[[葡萄球菌]]、[[表皮葡萄球菌]]或大肠埃希菌。术前[[血液]][[细菌培养]]与再次手术时的[[移植]][[血管]]及其周围组织培养，菌种一致。

1.[[食管]]胃十二指[[肠镜]](EGD) 是最常应用的检查方法，其可深达[[十二指肠]]第4段，排除其他胃、十二指肠的[[出血]]。若发现十二指肠第3或第4段有[[黏膜]]缺损、[[血块]]或发现移植血管壁或其[[吻合口]]的缝线，则可明确诊断。EGD检查的确诊率约80%。在[[手术室]]中检查最理想。

2.增强[[CT]]检查 [[腹部]]及[[盆腔]]CT对于不明原因的[[败血症]]有一定的帮助，在AEF的患者，CT检查可发现于移植血管的周围有液体或气体，除此，CT检查若发现移植血管周围组织[[肿胀]]或[[炎症]]，[[动脉]][[钙化]]边缘周围气体，[[假性动脉瘤]]，附近[[肠道]]壁增厚等。

3.[[血管造影]] 有时可见[[血管吻合]]口的远或近端的假性动脉瘤和[[造影剂]]流入肠管，则可明确诊断。但因血流速极快，很少见到典型的[[X线]]征。虽如此，血管造影可提供动脉[[解剖]]的特征及设计再手术。

4.[[MRI]][[成像]] 虽有一定的准确性，但其诊断AEF的价值仍存在一些问题。MRI成像检查有可能准确检出移植血管是否有感染。若MRI检查发现移植血管周围于手术后3月仍有[[积液]]，则提示有感染，结合临床的其他指征可作出诊断，移植血管的[[肌肉]]，其信号强度增加，onT2-Weogted影像，则亦揭示感染的可能。

5.[[胃肠道]]钡剂检查 应尽量避免应用，纵然可得出诊断，但钡剂流入血管内有一定风险。X线平片检查，前已叙述其用途。另若病情稳定，不是大量[[消化道出血]]，可应用标记[[红细胞]]核扫描，检出其出血的部位。

6.其他检查 若病情稳定，不是大量消化道出血，可应用标记[[白细胞]]扫描，检出其出血部位。另外[[结肠镜]]、腔窦X线照相(Sinogram)等亦均有助于诊断。
==主动脉肠道瘘的并发症==
[[出血性休克]]和[[败血症]]是本病常见[[并发症]]。
==主动脉肠道瘘的预防和治疗方法==
(一)治疗

在确诊为AEF或高度怀疑该病时，应行手术治疗。

1.[[术前准备]] 手术前必须[[行血]]培养或[[感染伤口]]分泌物培养及[[药物敏感试验]]，便于术中选择[[抗生素]];矫正[[血容量]]及水电解质紊乱;鼻[[导管]]置入[[胃管]]减压;[[静脉]]给予[[广谱抗生素]]。病情不稳定的患者作一般紧急处理后应立即送[[手术室]]，边矫正，边进行剖腹探查。

2.手术治疗 [[主动脉肠道瘘]]的病人不施行手术治疗常可致死，但手术危险性也很大。手术方法视下列具体情况决定之。

(1)[[腹主动脉瘤]]系自发性破裂者，可施行Ⅰ期的[[动脉瘤]]切除、[[血管]]重建和[[十二指肠瘘]]口的修补缝闭。倘瘘位于血管与[[移植]]物的[[吻合口]]，则手术有许多困难，可参照下述方法。

(2)如无明显的[[局部感染]]和[[败血症]]，而血管重建外的吻合口破损是原先[[缝合线]]断裂，做局部修补效果良好。但多数需将一段新的[[人造血管]]移植入到原主[[动脉]]吻合口近端的新鲜创缘上(原断裂的吻合口做修整或切除)。

(3)若移植的血管有感染情况，应将其切除，通过间接的[[人工血管]]旁道，代替[[腹主动脉]]的功能，即分别做两侧[[腋动脉]]的架桥(人造血管)转流术;或者一侧腋动脉与[[股动脉]]架桥和左、右股动脉之间架桥转流。[[主动脉]]近、远两个残端须谨慎地做双重[[缝合]]，并用[[大网膜]]覆盖，以免破裂。手术时主动脉的控制部位须在[[肾动脉]]水平的上方，如局部有大的炎性包块者，则需要剖胸暂钳夹[[胸主动脉]]，以控制[[出血]]。

3.术后处理 术后必须继续进行持续[[胃肠减压]];维持良好的血循环;注意观察双下肢的皮温、颜色、股动脉、[[腘]]动脉和[[足背动脉搏]]动情况;应用广谱抗生素，待[[药敏试验]]结果后进行调整;注意观察[[引流]]物的性质和引流量;定期应用[[CT]]、[[MRI]]、[[超声]]等检测新移植的人工血管或动脉残端的情况，特别注意有无[[假性动脉瘤]]形成的征象。

(二)预后

残端破裂发生的几率，报告差异甚大，为0%～30%。
==主动脉肠道瘘的护理==
预防复发的关键是防止[[感染]]的发生，应用[[广谱抗生素]]是必须的，术中除取组织，分泌物作培养外，在关腹之前必须大量反复冲洗，应用有活力的组织，如[[大网膜]]、椎前[[筋膜]]等覆盖于已修补好的[[肠道]]上及[[腹主动脉]]的残端(行[[解剖]]外旁路重新建立[[下肢]]循环的病例)，借以[[隔离]]肠道及[[血管]](图1)。对于[[原发性]]AEF患者，若采取置换[[人工血管]]方法，则应用PTFE材料人工血管，该材料目前认为对抗感染力强度远胜于Dacron材料。术后可行[[CT]]或[[MRI]]检查，以期早期发现AEF的再发。
==参看==
*[[肠胃外科疾病]]
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[[分类:肠胃外科疾病]]