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== 免疫性垂体炎 ==

'''免疫性垂体炎''' (Immune-mediated Hypophysitis) 是一种由[[免疫检查点抑制剂]] (ICIs) 诱发的垂体前叶炎症，导致垂体肿大及继发性的多轴系激素分泌不足。

它是 [[CTLA-4抑制剂]] 最特征性的毒性反应。与其他可逆的 irAEs 不同，垂体炎导致的激素缺乏往往是永久性的，超过 85% 的患者需要终身激素替代治疗<ref name="ESMO_2022" />。

== 流行病学 ==
* '''药物相关性'''：
** '''CTLA-4 抑制剂'''：高发。使用 [[伊匹木单抗]] 单药治疗时发生率约为 10%-15%<ref name="Caturegli_2005" />。
** '''PD-1/PD-L1 抑制剂'''：罕见 (< 1%)。若 PD-1 单药治疗患者出现垂体症状，需优先排除脑转移<ref name="ASCO_2021" />。
* '''发生时间'''：通常在治疗开始后 '''8-12 周''' 出现（平均 9 周），但也可能更早。

== 发病机制 ==
为何 CTLA-4 抑制剂“独宠”垂体？
* '''异位表达'''：研究发现，人脑垂体细胞表面异位表达 [[CTLA-4]] 抗原。
* '''直接攻击'''：伊匹木单抗与垂体细胞上的 CTLA-4 结合，激活补体系统（II型超敏反应）和 T 细胞（IV型超敏反应），导致垂体组织的破坏和炎症水肿<ref name="Caturegli_2005" />。

== 临床表现 ==
临床表现由两部分组成：'''占位效应'''和'''激素缺乏'''。

=== 1. 占位效应 (Mass Effect) ===
* '''剧烈头痛'''：最常见的主诉（>80%），常为前额部或眼眶后疼痛，止痛药难以缓解。
* '''视觉障碍'''：若垂体肿大压迫视交叉，可导致视野缺损（双颞侧偏盲）或复视。

=== 2. 激素缺乏症状 (Hypopituitarism) ===
炎症破坏垂体细胞，导致其分泌的“指令激素”减少，进而引起下游腺体功能减退：
* '''中枢性肾上腺皮质功能减退''' (最危险)：
** [[ACTH]] 分泌不足 → 皮质醇降低。
** 表现：极度乏力、低血压、低钠血症、恶心呕吐。若不及时处理可致'''肾上腺危象'''。
* '''中枢性甲状腺功能减退'''：
** [[TSH]] 分泌不足 → T3/T4 降低。
** 表现：怕冷、便秘、嗜睡。
* '''性腺轴受损'''：LH/FSH 降低 → 性欲减退、闭经。

== 诊断与鉴别诊断 ==
=== 1. 实验室检查 (核心三角) ===
诊断的关键在于发现“中枢性”的激素改变模式（即：垂体激素低，靶腺激素也低）<ref name="NCCN_2024" />。

{| class="wikitable"
|+ 垂体炎与甲状腺炎的激素鉴别
|-
! 项目 !! [[免疫性垂体炎]] (中枢性) !! [[免疫性甲状腺炎]] (原发性)
|-
| '''TSH''' (促甲状腺素) || '''降低'''或正常 (反应迟钝) || '''显著升高''' (反馈性调节)
|-
| '''fT4''' (游离甲状腺素) || '''降低''' || '''降低'''
|-
| '''ACTH/皮质醇''' || '''同时降低''' || 通常正常
|}

=== 2. 影像学检查 (MRI) ===
* '''垂体 MRI'''：是确诊的金标准。

* '''典型表现'''：垂体弥漫性肿大、垂体柄增粗、增强扫描呈不均匀强化。

== 治疗与管理 ==
治疗目标分为两步：缓解急性期压迫症状（头痛） + 长期激素替代。

=== 1. 急性期处理 (High-dose Steroids) ===
* '''指征'''：出现严重头痛、视觉障碍或怀疑肾上腺危象。
* '''方案'''：静脉[[甲泼尼龙]] (1-2 mg/kg) 或口服大剂量[[泼尼松]]。
* '''目的'''：利用激素的抗炎作用迅速消除垂体水肿，缓解占位效应。但激素通常'''无法逆转'''垂体功能的损伤<ref name="Faje_2016" />。

=== 2. 长期激素替代 (Hormone Replacement) ===
这是患者生存的关键，通常需要终身替代。
* '''补充原则 (至关重要)'''：
** '''先补皮质醇，后补甲状腺素'''。
** ''理由''：若在肾上腺功能不全时先补充甲状腺素，会加速皮质醇代谢，直接诱发致命的肾上腺危象<ref name="ESMO_2022" />。
* '''具体药物'''：
** '''氢化可的松''' (Hydrocortisone)：模拟生理性皮质醇分泌（早晨剂量大，下午小）。
** '''左甲状腺素钠''' (优甲乐)：用于纠正甲减。

== 预后 ==
* '''激素恢复'''：超过 85% 的患者需要终身进行皮质醇和甲状腺素替代。
* '''肿瘤治疗'''：一旦急性症状（头痛/危象）缓解且激素替代稳定，通常可以'''重启'''免疫治疗。

== 参看 ==
* [[免疫相关不良反应]]
* [[CTLA-4抑制剂]]
* [[伊匹木单抗]]
* [[甲状腺功能减退]]
* [[糖皮质激素]]

== 参考文献 ==
<references>
<ref name="ESMO_2022">Haanen J, et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. ''Ann Oncol''. 2022;33(12):1217-1238.</ref>

<ref name="ASCO_2021">Schneider BJ, et al. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Guideline Update. ''J Clin Oncol''. 2021;39(36):4073-4126.</ref>

<ref name="Caturegli_2005">Caturegli P, Newschaffer C, Olivi A, et al. Autoimmune hypophysitis. ''Endocr Rev''. 2005;26(5):599-614.</ref>

<ref name="NCCN_2024">NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Management of Immunotherapy-Related Toxicities. Version 1.2024.</ref>

<ref name="Faje_2016">Faje A. Immunotherapy-Induced Hypophysitis. ''Pituitary''. 2016;19(1):82-92.</ref>
</references>

[[Category:内分泌疾病]]
[[Category:药物不良反应]]
[[Category:免疫治疗]]