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== 免疫性甲状腺炎 ==

'''免疫性甲状腺炎''' (Immune-mediated Thyroiditis) 是最常见的由[[免疫检查点抑制剂]] (ICIs) 诱发的内分泌不良反应。其特征是由 T 细胞介导的甲状腺滤泡破坏，导致激素释放入血（甲状腺毒症），随后因腺体耗竭而转为永久性甲状腺功能减退。

与[[免疫性垂体炎]]主要见于 CTLA-4 抑制剂不同，本病在 [[PD-1抑制剂]] 和 [[PD-L1抑制剂]] 治疗中更为普遍<ref name="ESMO_2022" />。

== 流行病学 ==
* '''发生率'''：
** '''PD-1/PD-L1 抑制剂'''：非常常见，发生率约为 10%-20%。
** '''CTLA-4 抑制剂'''：相对较少，发生率约为 2%-5%。
** '''联合治疗'''：风险最高，可达 20%-30%<ref name="Muir_NatRev_2020" />。
* '''发生时间'''：通常较早，多在治疗开始后 '''6-12 周''' 内出现，是发病最早的内分泌 irAE 之一。

== 临床病程 (双相演变) ==
免疫性甲状腺炎通常遵循典型的“双相”病程 (Biphasic Course)：

=== 1. 甲状腺毒症期 (Thyrotoxicosis Phase) ===
* '''机制'''：炎症导致甲状腺滤泡破坏，储存的甲状腺激素 (T4/T3) 短时间内大量释放入血。这属于'''破坏性'''甲亢，而非合成增加。
* '''持续时间'''：通常持续 3-6 周，具有自限性。
* '''表现'''：心悸、手抖、多汗、体重下降、易怒。但许多患者可能无症状（仅实验室指标异常）。

=== 2. 甲状腺功能减退期 (Hypothyroidism Phase) ===
* '''机制'''：激素耗竭及腺体组织的永久性破坏。
* '''结局'''：约 40%-50% 的患者会发展为永久性甲减，需要终身激素替代<ref name="Iyer_JCEM_2018" />。
* '''表现'''：乏力、怕冷、水肿、便秘、体重增加。

== 诊断与鉴别诊断 ==
=== 1. 实验室检查 ===
* '''血清学'''：
** 急性期：TSH 降低 (< 0.1 mIU/L)，fT4/fT3 升高。
** 进展期：TSH 逐渐升高，fT4 降低。
* '''抗体'''：
** [[抗甲状腺过氧化物酶抗体]] (TPOAb)：约 60%-70% 的患者呈阳性，且抗体阳性者更易进展为永久性甲减。

=== 2. 鉴别诊断 (至关重要) ===
临床必须将此病与 [[Graves病]] (毒性弥漫性甲状腺肿) 相鉴别，因为两者的治疗方向完全相反。ICIs 诱发的主要是破坏性炎症，而 Graves 病极其罕见<ref name="ASCO_2021" />。

{| class="wikitable"
|+ 免疫性甲状腺炎 vs. Graves 病
|-
! 特征 !! [[免疫性甲状腺炎]] (破坏性) !! [[Graves病]] (合成增加)
|-
| '''发病机制''' || 滤泡破坏，激素外漏 || 抗体刺激合成 (TRAb)
|-
| '''TRAb 抗体''' || 通常阴性 || '''阳性''' (特异性)
|-
| '''摄碘率/ECT''' || '''降低''' (摄取受损) || '''显著升高''' (合成活跃)
|-
| '''超声血流''' || 正常或减少 || '''火海征''' (丰富)
|-
| '''抗甲状腺药物''' || '''禁用''' (无效且有害) || '''首选''' (甲巯咪唑)
|}

== 治疗与管理 ==
=== 1. 甲状腺毒症期 (亢进期) ===
* '''核心原则'''：'''禁止使用抗甲状腺药物'''（如[[甲巯咪唑]]、[[丙硫氧嘧啶]]）。因为此时甲状腺素高是因为“漏”出来的，而不是“造”出来的，抑制合成药物无效。
* '''对症治疗'''：心率过快或心悸明显者，给予 [[β受体阻滞剂]]（如[[普萘洛尔]]、[[阿替洛尔]]）。
* '''糖皮质激素'''：通常'''不需要'''，仅在极罕见的甲状腺风暴或伴有严重颈部疼痛时考虑使用。
* '''免疫治疗'''：通常'''无需停药'''<ref name="ESMO_2022" />。

=== 2. 甲状腺功能减退期 (减退期) ===
* '''替代治疗'''：一旦 fT4 低于正常值，应立即开始 [[左甲状腺素钠]] (Levothyroxine) 替代治疗。
* '''监测'''：每 4-6 周复查 TSH，根据 TSH 水平调整药物剂量，直至稳定。

== 预后 ==
* 大多数患者的甲状腺功能减退是永久性的，需要终身服药。
* 甲状腺炎的出现与较好的肿瘤治疗疗效（PFS/OS 延长）呈正相关，是免疫治疗有效的潜在生物标志物之一<ref name="Muir_NatRev_2020" />。

== 参看 ==
* [[免疫相关不良反应]]
* [[PD-1抑制剂]]
* [[甲状腺功能减退]]
* [[甲状腺功能亢进]]
* [[左甲状腺素钠]]

== 参考文献 ==
<references>
<ref name="ESMO_2022">Haanen J, et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. ''Ann Oncol''. 2022;33(12):1217-1238.</ref>

<ref name="ASCO_2021">Schneider BJ, et al. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Guideline Update. ''J Clin Oncol''. 2021;39(36):4073-4126.</ref>

<ref name="Muir_NatRev_2020">Muir CA, Clifton-Bligh RJ, Long GV, et al. Thyroid immune-related adverse events following immune checkpoint inhibitor treatment. ''Nat Rev Endocrinol''. 2020;16(5):263-275.</ref>

<ref name="Iyer_JCEM_2018">Iyer PC, Cabanillas ME, Waguespack SG, et al. Immune-Related Thyroiditis with Immune Checkpoint Inhibitors. ''J Clin Endocrinol Metab''. 2018;103(10):3700-3715.</ref>
</references>

[[Category:内分泌疾病]]
[[Category:药物不良反应]]
[[Category:免疫治疗]]
[[Category:甲状腺疾病]]