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== 免疫性肠炎 ==

'''免疫性肠炎''' (Immune-mediated Colitis, IMC) 是指由[[免疫检查点抑制剂]] (ICIs) 诱发的、以结肠粘膜炎症为主要病理特征的[[免疫相关不良反应]]。

它是导致免疫治疗中断或永久停药的最常见原因之一。临床表现从轻度腹泻到危及生命的肠穿孔不等。

== 流行病学与风险因素 ==
免疫性肠炎的发生率与所使用的药物类型密切相关：<ref name="Dougan_Lancet">Dougan M, et al. Immune checkpoint inhibitor-mediated colitis. ''Lancet Oncol''. 2021.</ref>
* '''CTLA-4 抑制剂'''：风险最高。使用[[伊匹木单抗]]单药治疗时，任何级别腹泻发生率约为 30%-40%，3级以上严重肠炎约为 10%。
* '''PD-1/PD-L1 抑制剂'''：风险相对较低（1%-3%）。
* '''联合治疗 (双免)'''：风险显著增加。[[纳武利尤单抗]]联合[[伊匹木单抗]] (O+Y) 治疗时，严重肠炎发生率可达 15% 以上。

== 发病机制 ==
确切机制尚未完全阐明，主要涉及肠道黏膜免疫耐受的破坏：
* '''T细胞过度活化'''：阻断 [[CTLA-4]] 或 [[PD-1]] 导致效应 T 细胞在肠黏膜聚集并释放炎性因子（如 TNF-α, IL-6）。
* '''微生物群失调'''：特定的肠道菌群（如拟杆菌门减少）与肠炎易感性相关。

== 临床表现 ==
症状通常在治疗开始后 '''5-10 周''' 出现，但全病程均可发生。
* '''主要症状'''：
** '''[[腹泻]]'''：最常见，表现为大便次数增加、不成形或水样便。
** '''腹痛'''：常伴有痉挛性疼痛、腹胀。
** '''粘液脓血便'''：提示结肠黏膜存在溃疡，病情较重。
* '''伴随症状'''：发热、恶心、体重下降。
* '''严重并发症'''：[[消化道穿孔]]、[[中毒性巨结肠]]、[[腹膜炎]]。

== 诊断与鉴别诊断 ==
=== 1. 实验室检查 ===
* '''粪便常规+培养'''：必须排除感染性病因（如[[艰难梭菌]]、沙门氏菌、巨细胞病毒 CMV）。'''切记：在排除感染前慎用高剂量激素。'''
* '''炎症指标'''：CRP、血沉通常升高；[[乳铁蛋白]] (Lactoferrin) 或钙卫蛋白 (Calprotectin) 可作为肠道炎症的敏感指标。

=== 2. 影像学检查 ===
* '''腹部 [[CT]]'''：典型表现为“肠壁增厚”、“结肠周围渗出”或“肠管扩张”。

* '''穿孔筛查'''：需排查有无[[膈下游离气体]]（提示穿孔）。

=== 3. 内镜检查 (金标准) ===
对于 2 级及以上或激素治疗无效的患者，建议行结肠镜检查。

* '''内镜表现'''：粘膜充血、水肿、糜烂、深大溃疡。
* '''活检'''：病理可见大量淋巴细胞和浆细胞浸润，隐窝脓肿。

== 临床分级 (CTCAE) ==
治疗策略严格依据分级进行。<ref name="NCCN_2024">NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Management of Immunotherapy-Related Toxicities. Version 1.2024.</ref>

{| class="wikitable"
|+ 免疫性腹泻/肠炎分级标准
|-
! 分级 !! 临床标准 (基于基线排便次数) !! 严重程度
|-
| '''1级 (轻度)''' || 大便次数增加 '''< 4 次/天'''；无其他症状。 || 门诊观察
|-
| '''2级 (中度)''' || 大便次数增加 '''4-6 次/天'''；伴有腹痛或粘液血便；影响日常活动 (ADL)。 || 需暂停免疫治疗
|-
| '''3级 (重度)''' || 大便次数增加 '''≥ 7 次/天'''；失禁；需住院输液；剧烈腹痛；影响自理能力。 || '''永久停用''' (通常)
|-
| '''4级 (危重)''' || 危及生命；并发[[消化道穿孔]]、缺血性坏死、中毒性巨结肠、休克。 || 紧急干预/手术
|}

== 治疗与管理 ==
遵循“阶梯式”治疗原则。

=== 1. 一般对症治疗 (G1级) ===
* 继续免疫治疗（密切监测）。
* 饮食调整：低脂低渣饮食，避免刺激性食物。
* 药物：口服[[洛哌丁胺]] (易蒙停)、补液支持。

=== 2. 糖皮质激素 (G2-G3级) ===
* '''2级'''：暂停免疫治疗。口服[[泼尼松]] (0.5-1 mg/kg/day)。若 48-72 小时无改善，升级按 3 级处理。
* '''3-4级'''：永久停用免疫治疗。住院，静脉输注[[甲泼尼龙]] (1-2 mg/kg/day)。
* '''注意'''：激素起效后需缓慢减量（至少 4-6 周），过快减量易导致“反跳”。

=== 3. 生物制剂挽救治疗 (激素抵抗型) ===
若高剂量激素治疗 '''48-72 小时''' 症状无改善（激素抵抗），应尽早加用生物制剂。<ref name="Wang_JAMA">Wang Y, et al. Corticosteroids plus Infliximab vs Corticosteroids Alone for Immune Checkpoint Inhibitor-Mediated Colitis. ''JAMA Oncol''. 2020.</ref>
* '''[[英夫利昔单抗]]''' (Infliximab)：
** '''首选药物'''。抗 [[TNF-α]] 单抗。通常单次输注即可见效，必要时 2 周后重复。
** 注意：由于其禁用于穿孔或严重感染，使用前需严格评估。
* '''维得利珠单抗''' (Vedolizumab)：
** 抗整合素 $\alpha_4\beta_7$ 单抗。肠道选择性更高，全身免疫抑制副作用小。常作为二线选择或英夫利昔单抗禁忌时的替代。

=== 4. 外科干预 ===
出现以下情况需紧急手术（通常行结肠切除或造瘘术）：
* [[消化道穿孔]]。
* 无法控制的大出血。
* 中毒性巨结肠。

== 参看 ==
* [[免疫相关不良反应]]
* [[CTLA-4抑制剂]]
* [[消化道穿孔]]
* [[英夫利昔单抗]]
* [[艰难梭菌]]

== 参考文献 ==
<references />

[[Category:药物不良反应]]
[[Category:消化系统疾病]]
[[Category:免疫治疗]]