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== 免疫性肺炎 ==

'''免疫性肺炎''' (Checkpoint Inhibitor Pneumonitis, CIP) 是一种由[[免疫检查点抑制剂]] (ICIs) 诱发的肺实质炎症，表现为局灶性或弥漫性的肺部浸润。

尽管其总体发生率相对较低（约 3-5%），但病情进展迅速且凶险，是导致免疫治疗相关死亡的'''首要原因'''（占所有致死性 irAEs 的 35%）。<ref name="Wang_JAMA_Oncol">Wang DY, et al. Fatal Toxic Effects Associated With Immune Checkpoint Inhibitors: A Systematic Review and Meta-analysis. ''JAMA Oncol''. 2018;4(12):1721-1728.</ref>

== 流行病学与风险因素 ==
* '''药物类型'''：[[PD-1/PD-L1抑制剂]]的肺炎发生率高于 [[CTLA-4抑制剂]]。联合治疗 (如 O+Y) 风险最高（可达 10%）。
* '''瘤种'''：[[非小细胞肺癌]] (NSCLC) 患者的风险显著高于恶性黑色素瘤或肾癌患者（可能与肺部基础疾病或放疗史有关）。
* '''既往史'''：有吸烟史、慢阻肺 (COPD) 或既往接受过胸部放疗的患者为高危人群。

== 临床表现 ==
症状通常在治疗开始后 '''2-3 个月''' 出现，但最早可在 9 天发生。
* '''主要症状'''：
** '''干咳''' (35%)：通常无痰。
** '''呼吸困难''' (53%)：活动后气促，进展期可出现静息呼吸困难。
** '''低氧血症'''：指脉氧饱和度下降。
* '''隐匿性'''：部分患者仅表现为影像学异常而无明显临床症状（1级）。

== 诊断与鉴别诊断 ==
免疫性肺炎是'''排他性诊断'''，必须排除感染和肿瘤进展。

=== 1. 影像学检查 (CT) ===
高分辨率 CT (HRCT) 是诊断基石。

* '''典型征象'''：磨玻璃影 (GGO)、实变影、小叶间隔增厚、牵拉性支气管扩张。
* '''分布'''：多为双肺下叶、外带分布。
* '''分型'''：包括机化性肺炎 (OP) 型、非特异性间质性肺炎 (NSIP) 型、过敏性肺炎 (HP) 型等。

=== 2. 鉴别诊断 (排除法) ===
* '''肺部感染'''：最关键的鉴别对象。
** '''细菌性肺炎'''：常伴高热、咳黄痰，PCT/白细胞升高。
** '''机会性感染'''：如'''[[肺孢子菌肺炎]] (PJP)'''、CMV 肺炎、霉菌性肺炎。需行痰培养、NGS 检测。
** '''病毒性肺炎'''：包括流感、COVID-19。
* '''肿瘤进展'''：癌性淋巴管炎或新发转移灶。
* '''放射性肺炎'''：有明确的放疗野区域限制。

== 临床分级 (CTCAE) ==
分级决定了是否需要停药及激素剂量。<ref name="NCCN_2024">NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Management of Immunotherapy-Related Toxicities. Version 1.2024.</ref>

{| class="wikitable"
|+ 免疫性肺炎分级与管理
|-
! 分级 !! 临床标准 !! 管理策略
|-
| '''1级 (轻度)''' || '''无症状'''；仅有影像学改变（局限于一叶或<25%肺野）。 || '''暂停免疫治疗'''。<br>密切监测（每周复查）；若 2 周无改善，按 2 级处理。
|-
| '''2级 (中度)''' || '''有症状'''（气促、咳嗽）；不影响日常生活 (ADL)。 || '''暂停免疫治疗'''。<br>口服/静脉激素 (泼尼松 1-2 mg/kg/d)。<br>若 48-72h 无改善，按 3 级处理。
|-
| '''3级 (重度)''' || 症状严重；影响自理能力；'''需要吸氧'''。 || '''永久停用'''。<br>住院；高剂量激素 (甲泼尼龙 1-2 mg/kg/d)。
|-
| '''4级 (危重)''' || 危及生命；需要机械通气 (插管)。 || '''永久停用'''。<br>高剂量激素冲击 + 免疫抑制剂。
|}

== 治疗与管理 ==
=== 1. 糖皮质激素 (基石) ===
* '''起始剂量'''：取决于分级 (1-2 mg/kg/d)。
* '''减量策略'''：肺炎对激素减量非常敏感，容易复发 (Flare)。建议'''缓慢减量'''，总疗程至少 '''4-6 周'''（甚至更长），每 1-2 周减量一次。

=== 2. 激素抵抗型肺炎 (Steroid-Refractory) ===
若使用高剂量激素 '''48-72 小时''' 后临床症状或影像学无改善，应视为激素抵抗，需加用二线免疫抑制剂。<ref name="ESMO_2022">Haanen J, et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. ''Ann Oncol''. 2022.</ref>

* '''[[麦考酚酯]] (MMF)'''：
** 肺部毒性的'''首选'''二线药物之一。
** 常用剂量：1g，每日两次 (bid)。
* '''[[英夫利昔单抗]]'''：
** 也可使用，剂量同肠炎 (5 mg/kg)。
* '''静脉注射免疫球蛋白 (IVIG)'''：
** 适用于合并严重感染风险的患者。
* '''环磷酰胺'''：用于危重症挽救。

=== 3. 预防性抗感染 ===
长期使用高剂量激素（>20mg 泼尼松当量 >4周）的患者，建议预防性使用复方磺胺甲噁唑 (TMP-SMX) 以预防'''[[肺孢子菌肺炎]] (PJP)'''。

== 参看 ==
* [[免疫相关不良反应]]
* [[PD-1/PD-L1抑制剂]]
* [[激素抵抗]]
* [[麦考酚酯]]
* [[肺孢子菌肺炎]] (PJP)

== 参考文献 ==
<references />

[[Category:呼吸系统疾病]]
[[Category:免疫治疗]]
[[Category:药物不良反应]]