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心脏病学/亚急性感染性心内膜炎
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{{Hierarchy header}} [[亚急性感染性心内膜炎]]远较急性者为常见且重要。 【病因】 亚急性感染性心内膜炎多发生于[[风湿]]性[[心瓣膜病]],如[[二尖瓣]]与[[主动脉瓣关闭不全]],及某些[[先天性心脏病]],如[[室间隔缺损]],[[动脉导管未闭]]与二叶[[主动脉瓣]]等器质性[[心脏病]]。个别亦有发生于原无心脏病的基础上,本病病原多为条件性[[致病菌]],如草绿色[[链球菌]]、白色[[葡萄球菌]]、产硷[[杆菌]]和肠球菌等。少数为[[霉菌感染]],其中以念珠菌为多。[[感染]]途径:草绿色[[链球菌感染]]常与[[口腔]]手术有关,肠球菌常发生于泌尿道手术或[[流产]][[分娩]]后,葡萄球菌,[[革兰氏阴性]]杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。 【发病机理】 口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术,[[心脏]]手术或[[呼吸道感染]],[[细菌]]均可进入血流,由于机体[[防御机制]],多不产生危害。但当细菌附着在已有病损的[[心瓣]]膜或[[心内膜]]时,则局部有[[血小板]],[[纤维蛋白]]的沉积,包绕细菌,形成[[赘生物]],[[吞噬细胞]]对细菌难以发挥[[吞噬作用]],当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入血流,形成反复慢性[[菌血症]]过程。 [[感染性心内膜炎]]有一定的好发部位,多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位,如[[二尖瓣关闭不全]]的[[心房]]面,主动脉瓣关闭不全的[[心室]]面,室间隔缺损的[[右心室]][[面动脉]][[导管]]未闭的[[肺动脉]]内膜面等。 亚急性感染性心内膜炎系[[慢性病]]程,赘生物上的细菌难以消灭,能长期生存,由于[[细菌毒力]]低,较少发生迁移性感染。 【[[病理]]】 基本病理变化有病损的心瓣膜或心内膜上有赘生物形成,赘生物由纤维蛋白,血小板及[[白细胞]]聚集而成,细菌隐藏于其中,该处缺乏[[毛细血管]],较少吞噬细胞[[浸润]],因而药物难以达到深部,且细菌难以被吞噬,此为细菌得以长期存在的原因。 赘生物所附着的[[瓣膜]]有炎性反应及灶性[[坏死]],其周边有[[淋巴细胞]],[[纤维细胞]]及[[巨细胞]]浸润。坏死[[细胞]]周围有新生毛细血管,[[结缔组织]]及[[肉芽组织]],当[[炎症]]消退,赘生物[[纤维化]],表面为[[内皮细胞]]所覆盖,经治疗痊愈的病例,三个月才能完全愈合,未治愈的病例,愈合与[[炎症反应]]交叉存在。赘生物大而易碎,脱落可致脏器及[[周围动脉栓塞]],如肾、脑、脾、[[肠系膜]]及四肢等,先心病并感染性心内膜炎病例,多并发[[肺栓塞]],局部细菌滋长可使瓣叶产生[[溃疡]]或[[穿孔]],[[腱索]]及[[乳头肌]]断裂及[[细菌性动脉瘤]]。[[抗原]]-[[抗体]][[复合物]]在[[肾血管球]]沉积,可发生肾血管球性[[肾炎]],由于[[免疫反应]]引起[[小动脉]]内膜[[增生]],阻塞及[[小血管]]周围炎,表现为[[皮肤]]及粘膜的淤点,发生于[[手指]]、[[足趾]]末端的掌面,稍高于皮面,有[[压痛]],5-15mm大小,称奥氏(Osler)[[结节]],后掌及足趾有数毫米大小的紫红色斑点,称为Janeway氏结节。 【[[临床表现]]】 大多数病例起病缓慢,低热、[[乏力]]、疲倦,少数起病急,有[[寒战]]、[[高热]]或[[栓塞]]现象,部分患者起病前有口腔手术,呼吸道感染,流产或分娩的病史。 一、[[全身性感染]] [[发热]]最常见,常呈原因不明的持续发热一周以上,不规则低热,多在37.5℃-39℃之间,也可为[[间歇热]]或[[弛张热]],伴有乏力、[[盗汗]]、进行性[[贫血]][[脾肿大]],晚期可有[[杵状指]]。 二、心脏表现 固有的心脏病的[[体征]],由于赘生物的增长或脱落,瓣膜、腱索的破坏,杂音多变,或出现新的杂音。若无杂音时也不能除外[[心内膜炎]]存在,晚期可发生[[心力衰竭]]。当感染波及[[房室束]]或[[室间隔]],可引起[[房室传导阻滞]]及[[束支传导阻滞]],[[心律失常]]少见,可有早搏或[[心房纤颤]]。 三、栓塞现象及[[血管病]]损 (一)皮肤及粘膜病损 由感染[[毒素]]作用于毛细血管使其脆性增加而破裂[[出血]],或微栓塞所引起。可在四肢以皮肤及眼硷结合膜、[[口腔粘膜]]成批出现[[瘀点]],在手指、足趾末节掌面可出现稍高于表面的紫或红色的奥氏(Osler)结节,也可在[[手掌]]或足部有小结节状[[出血点]](Janewey结节),无压痛。 (二)[[脑血管病]]损 可有以下几种表现: ①[[脑膜脑炎]] 类似[[结核性脑膜炎]],[[脑脊液]]压力增高,[[蛋白]]及[[白细胞计数]]增加,氯化物或糖定量正常。②[[脑出血]] 有[[持续性头痛]]或[[脑膜]]刺激[[症状]],系由于细菌性动脉瘤破裂引起。③[[脑栓塞]] 病人发热,突然出现[[瘫痪]]或[[失明]]。④中心[[视网膜]]栓塞可引起突然失明。 (三)肾栓塞 最常见,约占1/2病例,有肉眼或镜下[[血尿]],严重[[肾功能不全]]常由于[[细菌感染]]后,抗原-抗体复合物在肾血管球内沉积,引起肾血管球性肾炎的结果。 (四)肺栓塞 常见于先天性心脏病并感染性心内膜炎的病例,赘生物多位于右心室或肺动脉内膜面,发病急,[[胸痛]],[[呼吸困难]],[[咳血]],[[紫绀]]或[[休克]]。若梗塞面积小,也可无明显症状。 此外,还可有[[冠状动脉]]栓塞,表现为急性梗塞,[[脾栓塞]]有左上[[腹痛]]或左[[季肋部]]痛,有发热及局部[[摩擦音]]。[[肠系膜动脉栓塞]],表现为[[急腹症]],[[血便]]等。[[四肢动脉栓塞]]可有栓塞肢体苍白[[发冷]],[[动脉]]搏动减弱或消失,肢体[[缺血]]疼痛等。 【实验室及其他检查】 一、血培养 阳性可确定诊断,并为选择[[抗生素]]提供依据。为了提供培养的阳性率,需注意以下几点:①抗生素应用前,[[连续培养]]4-6次。②每次抽血量10ml,同时作需氧及[[厌氧培养]]。③培养时间要长,不少于三周。④培养结果阳性,应作[[药敏试验]]。 二、血象 有进行性贫血,白细胞计数正常或增高。 三、[[血沉]]增快 四、[[尿常规]] 有[[蛋白尿]]及血尿,约1/3晚期病人有肾功能不全。 五、[[超声心动图]] 心瓣膜或心内膜壁有赘生物,及固有心脏病的异常表现。 【诊断及鉴别诊断】 早期诊断主要靠提高对本病的警惕,凡有器质性心脏病病人有不明原因发热持续一周以上,需考虑本病的可能。并应立即连续送血培养及药敏试验。血培养阳性可确诊本病及其病原。若多次血培养阴性,需注意[[风湿热]]复发或[[左心房]][[粘液瘤]],非细菌性心内膜炎进行鉴别。只有[[心脏杂音]],发热,而血培养阴性,也需与长期发热病如[[结核]]、[[布氏杆菌]]瘤、[[淋巴瘤]]、[[肝脓肿]]等鉴别。若出现出血点或栓塞现象虽对诊断本病有帮助,但多数已进入病的较晚期。 【预后】 本病预后和治疗的早晚,抗生素对[[病原菌]]的控制能力,心脏瓣膜的损伤程度及患者[[抵抗力]]有关。术后发生的[[人工瓣膜]]感染,尤其是革兰氏阴性杆菌和[[霉菌]]性感染预后最差。多次复发者预后不佳。 【治疗】 一、抗生素的应用 选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性。由于细菌多被纤维蛋白,血小板所掩盖,细菌位于赘生物的深层,抗生素只能通过[[血浆]]渗透进入赘生物。应用抗生素的原则:①选用杀菌剂,如[[青霉素]]、[[链霉素]]、[[先锋霉素]]、[[万古霉素]]等。②剂量要大。按体外[[杀菌]]浓度的4-8倍给药。若作杀菌滴价测定,以患者[[血清]]二乘积稀释加入血培养出来细菌,如1:8或更高滴价[[无菌]]生长,表示抗生素有效和剂量已足。③疗程要够。一般需4-6周,对抗生素敏感性差的细菌或有[[并发症]]的顽固病例可延长至8周。④尽早治疗。在连续血培养4-6次后即开始试验治疗,根据临床特点及可能的感染途径,致病菌可选用两种不同[[抗菌谱]]的抗生素联合应用。 二、药物选择 (一)致病菌不明确者 β-内酰胺环类抗生素(青霉素、[[头孢]]霉素)和氨基甙类[[抗菌素]](链霉素、[[卡那霉素]]、[[庆大霉素]])联合应用对大多数细菌有杀灭作用,故可首先选用,先以[[青霉素G]]1000-2000万单位[[静脉滴注]],链霉素每日g[[肌注]],有效时,可连续应用6周左右。若上述治疗无效时,可改用苯甲异恶唑青霉素,每日-12g或二甲氧苯青霉素,每日-12g,静脉滴注,亦可用万古霉素每日-3g,分-6次[[静脉注射]],或静脉滴注 。头孢霉素[[抗菌]]范围较广,对青霉素有[[耐药性]]者亦可选用此类抗生素。第一代头孢霉素对[[革兰氏阳性]][[球菌]]作用较强,第二、三代头孢霉素除前述作用外对革兰氏阴性杆菌也有较强的[[抗菌作用]]。如环乙烯胺头孢霉素([[先锋霉素Ⅵ]]),复达新(头孢它定)等,每日-8g,分-4次静脉注射,[[西力欣]](头孢呋新),每日-4.5g,分-4次,静脉注射。若血培养阳性,可根据药敏情况调整抗生素种类和剂量。 (二)致病菌为革兰氏阳性球菌时 ,可选用前述药物联合治疗,在应用大剂量青霉素G时需注意①可加用[[丙磺舒]]以减慢青霉素由[[肾脏]][[排泄]],可使青霉素浓度提高4倍,对无明显肾功能损害者,可予以丙磺舒每次g,口服,每日-4次。②青霉素G钾盐,每100万单位含钾离子39.1mg,大剂量应用时,需注意高血钾。 (三)[[革兰氏阴性杆菌感染]],可参考表,亦可选用头孢霉素。 (四)霉菌感染可用二性霉素,首次10mg加入液体中静滴,后每次增加5-10mg/d,直到0.5-1mg/kg/d,总剂量达3.0g,共6周。[[大蒜]]液,[[5-氟胞嘧啶]],[[密康唑]]或[[酮康唑]]均有一定作用,但疗效均不如二性霉素。 表3-6-1 革兰氏阴性杆菌心内膜炎的抗生素治疗 {| class="wikitable" |- | | 致病菌 | | 抗生素(每日剂量,分-3次[[静注]]) | | 疗程(周) |- | | (1)[[大肠杆菌]] | | ①[[氨苄青霉素]]6~8g+卡那霉素1~1.5g<br /> ②氨苄青霉素6~8g+庆大霉素24~32万u | | 4~6<br /> 4~6 |- | | (2)[[变形杆菌]] | | 氨苄青霉素6~8g+卡那霉素1~1.5g | | 4~6 |- | | (3)[[肺炎]]杆菌 | | [[先锋霉素Ⅰ]]4~6g+庆大霉素24~32万u | | 4~6 |- | | (4)[[绿脓杆菌]] | | ①羧[[苄青霉素]]20~40g+庆大霉素24~32万u<br /> ②羧苄青霉素20~40g[[妥布霉素]]150~250mg | | 4~6<br /> 4~6 |- | | (5)产硷杆菌 | | 链霉素1.5~2g+[[氯霉素]]2g肌注 | | 6 |- | | (6)[[厌氧杆菌]] | | [[林可霉素]]1.8~2.4g+氯霉素2g<br /> [[红霉素]]1~1.5g+氯霉素2g | | 4~6<br /> 4~6 |- | | (7)[[沙门氏菌]]属 | | 氯霉素2g+[[增效磺胺]]*2g口服<br /> 氨苄青霉素6g+增效磺胺*2g口服 | | 4~6<br /> 4~6 |} *增效磺胺系[[磺胺甲基异恶唑]]0.4g+ [[甲氧苄氨嘧啶]]0.08g 合剂 一般用药3-5天后,若[[体温]]有下降,白细胞下降,心率减慢,说明治疗有效,如经充分剂量抗生素治疗仍无效果,则需停药数天观察,再送血培养。 赘生物存在是抗生素彻底控制本病的难点,但抗凝治疗不能抑制赘生物形成,且疗效也难上肯定,并有导致脏器出血的危险。 三、治愈标准及复发 治疗后体温恢复正常,[[脾脏]]缩小,症状消失者,在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养,如临床未见复发,血培养阴性,则可认为治愈。本病复发率约5-10%,多在停药后6周复发,复发多与下列情况有关:①治疗前病程长,②抗生素不敏感,剂量或疗程不足,③有严重肺、脑或心内膜的损害。有上述情况者治疗时抗生素剂量应增大,疗程应延长,复发病例再治疗时,应采取[[联合用药]],加大剂量和延长疗程。 四、手术治疗 下述情况需考虑手术治疗:①瓣膜穿孔,破裂,腱索离断,发生难治性急性心力衰竭。②工人[[瓣膜置换术]]后感染,[[内科]]治疗不能控制。③并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。④先天性心脏病发生感染性心内膜炎,经系统治疗,仍不能控制时,手术应在加强[[支持疗法]]和抗生素控制下尽早进行。 【预防】 有风湿性瓣膜病或先天性心脏病,需注意口腔卫生,及时处理各种感染病灶,施行手术或器械检查前应给予抗生素预防。心内膜炎往往发生在术后两周左右。 ==参看== *[[亚急性感染性心内膜炎]] *[[亚急性感染性心内膜炎 ]] {{Hierarchy footer}} {{心脏病学图书专题}} {{导航板-炎症}}
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