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急诊医学/连续性动-静脉血液滤过
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{{Hierarchy header}} 连续性动-[[静脉血]]液滤过(continuousarterio-venous hemofiltration,CAVH)也称为自然连续性动-静脉血液滤过,是[[血液滤过]]的一种新方法。自1977年Kramer首先用于临床后至今已10年。它是利用动、[[静脉]]之间(如股动、静脉或[[前臂]]动、静脉)的正常[[血压]]梯度,将[[血液]]引入一通透性很高的小型血液滤过器,[[血浆]]不断滤出,借以清除体内水分及化学物质,依照对原发病的需要,补充一部分置换液。 '''一、CAVH的设备''' 较简单,不需要[[血泵]]和血液滤过机器,关键的备件是一个通透性很高的血液滤过器,目前常用的有Amicon TM30、TM20和GambroHF101、HF55。Amicon是聚砜膜(polysulfone),Gambro是聚胺膜,两者均为粗孔膜(表45-6)。[[超滤]]液体与膜[[基质]]之间无相互作用,其滤过率仅是压力的函数,[[溶质]]的转运主要是通过对流作用。 表45-6 各种血液滤过器的性能 {| class="wikitable" | | Gambro | Amicon | Amicon | Gambro |- | | FH101 | TM30 | TM20 | FH55 |- | 膜有效面积(m<sup>2</sup>) | 0.65 | 0.55 | 0.25 | 0.60 |- | 空心[[纤维]]内径(μm) | 220 | 200 | 200 | 215 |- | 空心纤维数 | 5200 | 5000 | 5000 | 6200 |- | 纤维有效长度(cm) | 18 | 20 | 12.5 | 14 |- | 预充量(ml) | 52 | 40 | 20 | 43 |- | 最大[[跨膜压]]力(kPa,mmHg) | 79.99,600 | 66.66,500 | 66.66,500 | 79.99,600 |- | 残余血(ml) | | 4 | 2 | <1 |- | 膜材料 | 聚胺 | 聚砜 | 聚砜 | 聚胺 |} 滤器的平均使用时间为35~46h,若超滤量少于200ml/h,60%的滤器发生[[凝血]]。 '''二、CAVH的方法''' 利用前臂的动、静脉外瘘,或用改良的Sddinger[[穿刺]]技术做股动、[[静脉插管]],长7.4cm、内径0.3cm动、静脉插管分别与血液管道及血液滤器相连。连接前先用[[肝素]]生理盐水冲洗[[血滤器]]及管道,每1000ml盐水含肝素10000u。连接后自动[[脉管]]道用泵连续注射肝素10u/(kg.h)。使静脉端[[凝血时间]]([[试管]]法)维持在30~45min或全[[血凝]]血时间延长50%。在[[急性肾衰]]的[[少尿]]期滤过持续进行,直至进入[[多尿]]期为止,每小时固定超滤液量及[[化学]]成分,根据前1h的超滤量补充置换液。置换液的成分:[[Na]]<sup>+</sup>142mmol/L、Cl<sup>-</sup> 103mmol/L、[[Ca]]<sup>2+</sup>2mmol/L、[[Mg]]<sup>2+</sup>0.75mmol/L、乳酸盐44.5mmol/L。 当滤器的滤过率降低40%以下或发生凝血时便更换新的滤器,每个滤器平均使用时间为43h。收集超滤液的容器应置于床旁最低位置,使其负压为3.92kPa(40cmH<sub>2</sub>O),这样使滤过率提高30%。 '''三、CAVH的适应证''' 主要用于[[急性肾功能衰竭]](ARF),特别是多脏器损害者。在ARF时的适应证如下。 (一)一般指征 ①水[[潴留]]过多,并用大剂量[[利尿剂]]治疗无效;②由于限制液体摄入,而不能应用全静脉营养者;③预防[[高钾血症]]和[[氮质血症]]。 (二)特殊指征 ①肺弥散[[功能障碍]]伴有[[循环衰竭]];②[[高钠血症]]并用利钠药物无效者。 '''四、CAVH临床疗效''' (一)纠正水电解质紊乱 CAVH的滤过率与[[动脉血]]流量相关,一般来说滤过率是血流速的25%;而动脉[[血流量]]又与平均[[动脉]]压相关,因此维持血压就能保持较高的滤过率;即使如此,在[[收缩压]]为22.67kPa(70mmHg)时,仍可有200~500ml/h滤过率。而正常人当血压降至此水平时,[[肾小球]]滤过已停止。这样的[[脱水]]量足以使无尿病人能接受全静脉营养。脱水后[[中心静脉压]]、[[肺动脉压]]、容量性[[高血压]]和肺的弥散功能得到改善。 脱水时如输入置换液可发生高血钾症,大多数为血钾低于6mmol/L者输入置换液;治疗高钾血症时,需输无钾置换液,其最低速率为500ml/h。治疗高钠血症时可输入5%[[葡萄糖]],其速率为100ml/h即可。 (二)[[肌酐]]与[[尿素]]清除 血液滤过的[[肌酐清除率]]相当于10ml/min,此清除率受输入置换液量的影响,置换液输入速度为2.0~2.5ml/min时,[[血清]]肌酐为839.8~875.2μmol/L(9.5~9.9mg/dl),输入速度大于9ml/min时,血清肌酐低于530.4μmol/L(6.0mg/dl),此相互关系与血肌酐和[[肾小球滤过率]](GFR)的相互关系相似。 Olbricht报告一组30例病人,每日超滤量14.2±4.6L,血清肌酐稳定在500μmol/L以下,平均血清尿素为38mmol/L。但在另一组病例,病人每日超滤量为9.9±3.2L,血清肌酐高于500μmol/L,尿素高于40mmol/L。因此Kramer等建议在治疗急性肾衰时每日超滤量不宜少于12L。 (三)对血液动力学的影响 Paganini等报告6例ARF患者用CAVH治疗,平均时间14.1h,平均超滤量为222.9ml/h,无一例发生[[低血压]],平均动脉压在治疗前为10.50±2.63kPa(78.8±19.7mmHg),治疗后为10.61±1.84kPa(79.6±13.80mmHg);心排[[血量]]轻度减低,治疗前为4.77±1.48L/min,治疗后为4.68±1.05L/min,可能反映了[[右心室]]负荷的减轻。 '''五、CAVH的优缺点''' (一)优点 治疗多脏器损伤伴ARF时具有独特的优点。①用于紧急的[[肾脏]]替代治疗,准备时间在30min内,不需要特殊设备及专职人员,在一般[[医院]]均可使用;②此种滤器不引起[[白细胞]]和[[补体]]降低;③CAVH连续地清除体内过多体液,并可根据每小时的超滤量及时调整液体平衡,由于循环参数的改变很小,因此不易发生[[心血管]][[并发症]];④计算[[尿素氮]]、钾等清除率的方法简单,如每日尿素氮的清除率等于[[血尿素氮]](mg/dl)×24h超滤液(dl),钾的清除率等于血钾(mmol/L)×24h超滤液(L);⑤超滤液中尿素、肌酐、钠、钾、氯、[[磷酸]]根、[[乳酸]]根和葡萄糖的浓度与血浆相同,经常测超滤液中上述物质的含量即可反映病情变化,避免了反覆抽血;⑥可自[[静脉管]]路输入高渗葡萄糖或全静脉[[营养液]];⑦机体的液体与化学物质经过48h的平衡期后,保持在稳定水平,而血透则处于波动状态,因此CAVH不会发生血透时出现的[[失衡综合征]]等并发症;⑧股动、静脉血栓的发生率很低,未发现[[肺栓塞]],这与[[血管]]插管是特制的短[[导管]]和连续使用肝素有关;⑨[[出血]]并非CAVH的禁忌证,肝素用量很小,肝素用量为10u/(kg.h)时,体外及体内循环中的肝素浓度、部分凝血酶时间、[[凝血酶时间]]的数值如(表45-7);⑩价格较血透和血滤低。 表45-7体外、体内循环中肝素浓度部分凝血酶时间、凝血时间数值 {| class="wikitable" | | 正常值 | [[体外循环]] | 体内循环 |- | 肝素浓度(1u/ml)<br /> 部分凝血酶时间(s)<br /> 凝血酶时间(s) | 0.09<br /> 36<br /> 18 | 0.6<br /> 86<br /> 24 | 0.23<br /> 54<br /> 22 |} (二)缺点 滤过效果较低,出血发生率为20%。 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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