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温抗体型自身免疫性溶血性贫血
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[[温抗体型自身免疫性溶血性贫血]]为[[获得性免疫]]性[[溶血性贫血]],[[IgG]]是引起该[[贫血]]的主[[抗体]]。 ==温抗体型自身免疫性溶血性贫血的病因== (一)发病原因 温性抗体型[[溶血性贫血]],按其病因均可分为原因不明性([[原发性]])和[[继发性]]两大类。[[淋巴]][[增殖]]性[[疾病]]是继发性温抗体型AIHA最常见的病因,占一半左右,其次是[[自身免疫性疾病]]。继发性温抗体型AIHA的原发疾病包括所有的[[造血系统]][[肿瘤]](如[[白血病]]、[[淋巴瘤]]、[[骨髓瘤]]和原因不明性[[巨球蛋白血症]])、[[结缔组织病]](如[[系统性红斑狼疮]]、[[硬皮病]]、[[类风湿性关节炎]])、[[感染性疾病]]特别是儿童[[病毒感染]]、[[免疫性]]疾病(如[[低丙种球蛋白血症]]、[[异常球蛋白血症]]、[[免疫缺陷]][[综合征]])、胃肠系统疾病(如[[溃疡性结肠炎]])及[[良性肿瘤]](如[[卵巢皮样囊肿]])。Petz收集1956~1973年文献报道656例温抗体型AIHA,其中原发性仅292例(45%),而继发性达364例(55%)。近年报道尚有[[甲状腺功能亢进]]、[[骨髓增生异常综合征]]、[[血卟啉病]]、[[肺癌]]、急性重型[[肝炎]]、[[阵发性睡眠性血红蛋白尿症]]及[[戈谢病]]等伴发AIHA者。 (二)发病机制 1.抗红[[细胞]][[自身抗体]]的产生机制 尚未阐明,可能的因素有以下诸方面。 (1)病毒感染可激活多克隆[[B细胞]]或化学物与[[红细胞膜]]相结合:改变其[[抗原性]]等均可能导致自身抗体的产生。 (2)[[淋巴组织]]因[[感染]]、肿瘤以及免疫缺陷等因素可使机体失去[[免疫监视]]功能:无法识别自身细胞,有利于自身抗体的产生。 (3)T[[辅助细胞]](Th)平衡失调:Th2[[功能亢进]],主要产生IL-4、IL-6和IL-10,激活[[B淋巴细胞]]使其功能异常亢进,产生自身红细胞[[抗体]]。 2.AIHA[[红细胞]]的破坏形式和机制 (1)[[血管]]外红细胞破坏:主要见于温抗体型AIHA。红细胞膜上因吸附[[IgG]]而被[[致敏]]。[[不完全抗体]]致敏的红细胞不足以立即在血管内破坏而[[溶血]],但可被[[巨噬细胞]]反复吞噬而溶血。巨噬细胞膜上可有1×106 IgG的Fc[[受体]](FcR),随巨噬细胞的活跃程度而增减,受体有3种类型:FcRⅠ、FcRⅡ和FcRⅢ。FcRⅠ几乎都被[[血浆]]内单体IgG所占领。FcRⅡ与双体IgG相结合,仅FcRⅢ对IgG3及IgG1有重要作用(IgG3&gt;IgG1),而对IgG2及IgG4无反应。IgG1与FcRⅢ结合后的主要反应为[[吞噬作用]],而IgG3与FcRⅢ结合后则为[[细胞毒]]溶解,最后都在脾内破坏。具有IgG3的患者都有溶血征象,而单独IgG1者仅65%有溶血反应。因此IgG3对致敏红细胞的破坏远较其他亚型严重,而IgG4几乎无反应。红细胞破坏的速率与红细胞上吸附的IgG数量不一定成比例。不同病例有同样IgG数量致敏的红细胞,其生存期各不相同。 吸附有IgG3或IgG1的红细胞一旦与巨噬细胞相遇,其接触部分即有变形,最后被吞噬;往往仅有一部分膜被拖住而[[消化]],膜发生缺损,虽能自行修复,但膜蛋白及[[磷脂]]类物质反复丧失后,红细胞趋向于球形,最终主要在[[脾索]]内阻留破坏。巨噬细胞膜上也有C3b受体,如果红细胞膜同时被IgG和C3致敏,则可加速[[脾脏]]对红细胞的破坏作用。 巨噬细胞的吞噬过程包括“识别”、“附着”与“摄入”3个阶段;其中“识别”由巨噬细胞表面的IgG FcR及C3bR共同介导,但“附着”主要依赖C3bR,而“摄入”则主要依赖IgG FcR。C3b的“附着”加上IgG的“摄入”促进,明显增强了巨噬细胞的效应而致严重溶血,而且破坏场所主要在脾脏。 单独[[补体]]致敏红细胞,除补体被远离红细胞的[[免疫复合物]]激活而结合在红细胞膜上导致血管内溶血外,也可使致敏红细胞在肝内破坏,因为[[肝脏]]体积大,血流丰富,巨噬细胞数量较脾脏相对为多。但单纯C3型血管外溶血一般都较轻,因为仅有“附着”而无摄入,可能不致被吞噬。 [[单核吞噬细胞]]也有[[IgA]] FcR,所以被IgA致敏的红细胞主要在脾内破坏;对温性[[IgM]]不完全抗体,单核吞噬细胞无相应的受体。IgM有激活补体作用,但温性IgM不能激活全补体,仅能达到C3阶段,与巨噬细胞C3受体相结合,最后多在肝内破坏。 (2)血管内溶血:常见于[[阵发性冷性血红蛋白尿]],较少见于[[冷凝集素综合征]],但在温性抗体中极罕见。血管内红细胞破坏主要由于抗体激活补体,通过传统途径引起溶血。抗体(主要系IgM,少见有IgG,IgG中以IgG3最活跃,其次为IgG1及IgG2)与红细胞膜上的[[抗原]]结合后,[[抗体结构]]发生[[变异]],使原来被掩盖的位于Fc段上的CH2区域[[补体结合]]点暴露,与C1q相结合(C1由C1q、C1r、C1s组成)。当C1q被结合后结构发生变异,露出[[酶活性]]部分,作用于C1s,最终导致C1分子被激活(C1),随后C3激活,裂解为C3b。通过一系列激活和裂解作用使C5b与C6~9结合成[[复合体]],淹没在红细胞双层[[脂膜]]中,发生离子渗漏,特别是钾离子丧失钠离子进入细胞,红细胞[[肿胀]],以致在血管内溶血。 ==温抗体型自身免疫性溶血性贫血的症状== 发病以女性为多见,尤其是[[原发性]]者。从[[婴儿]]至老年都可累及,有报道73%为40岁以上。本病的[[临床表现]]多样化,轻重不一,以慢性为多。急性发病多发生于小儿,特别是伴有[[感染]]者,偶见于成年。起病急骤,有[[寒战]]、[[高热]]、[[腰背痛]]、[[呕吐]]和[[腹泻]]。[[症状]]极严重,可有[[休克]]及[[神经系统]]表现,如[[头痛]]、[[烦躁]]以至[[昏迷]]。慢性起病可先有[[头昏]]及全身虚弱,几个月后才发现[[贫血]],程度不等。 诊断温抗体型AIHA主要依据:①是否有[[血管]]外[[溶血性贫血]]的证据;②[[Coombs试验]]是否阳性;③是否有其他[[溶血性]][[疾病]]的证据;④[[肾上腺皮质激素]]类[[免疫抑制剂]]治疗是否有效。若前2条皆为“是”,则温抗体型AIHA可确诊。若第2条为“否”,则需第3条“否”、第1和第4条“是”,方可确诊所谓“Coombs试验阴性的温抗体型AIHA”。现有不少人证明,此型AIHA主要是因传统Coombs试验方法欠灵敏所致,若改用放射免疫或[[免疫]]酶标等较灵敏的方法,则还会有一半左右的“Coombs试验阴性”患者被测及有温型[[抗体]]。另外,温型抗体AIHA由于抗体附着在[[红细胞]]表面,可使红细胞呈球型,故应注意与遗传性球型[[红细胞增多症]](HS)相鉴别;HS可有阳性家族史,但无温型自身红细胞抗体,AIHA则反之;还可做[[蔗糖]]高渗冷溶试验,该试验HS阳性,AIHA阴性。 当温抗体型AIHA被确诊后,应进一步寻找可能的继发病因,特别是[[淋巴细胞]]系统疾病、[[单核巨噬细胞系统]]疾病以及[[结缔组织病]]和[[感染性疾病]]等。 ==温抗体型自身免疫性溶血性贫血的诊断== ===温抗体型自身免疫性溶血性贫血的检查化验=== 1.外周血 正常色素[[贫血]],血片上可见多量[[球形细胞]],1/3的患者有数量不等的[[幼红细胞]],偶见[[红细胞]]被吞噬现象。[[网织红细胞]]多增高,极个别可达50%。半数以上[[白细胞]]数正常,急性溶血阶段[[白细胞增多]],甚至有[[类白血病反应]]。[[血小板]]数多在正常范围,但也有以[[血小板增多]]为首见者。 2.[[骨髓]]象 呈[[增生]]象,以幼红细胞增生为主,粒/红比例倒置。病程中幼红细胞可呈巨幼样变,但[[血清]][[叶酸]]及[[维生素B12]]测定都在正常范围。 3.抗人[[球蛋白]](Coombs)试验(简称AT) [[直接抗人球蛋白试验]](DAT)是测定结合在红细胞表面[[不完全抗体]]和(或)[[补体]]较敏感的方法,为诊断AIHA较特异的实验室指标。[[红细胞膜]]的Q[[电位]]使2个红细胞间保持一定的间距,不完全抗体([[IgG]])[[分子]]较小,无法嫁接在2个邻近的红细胞,而只能和1个红细胞[[抗原]]相结合(图1)。用正常人[[血清免疫]]家兔,取得抗人球蛋白血清。抗人球蛋白[[抗体]]是完全抗体,可与多个不完全抗体的Fc段相结合,起搭桥作用而使[[致敏]]红细胞发生[[凝集]]现象(图2)。由于[[免疫血清]]的不同,可制备抗IgG和(或)[[抗补体]]的特异Coombs血清。根据[[Coombs试验]]的结果,温抗体型AIHA又可分为3种亚型:IgG型(20%~66%)、IgG+C3型(24%~63%)和C3型(7%~14%)。 少数AIHA患者虽有典型[[临床表现]]并对[[糖皮质激素]]疗效较好,但Coombs试验阴性,此可能系[[假阴性]]。假阴性见于:①红细胞膜上结合的温抗体IgG分子数小于500;②红细胞未充分洗涤,使悬液内混有血清残存的非温抗体类球蛋白(中和了抗人球蛋白);③某些温抗体与红细胞的亲和力低,脱落入[[血浆]]。[[假阳性]]见于:①正常人因[[感染]]使红细胞被C3致敏;②某些[[疾病]](如[[肾炎]]、PNH等)使体内C3水平提高;③红细胞C3[[受体]]结合[[循环免疫复合物]];④某些[[抗生素]](如[[头孢菌素]])使红细胞非特异性吸附血浆球蛋白。 AIHA血中有时可找到游离抗体,可经[[间接抗人球蛋白试验]](IAT)或[[胰蛋白酶]]处理后的红细胞加以鉴定。这类患者[[溶血]]往往严重。 4.其他血清试验 华氏反应可阳性,血清[[丙种球蛋白]]增加,[[抗核抗体]]阳性及C3下降。 ==温抗体型自身免疫性溶血性贫血的预防和治疗方法== 积极治疗原发病,防止病情的发展。 ===温抗体型自身免疫性溶血性贫血的西医治疗=== (一)治疗 1.积极寻找病因 [[淋巴瘤]]引起的AIHA,[[化疗]]缓解后[[溶血]]也纠正。 2.[[肾上腺皮质激素]] 首选药物。一般口服[[泼尼松]]40~60mg/d。使用足量[[糖皮质激素]]达21天而无效,须及时改换其他[[疗法]]。如口服泼尼松有效,待[[红细胞]]数接近正常后每周减量1次,每次减10mg/d,直至为30mg/d。以后放慢减量速度为每隔1~2周从每天量中减去5mg,直至为10~15mg/d,维持2~3个月,然后再每隔2周在每天量中减去2.5mg。如出现复发,则须回复至先前最后1次[[有效剂量]],至获得疗效为止。如每天至少需20mg泼尼松才能维持血象缓解,应考虑其他疗法。仅有15%~20%的患者在撤除糖皮质激素后能获得长期缓解。 3.脾切除 [[脾脏]]既是温抗体型AIHA[[致敏]]红细胞破坏的主要场所,又是产生[[抗体]]的器官。如果肾上腺皮质激素无效,或患者须长期应用较大剂量糖皮质激素(泼尼松20mg/d以上)才能维持缓解者,或因糖皮质激素的[[不良反应]]明显无法继续使用时,均可考虑脾切除。 4.[[免疫抑制剂]] 应用[[细胞毒]]药物免疫[[抑制剂]]的指征:①糖皮质激素或切脾不能缓解者;②脾切除有禁忌证者;③泼尼松每天维持量大于10~20mg者。最常使用的药物有[[硫唑嘌呤]]、[[环磷酰胺]]、[[苯丁酸氮芥]](瘤可宁)和[[甲氨蝶呤]]等。硫唑嘌呤是较有效的免疫抑制剂,100~150mg/d,口服。根据初步报道约33%的患者有效。硫唑嘌呤要用到10天以上才能显效,如4周内还未见效应更换药物。硫唑嘌呤开始口服时同时给小剂量糖皮质激素(泼尼松10~20mg/d),待血象缓解后先将[[激素]]减量以至停用,免疫抑制剂的总疗程半年左右。 5.其他药物 [[达那唑]]与肾上腺皮质激素合用有协同作用。[[环孢素]]也可选用。大剂量[[静脉注射]][[人血丙种球蛋白]]的疗效不及[[特发性血小板减少性紫癜]]。患者应长期补充[[叶酸]]。 6.[[输血]] AIHA患者应尽可能避免输血(包括成分血),输血仅适用于暴发型AIHA、溶血危象,以及极重度[[贫血]]短期内可能危及生命者。AIHA输血后多有严重反应,甚至加重溶血,因为红细胞的[[自身抗体]]同样可破坏输入的红细胞。输血前应严格交叉[[配伍]]试验,自身抗体的[[血型抗原]]特异性以及体内有无同族抗体等均需在输血前详加检查。 温抗体所针对的血型抗原主要是红细胞Rh[[抗原]]系统,针对Rh系统的主要抗原,有温抗体Rh抗原的特异性,因此配血时应避开患者温抗体所针对的血型抗原。 [[血浆]]置换疗法适用于严重病例特别是Evans[[综合征]],但效果是暂时的,无根治作用,因为[[IgG]]抗体主要在红细胞表面,血浆中很少。 (二)预后 温抗体型AIHA经积极治疗,必要时辅以脾切除,不少患者均能控制溶血。一般病例恢复较慢,需要几个月甚至几年。根据AIHA的分型,IgG+C3型对红细胞破坏最严重,IgG型居中,而单纯C3型的危害最小。近年来由于治疗方法改进,[[病死率]]已降至46%~64%。 ==参看== *[[血液内科疾病]] <seo title="温抗体型自身免疫性溶血性贫血,温抗体型自身免疫性溶血性贫血症状_什么是温抗体型自身免疫性溶血性贫血_温抗体型自身免疫性溶血性贫血的治疗方法_温抗体型自身免疫性溶血性贫血怎么办_医学百科" metak="温抗体型自身免疫性溶血性贫血,温抗体型自身免疫性溶血性贫血治疗方法,温抗体型自身免疫性溶血性贫血的原因,温抗体型自身免疫性溶血性贫血吃什么好,温抗体型自身免疫性溶血性贫血症状,温抗体型自身免疫性溶血性贫血诊断" metad="医学百科温抗体型自身免疫性溶血性贫血条目介绍什么是温抗体型自身免疫性溶血性贫血,温抗体型自身免疫性溶血性贫血有什么症状,温抗体型自身免疫性溶血性贫血吃什么好,如何治疗温抗体型自身免疫性溶血性..." /> [[分类:血液内科疾病]]
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