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[[甲状腺结核]]又称结核性[[甲状腺炎]]，属于[[甲状腺]][[慢性炎症]]性[[疾病]]。本病多见于20～50岁的青年及中年病人，儿童亦可发病，男女比例约为1∶3～1∶4。临床上极少见，易误诊。
==甲状腺结核的病因==
(一)发病原因

[[甲状腺结核]]的[[病原菌]]多为人型[[结核菌]]。甲状腺结核可分为[[原发性]]与[[继发性]]两类，继发性居多。甲状腺结核组织的血运丰富，[[淋巴]]稠密，组织含氧量高，一般不利于[[结核杆菌]]的生长繁殖。但也有人认为，[[甲状腺]]组织对结核杆菌有[[高度免疫]]性，甲状腺胶质对结核杆菌有[[拮抗作用]]。只有当入侵的结核杆菌数量较多、[[毒力]]较大，并有机体免疫功能降低和局部[[抵抗力]]削弱时，才会发病。

1.[[结核分枝杆菌]](M.tuberculosis)，俗称结核杆菌，是引起[[结核病]]的病原菌。可侵犯全身各器官，但以[[肺结核]]为最多见。结核病至今仍为重要的[[传染病]]。估计世界人口中1/3[[感染]]结核分枝杆菌。

形态与[[染色]]

结核分枝杆菌为细长略带弯曲的[[杆菌]]，大小1～4X0.4μm。[[牛分枝杆菌]]则比较粗短。[[分枝杆菌]]属的[[细菌]][[细胞壁]][[脂质]]含量较高，约占干重的60%，特别是有大量[[分枝菌酸]](mycolic acid)包围在[[肽聚糖]]层的外面，可影响染料的穿入。分枝杆菌一般用齐尼(Ziehl- Neelsen)[[抗酸染色]]法，以5% [[石炭酸]][[复红]]加温染色后可以染上，但用3%[[盐酸]][[乙醇]]不易[[脱色]]。若再加用[[美蓝]][[复染]]，则分枝杆菌呈红色，而其他细菌和背景中的物质为蓝色。

近年发现结核分枝杆菌在细胞壁外尚有一层[[荚膜]]。一般因制片时遭受破坏而不易看到。若在制备电镜[[标本]]固定前用[[明胶]]处理，可防止荚膜[[脱水]]收缩。在电镜下可看到菌体外有一层较厚的透明区，即荚膜，荚膜对结核分枝杆菌有一定的保护作用。

结核分枝杆菌在体内[[外经]][[青霉素]]、[[环丝氨酸]]或[[溶菌酶]]诱导可影响细胞壁中肽聚糖的合成，[[异烟肼]]影响分枝菌酸的合成，[[巨噬细胞]]吞噬结核分枝杆菌后溶菌酶的作用可破坏肽聚糖，均可导致其变为L型，呈颗粒状或丝状。异烟肼影响分枝菌酸的合成，可变为抗酸染色阴性。这种形态多形染色多变在肺内外[[结核]]感染标本中常能见到。临床结核性[[冷脓疡]]和痰标本中甚至还可见有非抗酸性革兰阳性颗粒，过去称为Much颗粒。该颗粒在体内或[[细胞培养]]中能返回为抗酸性杆菌，故亦为L型。

结核分枝杆菌不产生内、[[外毒素]]。其[[致病性]]可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的[[炎症]]，菌体成分和[[代谢物]]质的[[毒性]]以及机体对菌体成分产生的[[免疫]]损伤有关。

近年研究认为，人类免疫缺陷时[[肺外结核]]的[[患病率]]明显增加，[[HIV]]阳性病人合并结核感染时，其肺外结核的患病率可达到45%～75%。Barner认为，有7%的全身[[播散性结核]]可累及甲状腺。原发性甲状腺结核，系指结核病灶局部于甲状腺，而身体其他部位并无结核病灶。

2.感染途径 甲状腺结核的发生，多数伴有[[肺结核病]]，但临床上可不出现[[症状]]。其感染途径主要由[[血源]]性感染，大都为[[粟粒性结核]]，故甲状腺结核实为全身性结核的局部表现。原发性甲状腺结核极少见。其次感染途径是甲状腺腺体受邻近器官结核病灶的直接波及。再次是通过淋巴道感染，早期[[淋巴结核]]通过淋巴道至甲状腺组织。

(二)发病机制

[[病理]]类型 甲状腺结核的病理类型主要有3种：

(1)干酪型：甲状腺结核[[结节]]呈干酪样变、[[坏死]]、形成[[寒性脓肿]]，甲状腺组织[[纤维化]]形成[[脓肿壁]]，且可与周围组织发生粘连，[[触诊]]时有囊性感，有时可溃破成为[[窦道]]。

(2)急性粟粒型：该型少见，是全身性结核血源播散的一部分，甲状腺腺体密布大小一致、分布均匀的圆形、粟粒大小的灰白色的[[结核结节]]。

(3)[[增生]]型：甲状腺呈结节状肿大，质地较硬，病变由散在的大小不一的增生性、结核[[肉芽肿]]构成，其周围有[[纤维]]组织增生。
==甲状腺结核的症状==
【诊断】

大多数起病缓慢，病史长、[[症状]]不显著，多有[[甲状腺]]外[[结核]]，但临床上并不一定能发现甲状腺外的[[结核病]]灶。

1.局部症状与[[体征]] 不同类型的[[甲状腺结核]]，局部症状和体征略有不同。

(1)干酪型：临床比较多见。[[甲状腺肿大]]，出现无痛性包块，其时间也由1个月至10余年不等，大多为孤立性[[结节]]，边界不清，表面不光滑，能随[[吞咽]]上下活动。

如[[寒性脓肿]]形成时，轻度触痛，包块出现张力，重者与周围组织或器官粘合成块，固定不动。

(2)粟粒型：生前无法发现，大多数在病解时证实，故临床上无单独诊断意义之表现。

症状特征：为全身性结核的一部分，起病急，身体其他部位同时患有结核。甲状腺无肿大，但甲状腺组织内可找到粟粒型[[结核结节]]。

(3)弥漫[[纤维]]型：甲状腺明显肿大，表面不光滑，呈现高低不平，呈结节状，质地硬，与[[甲状腺肿]]或[[慢性甲状腺炎]]极为相似;

重者与周围组织或器官甚至[[皮肤]]黏着，易误诊为[[甲状腺癌]]。

2.[[全身症状]] 甲状腺结核可有[[结核中毒症状]]，主要表现为病人感[[乏力]]和[[食欲减退]]、[[盗汗]]、[[消瘦]][[低热]]或弛张型[[高热]]，较少伴[[寒战]]等。

【诊断】

甲状腺结核缺乏特殊的[[临床表现]]，早期诊断不易。确诊依据，具备下列3个条件中的2项时，可诊断甲状腺结核：

①甲状腺[[组织切片]]的[[病理]]检查可清楚地见到结核结节、[[干酪样坏死]]组织、冷[[脓肿]]的形成。需要经过FNAC或手术[[标本]]的病理切片才能证实。

②在甲状腺组织中找到[[结核杆菌]]。需要经过FNAC或手术标本的病理切片才能证实。

③甲状腺组织以外有原发结核病灶。

1.初步诊断的依据 即使甲状腺结核缺乏典型的临床症状，亦有一些临床表现可作为初步诊断的依据：

Wegelin认为，在甲状腺结核的[[急性期]]，大量的胶质被正常的甲状组织合成、分泌而造成[[甲亢]]，故有甲状腺[[硬结]]合并甲亢症状时，应考虑是否有甲状腺结核的可能。

(1)既往有结核病史：如[[淋巴结核]]、[[肺结核]][[钙化灶]]、[[肾结核]]、[[结核性胸膜炎]]、[[骨结核]]等。

(2)结核中毒症状：如[[食欲减低]]、盗汗、[[体重减轻]]。

(3)有时可表现为甲亢或甲减。

2、病例

1例甲状腺结核的病人，有甲状腺硬结但无肺结核，多项辅助检查亦未能提示甲状腺结核，直至手术中作冰冻切片检查才做出正确诊断。

Huguette等亦有类似的发现，在高度怀疑甲状腺结核的病例，经抗结核药物治疗，包括[[异烟肼]]、[[利福平]]、[[乙胺丁醇]]和[[吡嗪酰胺]]等，1个月后甲状腺肿块仍未缩小，手术切除甲状腺肿块后进行病理检查，才证实为甲状腺结核。
==甲状腺结核的诊断==

===甲状腺结核的检查化验===
1.细针吸[[细胞学]]检查(FNAC) 目前认为，细针吸细胞学检查(FNAC)是最可靠的诊断方法。镜下可见[[甲状腺]][[上皮细胞]][[坏死]]和郎汉斯[[巨细胞]]。

Mondal(1995)对11565例[[甲状腺病]]变进行FNAC检查，发现[[甲状腺结核]]或结核性[[甲状腺炎]]18例，18例中女12例，男6例，其中4例正在治疗[[肺结核]]，而没有其他任何[[结核病]]灶。所有病人的甲状腺有[[硬结]]，[[放射性碘]]扫描均有密度明显减弱的斑块。

细胞学检查发现上皮细胞坏死、郎汉斯巨细胞，[[抗酸杆菌]][[染色]]阴性12例，抗酸杆菌培养11例阳性，抗酸杆菌培养1例阴性，可能与用抗结核药物治疗肺结核有关。因此，如怀疑有甲状腺结核的可能时，进行FNAC是有效的诊断方法，目前大多主张在[[B超]]引导下进行[[穿刺]]，并向[[结节]]的多个方向取材。

2.[[血常规]] 甲状腺结核病人的[[血红蛋白]]可轻度或中度降低，[[白细胞计数]]多为正常。

3.[[红细胞]]沉降率 甲状腺结核活动期，红细胞沉降率增快。

4.[[结核菌素试验]] 取[[结核菌素纯蛋白衍生物]](PPD)皮[[试液]]50U/m1稀释制品0.1ml注入[[前臂]]屈侧皮内，于24、48、72h各观察1次，呈阳性以上反应;或与前臂[[皮内注射]]1∶10000[[旧结核菌素]]0.1ml，于24、48、72h各观察1次，呈[[强阳性]]以上反应。

5.甲状腺功能检查 T3、[[T4]]、[[FT3]]、[[FT4]]测定正常或偏低。甲状腺B超检查 能确定结节的部位、大小，囊性或实质性，但不能确定肿物的性质。

6.[[组织切片]][[病理]]检查 可见[[结核结节]]、[[干酪样坏死]]组织和冷[[脓肿]]形成。
===甲状腺结核的鉴别诊断===
[[甲状腺结核]][[临床表现]]缺乏特异性，加之既往无[[结核病]]史，故在未获得病理诊断前，不容易确诊。临床上需要与之鉴别的[[甲状腺]][[疾病]]有：

1.[[亚急性甲状腺炎]] 称病[[毒性]]甲状腺炎，DeQuervain[[甲状腺炎]]，[[肉芽肿]]性甲状腺炎甲状腺[[解剖]]解构图或[[巨细胞性甲状腺炎]]等，系1904年由DeQuervain首先报告。本病近年来逐渐增多，临床变化复杂，可有误诊及漏诊，且易复发，导致健康水平下降，但多数患者可得到痊愈。

本病好发于女性，是[[病毒感染]]后引起甲状腺[[滤泡]]破裂，胶质溢出造成，病程较长。[[核素]]扫描可显示[[冷结节]]，难与甲状腺结核鉴别。用[[甲状腺素]]或[[左甲状腺素]]治疗后[[症状]]可缓解，且有自愈的倾向。

2.[[慢性甲状腺炎]] 慢性淋巴性甲状腺炎又称[[自身免疫]]性甲状腺炎、[[桥本氏病]]。是甲状腺炎中最常见的一种类型，90%的病人为女性，多见于30--50岁，但儿童少年亦可发生。本病的临床表现为：起病缓慢，病人一般无特殊感觉，常在无意间发现[[甲状腺肿大]]，一般呈弥漫性对成型肿大，亦可一侧肿大较明显，大多数病例不同，少数病例可见轻微[[疼痛]]，压迫症状多不明显，质地坚硬如触橡皮感，表面光滑，呈分叶状，往往无明显[[结节]]，与周围组织无粘连，可随[[吞咽]]动作而上下活动，早期甲状腺功能多在正常范围，少数可见轻微亢进，如[[精神紧张]]、[[心悸]]、[[畏热]]等，一般无自发缓解，随着病情进展，当甲状腺破坏达到了一定程度，半数以上患者后期可出现[[甲状腺功能减退症]]状，如[[怕冷]]、[[乏力]]、[[体重增加]]等，有些病例由弥漫性肿进展为结节性，少数晚期患者的甲状腺体内有大量[[纤维化]]形成，则坚硬如石，常与周围组织粘连，可[[长生]]进行性压迫症状，出现[[呼吸困难]]，(特别是在体力劳动时)、[[吞咽困难]]、[[声音嘶哑]]等。不易与[[增生]]型甲状腺结核鉴别。

3.[[甲状腺腺瘤]]或[[甲状腺癌]] 甲状腺癌转移到颈淋巴结而误诊为[[淋巴结核]]并不少见。相反，亦有颈淋巴[[结核]]与甲状腺癌同时发生，也有些甲状腺结核合并颈淋巴结核，而被误诊为癌肿。

高方报道的6例甲状腺结核均在手术前皆被误诊，其中误诊为[[甲状腺瘤]]4例，甲状腺癌1例，[[急性化脓性甲状腺炎]]1例。Rankin分析21例误诊的甲状腺结核时发现，12例误诊为毒性弥漫性甲状腺，4例误诊为甲状腺腺瘤，4例误诊为慢性甲状腺炎，1例误诊为[[甲状腺囊肿]]并[[出血]]。
==甲状腺结核的西医治疗==
1.药物治疗

关于治疗方案，目前仍提倡[[联合用药]]，[[甲状腺结核]]一经确诊，即可先给予抗结核药物治疗。由于无法确信是否存在其他脏器的[[结核病]]灶，无论何种类型的甲状腺结核均应进行全身[[抗结核治疗]]。全身治疗尤其适宜同时患有[[肺结核]]或其他部位[[结核]]的患者。疗程较常规抗结核治疗要长，根据病情需要可延长至1年。治疗期间要定期检查[[肝功能]]，并适当给予高蛋白、[[高热]]量、高维生素的药物和饮食，以改善全身状况。

用药：即每天用[[异烟肼]]0.3g，[[利福平]]0.45g及[[乙胺丁醇]]0.75g和[[吡嗪酰胺]]250mg，[[顿服]]即可。维持2个月后，继续用异烟肼、利福平和乙胺丁醇7～10个月。

2.手术治疗

手术治疗主要用于干酪型和[[增生]]型甲状腺结核，应在积极抗结核治疗及全身状况改善的前提下，酌情采用不同的手术方法。

(1)对有[[窦道]]形成，粘连不重，周围有结核改变而无手术禁忌证者，可行一侧病灶的大块切除。

(2)对干酪[[坏死]]形成[[寒性脓肿]]，[[脓肿]]较小者可穿刺抽除脓液，然后在脓腔中注入[[链霉素]];脓肿较大时，可行病灶清除或切开[[引流]]。

(3)对增生型甲状腺结核，可行一侧[[甲状腺]]叶全切除或次全切除，并同时切除峡部，以防出现[[气管]]压迫。在术中不能除外[[甲状腺癌]]时，应行[[结节]]的冰冻切片检查，然后调整手术方案，决定手术的切除范围。

术毕后，应反复冲洗切口，并置入链霉素，常规放置引流。切口大多可以[[一期愈合]]，较少形成瘘管或窦道，术后继续抗结核治疗半年以上。如有甲状腺结核的周围器官受累时，如喉、[[纵隔]]或[[颈部]][[大血管]]受累时，不宜手术治疗。
==参看==
*[[传染科疾病]]
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[[分类:传染科疾病]]