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由于机体免疫力、[[结核菌]]的[[毒性]]和入侵途径的不同，本病在临床上可有各种不同类型。

[[皮肤结核]]是[[结核菌感染]][[皮肤]]而引起的，且大部分是人型结核菌引起少部分由牛型结核菌引起，此病常常是全身[[结核病]]的一种皮肤上的表现，其中[[肺结核]]占多数。它发病的诱发因素是人体[[抵抗力]]下降，全身状况差，结核菌通过血流和[[淋巴]]回[[流感]]染皮肤而发生。　　
==发病机制==
（一）病原菌 引起本病的结核菌大多为人型（70％～80％以上），少数为牛型（5％～25％）。

（二）[[感染]]途径

1．自我感染 极大多数皮肤结核病系由此途径感染，其中包括：①经血液循环传播，如[[丘疹]]坏死性皮肤结核和[[硬红斑]]。②经[[淋巴液]]传播，如[[继发性]][[瘰疬性皮肤结核]]。实际上淋巴和[[血液循环]]两系统之间的关系甚为密切，故一般均经淋巴血液循环传播。③由邻近的局部病灶直接传播到皮肤，如[[寻常狼疮]]。④自我[[接种]]，通过自然腔道将病菌带至[[腔口]]附近皮肤，如[[肠结核]]患者的病菌可被带至肛[[周皮]]肤而引起[[结核性溃疡]]。

2．外来感染 少数病例由于皮肤本身有轻微损伤，如抓破、擦破或[[裂隙]]，结核菌可直接由患者或经为病菌污染的物质侵入皮肤而产生[[原发性]]感染。大多数患者已早受结核菌感染，此外感染实际上系再感染，如[[疣状皮肤结核]]。

3．机体的抵抗力 皮肤结核病的产生与机体的一般抵抗力有关。[[营养不良]]、疲乏、不卫生等可使抵抗力降低而增加发病。患其他[[感染性疾病]]，如麻疹、[[百日咳]]、流感等后，机体抵抗力每有减弱，亦易感染本病。　　
==[[临床表现]]==
本病种类很多，临床表现变化很大，对其分类各家尚无统一意见。我们根据其[[免疫学]]改变、临床表现、组织病理象、感染途径等分类如下：

1．局限型 主要由局部扩散，病损处易查见病菌，呈典型[[结核]]的[[病理]]改变，病程很长。属于此型者有：①结核性初疮；②疣状皮肤结核；③寻常狼疮；④瘰疬性皮肤结核；⑤腔口结核性溃疡等。

2．[[血源]]型 主要经血行播散，病损内不易查见病菌，病理检查除有结核的变化外，常并有[[血管]]改变。皮损分布对称，发病较急。属于此型者有：①急性全身性[[粟粒性结核]]；②[[瘰疬性苔藓]]样皮肤结核；③丘疹坏死性皮肤结核；④硬红斑。

尚有一些[[疾病]]，如面部[[播散性粟粒性狼疮]]、[[酒渣鼻样结核疹]]和[[苔藓样结核疹]]，过去根据病理组织象有结核样结构，曾认为系皮肤结核，但现在根据病灶处从未找到病菌，[[抗结核治疗]]无效，[[结核菌素]]结果不定等已否定是结核性。　　
==常见的皮肤结核==
（一）寻常狼疮 占所有皮肤结核病的50％～75％。多见于青年及儿童，好侵及面部、臀部及四肢，亦可累及粘膜。基本损害为针头至黄豆大小的[[结节]]，质地柔软，呈褐红色，用玻片按压时呈棕黄色。用[[探针]]以轻微压力很易刺入，有少许[[出血]]及痛感。损害可向周围扩展，逐渐融合成片，边缘非常明显，病程冗长，多年不愈，或逐渐吸收而遗下菲薄、光滑的[[萎缩]]性[[疤痕]]。在疤痕边缘上尚可有新的结节产生。结节亦可破溃形成[[溃疡]]，愈后留有萎缩性疤痕。疤痕收缩可导致毁形，如[[鼻软骨]]可被破坏[[穿孔]]（图11-10），或因疤痕收缩使[[眼睑外翻]]，[[鼻孔]]及[[口腔]]缩小，产生[[畸形]]，自有效的抗结核药物问世后，此种毁形性[[狼疮]]已极罕见。发生于[[小腿]]者，久病后可伴有[[象皮肿]]。根据损害大小、高低、数量、分布、发生部位、溃破与否等，寻常狼疮又有各种形态，临床上也有多种名称，如扁平狼疮、[[糠疹]]样狼疮、剥脱性狼疮、[[银屑病]]样狼疮、[[红斑狼疮]]样寻常狼疮、结节性狼疮、[[肿胀]]性狼疮、[[疣]]状狼疮、[[溃疡性狼疮]]等。

粘膜损害：狼疮不仅侵及皮肤，也可累及[[上呼吸道]]及[[口腔粘膜]]。基本损害亦为结节，但极易破溃形成溃疡。溃疡一般无明显疼痛，表浅，易出血，基底有小颗粒。[[鼻腔]]狼疮患者常诉"长期[[感冒]]"，鼻中多[[痂]]，易出血，久后粘膜因[[浸润]]而肥厚，鼻腔受阻，导致[[呼吸困难]]，患者多用[[口呼吸]]。[[口腔粘膜病]]变最常见于[[牙龈]]，其次为硬[[软腭]]，再次为悬壅垂。

病程缓慢，如不治疗，可多年不愈。一般无自觉[[症状]]，偶可发生[[癌变]]。[[结素试验]]阳性。

（二）瘰疬性皮肤结核 占所有皮肤结核的10％～15％。多发生于儿童，常由[[淋巴结核]]、[[骨结核]]或[[关节结核]]继发而来。好发于[[颈部]]，其次为腋下、[[腹股沟]]及上胸等处。初起为[[皮下结节]]，边界清楚，质硬，可自由活动，无显著[[压痛]]，其上皮肤正常。数月后结节增多、增大，与皮肤粘连，呈深红色，并逐渐软化产生[[干酪样坏死]]。继而穿破形成溃疡及瘘管，有干酪样物质和稀薄脓液排出。溃疡为带形、狭长形或椭圆形，少数呈圆形。基底不平，带苍白色，有松弛的[[肉芽组织]]，柔软或微带坚实，其上的痂常甚薄而具韧性，呈红色或褐色，其边缘为潜行性，常不变色，有时则为瘘管内脓液所[[膨胀]]而呈红色或紫红色。损害不断发生，有的已愈，有的初发，往往同时可见结节、[[脓肿]]、溃疡、瘘管及疤痕等带状分布的多形性损害。疤痕亦呈带状，不规则形，束状或桥状，高低不平。病程缓慢，可多年不愈。结素试验阳性。

（三）疣状皮肤结核 占所有皮肤结核的4％～5％。极大部分为成人，男性尤为多见。系直接接触病菌所致。常见于暴露部位，以[[手背]]及[[手指]][[背部]]最为多见，其次为足、臀、小腿等处。损害大多为单个，少数可为2～3个。初起为黄豆大小紫红色丘疹，质硬，玻片压诊无苹果酱现象。丘疹逐渐向周围扩大，变成斑块，中央[[角质层]]增厚，粗糙不平，以后呈[[疣状增生]]，有较深的沟纹相互分开，加压时常有脓液从缝中流出。在疣状增生的外围为浸润带，呈暗紫色，上覆以痂和[[鳞屑]]，再外围为平滑红晕区。病程极端慢性，常多年不愈。愈合时损害中央先开始，疣状增生逐渐变平，鳞屑和痂皮脱落，有光滑柔软而表浅的疤痕。结素试验弱阳性。

（四）腔口结核性溃疡 有活动性[[内脏]]结核者，当机体抵抗力降低时，病菌可由自然腔道蔓延至[[皮肤粘膜]]（如口腔和[[肛门]]）。本病现已极罕见。初起为针头大黄色或淡红色颗粒性结节，逐渐增大，溃破形成溃疡，溃疡可达1cm直径或更大，但很少超过2cm，呈圆形、椭圆形或不规则形。基底有苍白色肉芽组织，常不平滑，其上有黄色小点。边缘潜行性，质软，周围绕以红晕。溃疡较浅，但病菌甚多，有显著疼痛。病程慢性，可伴有[[局部淋巴结]]肿大。本病患者内脏结核大多严重，故常伴[[发热]]及[[中毒]]症状，预后不佳。结素试验阴性。

（五）硬红斑 为血原型中最常见的一种，多见于青年女性，常伴有周围循环不良，如[[肢端发绀]]等。皮损惯发于小腿屈面，对称分布。初起为[[樱桃]]大或更大的皮下结节，质硬，此时表面皮肤无颜色改变。以后逐渐扩大，可达2～3cm直径，与皮肤粘连，呈暗红色或青紫色。结节位置较深，不高出皮面。从2～3个至10余个。有局部酸痛、烧灼等自觉症状，并可有轻度压痛。结节偶可破溃，形成溃疡。溃疡呈圆形或椭圆形，基底覆有黄绿色分泌物，数月后愈合，留有凹陷性疤痕，周围有色素沉着。无溃疡者一般数周至数月后消退，消退后皮肤略有萎缩。病程慢性，易复发。结素试验[[强阳性]]。

（六）[[结节性结核性静脉炎]] 好发于青年四肢远端，男子稍多见。沿表浅皮肤[[静脉]]有[[豌豆]]到[[小指]]头大小皮内或皮下结节，结节之间尚有索状[[硬结]]可触及。表面皮肤颜色正常或淡红色，无溃破倾向。常有压痛、自觉痛，[[发疹]]前有时可有发热、倦怠、不适等全身症状。病程比较急性，有时稍慢性。预后较良好，然也有顽固的，常复发。结素试验阳性。可伴发其他型皮肤结核。

（七）丘疹坏死性皮肤结核 多见于青年。皮损好发于四肢伸面，尤以[[关节]]部位为多，也可见于臀部及躯干，一般为对称性，有群集倾向。初起为疏散分布的，针头至绿豆大的坚实结节，呈青红色或紫色。结节中央可发生[[坏死]]，很快干涸[[结痂]]。痂去后可见溃疡，愈后留下萎缩性疤痕。有些结节也可不经坏死阶段而自行消失，不留痕迹。单个损害约1～11/2月消退。损害常成群分批发出，春秋季多见。一般无自觉症状。结素试验强阳性。

本病可有下列变型：

1．[[阴茎结核疹]] 发生于龟头，皮损为丘疹或结节，以后坏死，溃破形成溃疡，愈后留有萎缩性疤痕，有的未破溃而自行消失。病程慢性，反复发作。好发于青年。无自觉症状。

2．结核性[[痤疮]] 发生于小腿外侧及臀部的痤疮样[[毛囊]]性丘疹[[脓疱]]损害，可发生坏死、结痂、疤痕等。病程慢性。

（八）瘰疬性苔藓样皮肤结核 罕见，常发生在有[[淋巴结]]、骨或关节结核的儿童。损害为皮肤色、黄褐色或紫红色的针头大小粟粒形丘疹，扁平或尖顶，有时呈多角形如[[扁平苔藓]]，呈毛囊性分布，有群集倾向，惯发于躯干。病程3～6周或稍久，以后自行消失。结素试验一般为强阳性。　　
==病理说明==
本病的病理改变与其他部位结核病者完全一样，在诊断上有一定价值。早期病变为非特异性炎性反应，主要为[[中性粒细胞]]和[[淋巴细胞]]浸润，并可找到病菌。典型的组织病变在损害较成熟时才能见到，[[表皮]]肥厚或萎缩均为继发性，各型皮肤结核病的病变稍有不同，局限型一般为结核性[[肉芽肿]]改变，由上皮样[[细胞]]和[[多核]][[巨细胞]]组成，中心可有干酪样坏死，外周绕以淋巴细胞浸润，组织中可查见病菌。在疣状皮肤结核中，表皮的继发性变化明显，如有角化过度和[[乳头]]瘤样改变。在血源性皮肤结核，特别是硬红斑和丘疹坏死性皮肤结核中，还有明显的血管变化，如闭塞性动、静脉内膜炎和[[血栓形成]]；血管壁可有炎性细胞浸润，组织中不易查到病菌。　　
==诊断说明==
根据皮损特点、病理组织象、结素试验等，诊断一般不难。　　
==治疗说明==
（一）一般治疗 注意适当休息，增加营养，提高机体抵抗力，同时治疗伴发疾病或间发感染。

（二）抗结核药物治疗 本病主要用抗结核药物治疗。与其他脏器结核不同者[[异烟肼]]类药物治疗皮肤结核未见有临床[[耐药性]]，所以不伴有其他脏器结核的本病患者可用异烟肼类药物单一治疗，伴有其他脏器结核者则采用联合[[疗法]]。局限型效果一般较好，寻常狼疮一般在2周内即有好转，溃疡型特别是侵及粘膜者好转更快，1周内即见缩小。血源型则疗效较差，且易复发。复发与病期及治疗总量有关，病期短、治疗总量大者不易复发。

大部分皮肤结核用异烟肼100mg每日3次，每日3次治疗有效，一般在2～6月皮损消失，少数病人需6个月以上，为巩固疗效和预防复发，在皮损消退后宜继续治疗2月。对硬红斑和丘疹坏死性皮肤结核则在以后春秋季宜再给预防治疗2个月，以防止复发。

异烟肼可与[[链霉素]]、[[利福平]]、[[对氨水杨酸]]等合用，链霉素每日g，总量60～100g，以往认为对氨水杨酸对瘰疬性皮肤结核有作用，成人日服8～12g，分4次服用，疗程60～90天。

[[维生素D2]]对寻常狼疮有效，剂量由每日5万u开始，在1周内逐渐增至10万u，以后每日10万u，可连服4～6月或更久。有活动性内脏结核、[[肝肾]]疾患、[[高血压]]、溃疡病者禁用。另可选用[[乙胺丁醇]]15mg/kg.日，口服；[[吡嗪酰胺]]25 mg/kg.日，口服。这些药物毒[[副反应]]较多，宜慎用。　　
==预防常识==
该病主要通过[[结核杆菌]]侵犯皮肤或其他脏器的结核病源所继发的皮肤损害，皮肤有轻微[[外伤]]，直接接触结核杆菌和含有结核杆菌的痰、尿、粪等用具等而发病。另外，约有1/3的病人是有其他脏器结核，以肺结核为最多。所以皮肤结核非局部疾患，应视为全身性的结核感染。对皮肤发生的红色斑块等病变，应及早到专科医院诊治，以达到早期发现、及时治疗的目的。　　
==肛门部皮肤结核==
肛门周围皮肤结核（tuberculosis of perianal skin）是由结核杆菌引起的肛周皮肤病，中医学的“痰毒”属本病范畴。本病男多于女，男女之比约为4∶1。 

<b>　病因病理</b> 

中医学认为，情志不畅，郁而化火，灼津为痰。结聚成核，乃成斯疾，炎灼[[肾阴]]、[[肝肾阴虚]]，此病作矣。 

现代医学认为，肛周皮肤结核是由结核菌感染所致。其感染途径有：①直接侵犯：邻近脏器如[[子宫]]、[[睾丸]]、[[前列腺]]、[[尿道]]、[[阴道]]等处结核直接蔓延；或接触含有结核杆菌粪、痰、尿等物，均可直接侵犯肛周皮肤。②血行感染：其他部位的结核杆菌，如肺、淋巴、骨结核等可通过血液循环转移到肛门皮肤组织。③淋巴转移：体内其他部位的结核灶，特别是淋巴结核，可通过[[淋巴系统]]将病菌播种到肛周皮肤。感染结核杆菌后不一定都发病，发病与否以及病变轻重取决于病菌的数目、[[毒力]]大小和机体抵抗力。当有一定毒力的结核杆菌，达到一定数目，机体抵抗力下降时，则引起局部[[结核结节]][[增生]]，[[皮肤溃疡]]等一系列病变。 

症<b>状[[体征]]</b> 

皮肤结核可发生于全身全部，可分为结核性初疮，寻常型狼疮、[[瘰疠]]性皮肤结核、疣状皮肤结核、[[溃疡性皮肤结核]]、[[硬结性红斑]]、苔藓皮肤结核、颜面播散性粟粒狼疮八种类型。发生于肛门部者，多为疣状皮肤结核（[[增殖]]型）和溃疡性皮肤结核。 

一增殖性肛门皮肤结核（疣状结核）：初起为[[肛管]]或肛周红色或暗红色[[硬节]]性小结节，数目不定，发展缓慢。数月后结节逐渐增大，表面粗糙角化，附有灰白色鳞屑或痂皮，互相融合，呈乳头状、疣状或菜花状。疣状增生裂隙间可有脓液，皮损四周有[[炎症]]红晕，界限清楚。中央呈乳头状突志，挤压有脓样分泌物，有臭味，中心可萎缩结疤自愈。自觉[[肛门灼热]]发痒，一般无痛。[[结节病]]理检查和脓液[[涂片]]均可查到结核杆菌，[[结核菌素试验]]呈弱阳性。 

二溃疡性肛门皮肤结核：初发多在肛管，呈颗粒样结节，逐渐破溃，向外蔓延至肛周皮肤，形成不规则的浅表溃疡。溃疡基底苍白，内芽粗糙，触之易出血，周围边界显著潜行。多为单发，一般不痛，但受外界刺激可引起疼痛，分泌物增多。病程迁延，可数年不愈，常伴有[[腹股沟淋巴结核]]，结核菌素试验阴性或呈弱阳性。 

<b>　诊断与鉴别诊断</b> 

根据病史、临床表现、病理切片见到结核样浸润或干酪样坏死、分泌物涂片查到结核杆菌即可确诊。需与下列疾病鉴别： 

一三期[[梅毒]]溃疡：边缘有堤状隆起及暗红色浸润，形状整齐，多呈[[肾形]]，性质较坚硬，梅毒[[血清反应]]常为阳性。 

二[[急性女阴溃疡]]：急性发病，炎症较明显，可自愈，但易复发。溃疡呈漏斗状，常并发[[结节性红斑]]及[[滤泡]]性[[口腔炎]]，分泌物中可查到[[粗大杆菌]]。 

三[[基底细胞癌]]：溃疡基底部有多数珍珠样小结节，边缘卷起，触之较硬，活检可发现癌细胞。 

<b>　治疗</b> 

一内治法： 

1.本病多因肝肾阴虚所致，治宜[[滋阴清热]]、软坚散结，药用[[生地]]、[[沙参]]、[[石斛]]、[[太子参]]、[[黄芪]]、[[麦冬]]、[[白术]]、云苓、[[牡蛎]]、[[甘草]]。或用[[青蒿鳖甲汤]]、[[清骨散]]、[[月华丸]]等加减。亦可服[[夏枯草膏]]，每次g，开水冲服，每日1次。待病情缓解后可内服[[消瘰丸]]，每服9g，每日2次，及[[知柏地黄丸]]等，以巩固疗效。 

2.应用抗结核药，如链霉素、[[雷米封]]、利福平、[[利福定]]、[[对氨基水杨酸]]、乙胺丁醇等，酌情选用2～3种，长期联合应用，效果良好，大半不需手术即可治愈。 

3.久病体弱者，可选用[[鱼肝油]]、[[维生素C]]、钙剂、[[人参]]蛤蚧精、[[阿胶补血膏]]等，以加强营养，增强体质 

二外治法： 

1.[[阳和解凝膏]]加黑退消局部贴敷。 

2.局部可用10%[[硝酸银]]、0.5%新霉素软膏、5%雷米封软膏、5%～10%焦性[[没食子酸]]软膏等涂擦。 

3.局部封闭：链霉素0.5溶于0.25%[[普鲁卡因溶液]]中，局部[[消毒]]后注射于病灶周围。 

4.增殖型肛门结核，全身无活动性结核者可用电灼法切除病灶。若肛门皮肤结核病变局限，全身条件良好，可做病灶切除，有蒂[[皮瓣]]填充法。手术方法：局麻下，将病变周边扩大0.5cm切除。在病灶近处，取同等大健康有蒂皮瓣作补填，然后将皮瓣周边[[缝合]]固定。取皮瓣处[[伤口]]缝合。外盖[[无菌敷料]]，术后5～7天[[拆线]]。

[[分类:内科]][[分类:传染病]][[分类:细菌性疾病]]