查看“筛窦切除术”的源代码

==[[适应症]]==
1.[[慢性筛窦炎]]经药物治疗[[症状]]无改善，或[[中鼻道]]有多发性[[息肉]]、[[中鼻甲]]肥大或息肉样变。 

2.慢性筛窦炎伴有[[额窦炎]]、[[蝶窦]]炎时，应先行鼻内[[筛窦手术]]，然后再进一步处理[[额窦]]及蝶窦[[炎症]]。　　
==手术效果==
[[筛窦]]病变往往累及[[上颌窦]]、[[眼眶]]、额窦，应根据不同情况，采用不同进路；如累及上颌窦可采取经上颌窦切除[[后组筛窦]]，如累及眼眶或额窦需行鼻外筛窦手术，此手术易于观察病变范围，而且可以完全切除筛窦及其附近的病变组织。如病变仅累及[[前组筛窦]]可经鼻内筛窦切除术。术后可能内眥部[[肿胀]]，术后数日可消退，主要[[并发症]]有[[出血]]、眶[[内出血]]或[[颅内感染]]等，偶尔手术时损伤眼眶骨膜以致损伤[[视神经]]发生[[失明]]。　　
==[[禁忌症]]==
1.[[鼻腔]]内急性感染者。 2.[[高血压]]、[[血液]]病、[[心肺功能]]不全者。　　
==[[麻醉]]方法==
[[表面麻醉]]加[[神经阻滞麻醉]]。　　
==麻醉禁忌==
安全有效。　　
==功能性[[内窥镜下筛窦切除术]]==
此手术是1978年由Messerklinger总结前人经验并加以理论化而创用的鼻科新技术，以后由Kennedy Stammberger等加以改进推广。该手术目的是把传统的根治性手术（破坏性手术）改进为功能性手术（重建性手术），从而彻底治愈[[鼻窦炎]]并恢复其原有功能。按照鼻腔呼吸气流的特点，气流进入鼻腔后首先冲击中鼻甲、中鼻道和前组筛窦，因此该区最受到[[感染]]和[[变应原]]的攻击。　

1. [[术前准备]]

(1)器械准备 选用0、30、70、90、120度视角鼻[[内窥镜]]，不但照明度强，而且视野无盲区，多种弯曲度的筛窦钳数把，直形和变形[[吸引器]]各1把，[[鼻中隔]]手术器械1套，鼻[[圈套器]]1把，鼻刀1把，[[注射器]]和[[长针]]头(5号)各一个，鼻镊1把，剪刀1把，鼻镜1个，[[电凝]]固止血器1台，电视及录象系统1台。

(2)病人准备

①询问有无鼻内手术史，对有[[鼻息肉]]手术史者应予重视，对有服[[醋柳酸]]制剂者应延期手术。

②全身系统检查 包括[[血尿]]常规化验及[[心电图]]检查。

③眼部检查 注意[[视力]]、视野、眼压、眼肌[[力能]]和[[眼球突出]]度。

④鼻部处理 剪[[鼻毛]]，行负压置换术，用[[抗生素]]药液滴鼻。

⑤备血500ml，对二次手术者需多备血。

⑥鼻窦X线摄片及CT片，注意筛窦顶及纸样板情况。

⑦手术前数日开始鼻分泌物[[细菌培养]]及[[药物敏感试验]]。鼻窦炎的[[致病菌]]中常有[[厌氧菌]]，故厌氧菌培养甚为必要，若为阳性，应在术前二日内服[[甲硝唑]]200mg，每日3次。

⑧做好病人及其家属的解释工作，应客观分析与估计手术效果和可能发生的并发症，尤其在手术将涉及前颅底、蝶窦和眶周时，更需说明有一定的危险性，不宜忽略签署手术同意书。

⑨手术前半小时肌注[[鲁米那]]0.1g。

2.手术体位与麻醉

(1)体位 取平卧位或30°仰卧位。

(2)麻醉 若用[[局部麻醉]]，行双侧鼻窦手术，可用2%[[地卡因]]25ml，加0.1%[[肾上腺素]]2～3ml，混匀，放入棉片浸透，再取出轻度挤压至不滴药液为度，分两次麻醉鼻腔粘膜，每次间隔5分钟。中鼻甲和鼻丘处需用5号长针头另行[[粘膜下浸润麻醉]]，药物可用1%[[利多卡因]]5ml加0.1%肾上腺素2～3滴。若用气管插管[[全身麻醉]]，局部粘膜也需用肾上腺素棉片处理，以减少术中出血量。

3.手术者位置和职责

术者位于病人右侧;第一助手位于术者身旁，负责器械、[[敷料]]、麻药等直接与手术有关的工作;第二助手位于病人左侧，负责管理录象监视系统，按术者指示进行摄影和录象;巡视护士一名，负责输液、[[输血]]、注射，提供术者要求的各种手术用品。

4.手术操作

(1)面部[[消毒]] 使用75%[[酒精]]行面部消毒，[[鼻孔]]内可用[[红汞]]消毒。[[硫柳汞]]能损伤粘膜，不宜使用。铺[[手术巾]]时不要遮盖患者眼部，以便术中随时检查患者视力与眼外肌。

(2)切口 若中鼻道无息肉，可采用中鼻道前方相当于中鼻甲前缘的纵切口，或在其前下缘做半月形切口。若中鼻道有息肉或中鼻甲有息肉性变，应在中鼻甲内侧面与息肉间切开，使用[[激光刀]]可以避免出血，用0度窥镜引导操作。

(3)用鼻中隔剥离器分离中鼻道粘膜，显露[[筛泡]]，用剥离器轻压或用直钳打开筛泡。对骨壁很厚者可以凿开。为了充分开扩进路，可将中鼻甲推向鼻中隔。筛泡的大小可由术前影象学检查提供参考。

(4)清理中组筛房筛窦顶在内窥镜下呈淡黄色。在该处操作应特别小心，通常采用30度或70度镜配合[[刮匙]]，不用息肉钳。[美食中国]

(5)清理前组筛房和眶上筛房 使用70度镜配合大开口息肉钳，清理前组筛房和眶上筛房，上达额窦底，外达纸样板，与中[[筛区]]纸样板相连续，前达[[上颌骨额突]]。有时可见沿颅底[[走行]]的[[筛前动脉]]，应注意勿使损伤。在清理前组筛房时，注意勿损伤[[泪囊]]和[[鼻泪管]]。

(6)清理后组筛房 使用4mm的0度广角镜配合大开口直钳，在进入最后组筛房时改用开口直钳，清除全部后组筛房，上达筛顶，外达纸样板，后达蝶窦前壁，内至中鼻甲，使整个筛窦成为一个空腔。

(7)开放并探查额窦 使用70度镜配合刮匙或吸引器，在额窦底部探查，找到额窦开口后再用刮匙沿窦口周边予以扩大。在[[额隐窝]]与前组筛顶之间有一骨隆起，为重要标志，其前方为额窦底和额窦开口，其后方为筛顶，即前颅底，不能在此骨隆起之后操作。扩大额窦开口的范围不应小于0.5cm，以便充分[[引流]]并防止术后窦口闭塞。除非窦有息肉或[[新生物]]，一般不处理额窦内粘膜。

(8)开放并探查上颌窦 在70或90度镜引导下，使用反向[[咬骨钳]]扩大上颌窦开口约1.0cm，并用不同角度之内窥镜观察窦内情况，若发现息肉或[[囊肿]]，应予清除;若仍有粘膜肥厚，可不必处理;若窦内脓性分泌物较多，可在[[下鼻道]]造孔，使该窦有两个开口，以便促进[[通气]]引流。本法也称联合造孔法。

(9)开放并探查蝶窦 也清理后组筛房之后，若蝶窦开口位置较低，可用刮匙沿其周围扩大之;若位置较高，可用锐利筛窦钳压开蝶窦前壁，用[[探针]]判明其位置，再用咬骨钳扩大之。蝶窦前壁至[[前鼻孔]]的距离为7.5～7.8cm，很少有小于7.2cm者，可作为寻找窦前壁的参考。据许庚观察100例成人[[颅骨]]，有蝶上筛房者约占20%，不可误认为蝶窦，以免发生并发症。术前鼻窦[[冠状面]]CT扫描，可用作手术中参考，术中若遇疑点，还可用0度镜观察或抽出窥镜进行大体观察。

手术完成之后，用盐水冲洗筛窦，检查腔内有无残余的病变粘膜和碎[[骨片]]并予清除，刮除筛房间的[[骨质]]，锉平各个开放的窦口。若有活动性出血，需用[[双极电凝]]固[[止血]]。最后用[[明胶]]海绵或[[凡士林纱条]]轻轻填塞术腔。

5 手术后处理

(1)手术后局麻患者取半坐位，注意[[后鼻孔]]有无血液流出，应嘱患者将血吐到[[弯盘]]内，少量渗血可不作处理，若出血量大，应重新进行填塞。

全麻患者醒前应注意[[呼吸道]]通畅，经常吸出口咽部分泌物和血液，醒后第二日可以下床，具体处理方法同局麻病人。

(2)[[静脉点滴]]5%或10%[[葡萄糖]]，每500ml加[[先锋霉素]]4～6g，进半流质食物。

(3)常规检查眼部，包括[[眼睑]]、[[球结膜]]、眼肌、眼压、视力、视野、眼球突出度等，并与术前相比较。一般术后会出现眼睑轻度[[充血]]和[[水肿]]，这是因为眶周静脉回流受阻之故，抽出纱条后会逐渐消退。若有球结膜充血、[[眼球]][[运动障碍]]、[[视力减退]]、眼球突出，则提示眶内受累，应立即抽出纱条并予及时处理。

(4)抽出纱条的常规时间为术后1～2日，注意有无[[脑脊液鼻漏]]。若有[[脑脊液漏]]则禁止患者擤鼻，并用足量抗生素预防颅内感染。每日用含抗生系的生理盐水冲洗术腔，连续5～7天。

(5)清理术腔 此项工作是关系手术成败的长期处理，需要在内窥镜下进行，分为三个阶段。

①术后近期(7～10天)每日吸净术腔内的[[血块]]，用息肉钳清理残留的病变组织，并用1%的[[麻黄素]]棉片收缩[[鼻粘膜]]，注意前筛顶各个窦口及中鼻道前端，如果术腔闭塞不能引流，手术即告失败。术后可能产生新的肉芽或[[结痂]]，也应予以清除干净，并用盐水冲洗。[[痂]]皮可于2～3周内消退。

②术后3个月内，每隔1～2周来院复查一次，可按上述方法收缩、清理、冲洗术腔，注意有无[[二次感染]]、息肉再生、窦口缩窄、中鼻道粘连等，并应予以及时处理，以便术腔[[纤毛]]生成功能得以恢复。

③术后半年内，每1～2个月来院复查一次，处理方法同前，以便巩固手术效果。一般[[前鼻镜检查]]可见中鼻甲恢复正常形态，中鼻道光滑通畅。内窥镜检查如果发现窦口闭塞或发生粘连，应行第二次手术，但是由于鼻腔解剖标志已被破坏，第二次手术难度较大，最好由原手术者进行操作。

[[分类:鼻窦炎]]