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老年人心脑综合征
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本[[综合征]]因各类[[心脏]][[疾病]]引起[[心排血量减少]]、系统[[血压下降]],导致突发性[[晕厥]]、[[抽搐]][[昏迷]]、局灶性[[神经]]征、精神[[智力障碍]]等脑[[症状]]者谓之。 ==老年人心脑综合征的病因== (一)发病原因 [[常见疾病]]为[[冠心病]][[急性心肌梗死]]、各类[[心律失常]]、[[风湿性心脏病]]、心导管检查、[[人工瓣膜]]置换等[[心脏]]手术。老年人则以前二者为常见。 (二)发病机制 1.随着[[神经]][[解剖]]和[[生理]][[病理学]]的进展,对心脏中枢神经调节有了新的认识,综合有以下3种途径:心脏传入[[纤维]]上行达[[脊髓]]及[[延髓]][[孤束核]]和[[迷走神经背核]]。 2.迷走神经背核及[[疑核]]是[[副交感神经]]传出系统,除直接和心脏联系外,尚有纤维传出到脊髓中间外[[灰质]]区。 3.[[皮质]]、[[间脑]]、[[下丘脑]]到脊髓各级水平尚有多方相互联系。 实验证明,左侧周围[[交感神经]]支配重点影响心律;左[[迷走神经]]主要分布于[[房室结]],受刺激后可致[[房室传导阻滞]]。刺激左[[星状神经节]]可致ST段下降,T波高尖和Q-T延长,刺激右星状神经节则致ST段抬高和T波深倒置。下丘脑受刺激T波平坦或倒置,U波明显,亦可有高尖T波,ST段抬高以及P波、QRS波群振幅改变。成年人脑重只占体重的2%~3%,但耗氧量则占全身的20%;成人脑每分钟须200~600ml氧、75~100mg[[葡萄糖]]才能维持其正常机能活动;此外脑组织无氧及葡萄糖贮备能力,须靠流动[[血液]]供应。用133Xe[[颈内动脉]]注射或C15O2持续[[吸入法]],用PET可测得健康人平静状态下脑平均[[血流量]]为50~60ml/(100g脑组织.min),脑灰质70~80ml,[[白质]]20~25ml。当局部脑血流量减少达70%以上,则脑[[CT]]扫描可显示低密度[[缺血]]灶。用上述方法测定[[脑动脉硬化]]程度和脑血流量间的关系,示轻度[[硬化]]全脑血流量为42ml/(100g脑组织.min),中度硬化时为35ml;重度时仅30ml以下,此时可致精神[[智能障碍]]及[[局灶症状]]。 脑血流由2个相反的力量所决定: 有效[[灌注压]]和[[脑血管]]阻力是一对相互平衡的矛盾。脑血流量和有效灌注压呈[[正相关]],与脑血管阻力呈[[负相关]]。若每100g脑组织每分钟血流量低于31ml,可致TIA,低于20ml则[[神经细胞]]电活动显著减弱,低于5ml则死亡。常温下[[脑缺氧]]6~30min(各部位不同)可致不可逆缺血性变化。实验性狗[[室上性心律失常]]中颈动脉血流量可减少10%~48%,频繁[[期前收缩]]可减少脑供[[血量]]约10%。[[房颤]]可减少23%,室性[[阵发性心动过速]]可减少40%~70%,上述诸因素均可以导致各种脑[[症状]]。另外老年病人[[高血压]]、[[动脉硬化]]、[[肾上腺功能减退]]、脊髓[[侧角]][[细胞]][[变性]]、[[自主神经]]功能失调、[[压力感受器]]及[[效应器]]变性等易致[[脑灌注]]压下降,产生[[直立性低血压]],从而导致[[脑血管病]]的发生。 ==老年人心脑综合征的症状== 1.[[急性心肌梗死]](AMI) 东京都老年中心[[医院]]2200例[[尸检]][[中脑]][[血管病]](CVD)和AMI并存233例(10.6%)。男性121例,女性112例,平均年龄78.8岁。其中由心到脑者占36%,脑到心者48%。AMI后左室壁[[血栓]]导致[[脑梗死]]者多,1个月内心[[脑发]]生率高于脑心者。左室血栓(LVT)近年来较为重视。约1/3病例发生AMI前即有LVT,有LVT的AMI病例比无LVT的AMI病例发生[[脑栓塞]]的危险性高,在AMI发生后数周(2~4周)内出现脑栓塞。临床上一旦发现有LVT存在,应行抗凝治疗3~6月。AMI引起的脑[[症状]]Alpers分为5型: (1)[[晕厥]]型:可无[[心前区疼痛]]但有晕厥发作,应从速作ECG检查。 (2)[[偏瘫]]型:二者可同时发生或在AMI后数小时到数天内发生,ECG示心前、侧壁[[心肌梗死]]。 (3)[[高血压危象]]型:可无心前区疼痛。 (4)[[脑干]]型:ECG示前壁广泛性心肌梗死。 (5)[[大脑]]型:突然起病、[[头痛]]、[[意识障碍]]、[[抽搐]]、[[视力减退]]、[[精神运动性兴奋]]、濒死感和[[谵妄状态]]。对发病不典型,以脑血流[[循环障碍]]为主者,病人未出现[[心脏]]症状即陷入[[昏迷]]者占29.7%。亦有在心梗初期,[[血压]]可正常或暂时性升高,应急做ECG和各种[[血清酶]]检测以明确诊断。 2.[[风湿性心脏病]]引起的脑症状 多见于中青年患者;但老年风湿性心脏病导致脑症状者也屡见不鲜。崔氏等报道98例有脑症状者占26.5%,可无明确病史。[[瓣膜]]损害以[[二尖瓣]]为主(95.9%),继而引起[[左心房]]扩大,形成左心[[栓子]]导致脑栓塞者占18%~48%,如伴[[心房颤动]]则发生率可增加1倍;高龄伴[[心力衰竭]]者发生率更高。Peterson 1990年指出心律由正常转为[[房颤]]或反之时均易引起心脏内栓子脱落导致脑栓塞。房颤始发1个月内致脑栓塞者占总数的1/3;阵发性房颤较慢性者亦在1个月内为最高,在426例中33%导致脑栓塞;而阵发性房颤者脑栓塞发生率仅2%;虽然左心搏出量20%入脑,但脑栓塞可占全身各部位[[栓塞]]的50%;其中[[大脑中动脉]]或及分支受累者占73%~85%,左侧居多。其复发率距第1次发病后2年内者达30%,6年内发生两次者达50%。房颤期内[[心房利钠肽]]浓度增高,在恢复窦性心律时则下降为正常;心房利钠肽可增加[[血细胞比容]]导致房颤发作。脑[[微血管]]内亦有该肽[[受体]],故心房利钠肽的增高,可致房颤病人脑血流量减低并发脑梗死。[[细菌性心内膜炎]]引起[[中枢神经系统]][[合并症]],自Osler首次报道迄今1个世纪以来,在近30年该病的自然病史已产生了重大变化。1991年Salgado报道在3个大宗研究报告中[[神经系统]][[并发症]]发生率为27%~39%,而首发者则占12%~17%。按[[临床表现]]分为3类: (1)[[脑血管病]]:最常见,在[[CT]]脑扫描技术问世前脑栓塞发生率为11.4%~17.0%;问世后脑及[[眼动脉栓塞]]率分别为19%和18%。其病因在心内膜炎发病2周内为金黄[[葡萄球菌]]、肠球菌或大肠埃希菌,常为多发;超过2周的脑栓塞则以[[链球菌]]多见,通常为单发。脑内或[[蛛网膜下腔出血]]在心内膜炎者占2.7%~7%;传统认为[[真菌]]性[[动脉瘤]]引起者在[[动脉造影]]或尸检确诊者仅占[[脑血管]]并发症的0.3%~1.8%。 (2)[[感染]]并发症:急性[[脑膜炎]]或[[脑脓肿]]其发生率分别为1.8%~16.5%及1%~4%。前者CSF[[白细胞]]增高,培养阳性者占15.9%~26%,最易分离出金黄葡萄球菌;脑脓肿则以微型多发为主,不适用于外科[[引流]]。 (3)其他[[脑病]]占1.3%~8.5%,以[[癫痫]]局灶或全身[[强直]][[阵挛]]性发作为最常见,常为多种脑病所继发。 3.[[非风]]湿性房颤 成年人[[心房纤颤]](AF)的发生率为0.4%,随年龄增长其发生率也增加;在60岁以上人群中高达2%~4%。AF分为慢性、阵发性和持续性3大类,而后者系指无心脏病证据者;由于老年人口的增多,AF病人比窦性心律者[[病死率]]高,脑栓塞并发者亦高,使AF病人的预后问题日益引起学者们的关注。Framingham报道1007例非风湿性AF研究中,男性占54%,其慢性AF者[[脑卒中]]危险性较窦性心律对照组增加5倍;病因为风心病者则慢性AF[[卒中]]危险性增加17倍。Treseden报道414例老年病人中,平均年龄为80岁;其中慢性AF276例,阵发性AF138例;结合另1组426例同类病人研究合计,阵发性AF者栓塞发生率为2%,但转为慢性AF后则高达5%;其转为慢性AF的比率为33%,转为慢性AF的中位时间为34个月,转换者AF的始发中位年龄为63岁,未转换者为68岁。[[甲状腺功能亢进]]性AF,在[[甲亢]]时10%~15%发生AF,以60岁以上者最为常见,且AF可能为其最突出的特征。AF病例中[[甲状腺毒症]]流行率为2%~5%。Yuen等两组[[毒性]]甲状[[腺病]]262例及210例有[[动脉栓塞]]及AF者高达10%。Barsela 30例本病伴发AF者并发脑梗死者12例,而112例窦性心律者无1例发生,足见毒性甲状腺病并发AF者具有并发栓塞的高危性。 4.各种[[心律失常]]引起的脑症状 [[病窦综合征]]可有失神、[[眩晕]]发作,以高龄及严重[[动脉硬化]]者为多见。1982年满冈孝雄报道100例,1989年Sherman报道156例,脑症状的发生率每年分别为66%及8%~10%。[[高度房室传导阻滞]]可致Adam-Strokes[[综合征]]。室性或[[室上性心动过速]]可致一过性意识障碍、抽搐或局灶[[神经]]征。[[室颤]]是引起暴卒的病因之一。 5.其他病因 心导管引起脑栓塞的发生率在1968年为3.4%,1974年下降达1.5%,20世纪80年代后仅有个案报道。Holson报道85例[[心脏移植术]]中54%有一种神经系统的并发症,16%有两种以上神经系统并发症,20%因并发症而死亡。[[二尖瓣脱垂]]和[[心脏黏液瘤]]多数为中青年发病,高龄者也有少数报道。1989年Sherman报道二尖瓣脱垂致脑梗死率为6%,[[组织学]]显示二尖瓣有黏液样变,结构松弛,伴含血球成分的纤维素沉着;[[血小板]]颗粒中有β-血栓[[蛋白]]及血小板第Ⅳ因子(PF4)升高,可致血小板活性增高及[[积聚]]。[[心房]]黏液瘤1988年Thompson报道有25%~55%病人发生脑栓塞;有蒂的胶状[[肿瘤]][[心脏杂音]]随体位改变而变化,且可以并发多次不同部位的脑栓塞,应做心脏超声心动检测而确诊。1987年Stewart报道心脏换瓣手术30例的脑栓塞发生率达10%。 早期监测由心脏转入循环血流中的[[微栓子]]入脑引起脑梗死的全过程是不可能的。直到20世纪90年代因[[经颅多普勒]]检测技术(TCD)的不断发展,国内外少数大医院已采用四通道TCD微栓子监测仪及可自动调节深度的传感器,采用颅内外[[脑动脉]]主干的同步动态监测已成为可能;不仅可分清微栓子的结构(纤维素、血小板、白细胞、[[胆固醇]]结晶等),同时可监测其来源、数量及流动途径。故对各种[[心脏病]]及心脏手术病人的微栓子监测,结合术前、术中、术后及抗凝治疗的动态观察已成为现实。经国外2000例脑栓塞的统计,经TCD监测由心源性多种病因所致的脑栓塞已达23.5%~31.5%;结合[[MRI]]及[[病理]]结果脑栓塞示出血性[[梗死]]者占40%,而[[脑血栓形成]]者仅1.9%。流动性栓子在大脑后部流动者占1/5,前循环(ACA)者占3%~12%,主要心源性栓塞位于同侧MCA;有关心源性栓子的TCD信号特征为高强度短时相信号(high intensity transient signal;HITS),故对心脑综合征的发生、发展、诊断、治疗、预后评估有着极为重要的价值。 根据病史和临床表现,参考辅助检查有助于诊断。 ==老年人心脑综合征的诊断== ===老年人心脑综合征的检查化验=== 出现在[[感染]][[并发症]]者如[[脑膜炎]]CSF[[白细胞]]增高,血培养异常。 [[心电图]]、[[CT]]扫描、[[MRI]]、TCD,可发现异常。 ===老年人心脑综合征的鉴别诊断=== CVD的ECG异常和其他[[心脏]][[疾病]]相鉴别。 1.AMI ST段压低或抬高、倒置T波、异常Q波多见于[[心肌缺血]]性病变,可有[[血清]][[CK]]、[[LDH]]等[[酶活性异常]]值鉴别,CVD[[血清酶]]值增高速度比AMI缓慢。但需要结合临床病史和[[症状]]。 2.心[[脑卒中]]无[[胸痛]],[[卒中]]样发病的AMI是老年性AMI所特有,藤氏报告AMI与CVD同时发生率达5%~10%,故未同时发生时则诊断困难。 3.急性可逆性[[心肌梗死]]:特点:①异常Q波多见于V1~V3导联,ST段抬高、冠状T波等典型AMI波形;②持续时间1~2周后可转为正常;③[[心肌]]酶逸出轻;④[[尸检]]肉眼可见AMI改变,心肌[[组织学]]见附壁[[血栓]]、[[小血管]]血栓与周围心肌组织散在性[[坏死]];⑤合并有DIC、[[凝血]]功能亢进等冠状微小[[血管]][[循环障碍]]等因素。 ==老年人心脑综合征的并发症== [[并发症]]中包括[[中枢神经系统]][[真菌]]、[[细菌]]、[[病毒感染]],[[脑梗死]]、[[脑出血]]及[[代谢]]性[[脑病]]等。 ==老年人心脑综合征的预防和治疗方法== 防治[[感冒]],避免受凉,积极治疗原发病。 ===老年人心脑综合征的西医治疗=== (一)治疗 [[脑梗死]]的治疗原则主要有4点:①增加对[[缺血]]周围半暗区的供血供氧;②改善侧支循环;③消除[[脑水肿]];④防止[[梗死]]灶的进一步扩展。而[[脑出血]]的治疗首先在于区别有无[[外科手术]]指征;其次为消除脑水肿、降低[[颅内压]]防止[[脑疝]]形成。[[急性期]]后则应转入[[神经]]康复治疗,且依目前概念越早越好。 1.[[血管扩张剂]] 依据现代研究显示病灶中心缺血恢复困难,主要治疗在于解决周围半暗区缺血。有效时间窗为发病后4~6h,这种观点在临床界尚有异议。有人认为对即兴脑梗死的治疗无济于事,但多数人认为尚有一定作用,特别是对改善侧支循环有帮助。能增加缺血区供氧及防止梗死进一步扩展,但对大灶性脑梗死要慎用,因可致脑内盗血而产生相反效果,治疗原则:①对不全脑梗死或TIA疗效较好,可改善侧支循环;②适用于未出现脑水肿或[[水肿]]消退后亦可促进侧支循环;③伴[[颅内压增高]]者慎用,因可导致脑疝形成;④对系统[[血压]]较低者慎用,因可致脑局部灌注量减少,增加[[脑缺血]];⑤老年患者剂量不宜过大、滴速不宜过快,否则可引起[[血压下降]]。具体药物包括:[[罂粟碱]]、[[依前列醇]]([[前列环素]])、环扁桃脂、4%[[碳酸氢钠]]、混合氧[[吸入法]]等。 2.扩容剂 [[血液稀释疗法]]有增加[[血容量]]、降低[[血浆]]黏度及改善局部脑[[微循环]]的作用,故如无严重脑水肿和[[心功能不全]]者可应用;有心功能不全者或老年人可用半量,缓慢滴注。常用的药物有[[低分子右旋糖酐]]([[分子量]]4万以下)或[[羟乙基淀粉]]([[706代血浆]])。近年来血浆稀释[[疗法]]可分为3类:①高容量血液稀释疗法:在不放血的情况下[[静脉滴注]]上述扩容剂致高血容量,有利于改善侧支循环,对有心[[肾功能不全]]者禁用;②等容量血液稀释疗法:放血同时等容量补充上述扩容剂;③低容量血液稀释疗法:补充的扩容剂高于所放出的[[血液]]。目前国内外评价不一致,治疗过程中应严格[[无菌操作]]。 3.抗凝[[溶栓]]疗法 对进展性脑梗死包括脑栓死有一定疗效。对高龄及严重[[脑动脉硬化]]、[[出血性脑梗死]]均应慎用,而且应排除小灶性脑出血,治疗前应进行[[CT]]脑扫描。治疗过程中应慎用青[[链霉素]]、[[卡那霉素]]、[[氯霉素]]、[[新霉素]],因可降低[[凝血酶原]]活性。药物包括[[肝素]]静脉滴注、口服[[华法林]]、[[双香豆乙酯]]([[新双香豆素]])、[[醋硝香豆素]]([[新抗凝]]片)等应由有经验医师掌握,严密观察[[出血]][[并发症]]。[[溶栓药]]机理可中和体内[[抗纤溶酶]]使[[纤维蛋白]]降解而起溶栓作用。具体溶栓剂有[[尿激酶]]、[[链激酶]]及多种[[蛇毒]]制剂,但后者应做[[皮肤过敏]]试验。 4.[[钙拮抗药]] 正常情况下[[细胞]]外钙离子浓度较细胞内高1万倍,它由钙泵来维持。在缺血等[[病理]]情况下因[[ATP]]减少,[[乳酸]]堆积,[[酸中毒]],[[细胞膜]][[电位]]减小,[[钙离子通道]]开放,通透性增加,钙离子向胞内移行,导致细胞[[中毒]]。钙拮抗药是1组改变细胞膜的有效制剂,能减少钙离子流入细胞,防止胞内钙离[[子病]]理性增加。本类制剂包括[[尼莫地平]]、[[尼卡地平]]、[[尼群地平]]、[[氟桂利嗪]]([[西比灵]])等,对[[心脑血管病]]有效。 5.[[血小板]][[抑制剂]] [[阿司匹林]]对[[前列腺素]]合成酶有抑制作用。血小板在[[血管]][[壁细胞]]释放前列环素[[合成酶]],将前列腺素G2、H2转化为[[血栓素]]A2导致[[血栓形成]]。本药有较持久的抑制血小板凝聚作用,且可抑制ADP诱导的血小板[[继发性]]凝聚和[[胶原]]黏附,从而减少TIA发作。但结合国内资料其应用剂量不一致,西欧、北美以0.5~1.0g/d,国内病例特别是对老年人TIA的防治以50mg/d为宜。阿司匹林的应用,需要注意脑出血的发生,故应定期检查血小板的数量和功能。 [[二氢麦角隐亭]](α-Dihydroergocryptine,Vasobral,[[活血素]])是近年来应用于[[急性脑梗死]]的口服药物,由法国洛斯药厂生产。治疗机理为对α1、α2[[肾上腺素受体]]有阻滞作用,可解除[[血小板聚集]],改善[[红细胞]]变形能力,保护[[缺氧]]时易受损的[[神经细胞]],提高缺氧时脑细胞利用[[葡萄糖]],改善[[代谢]]功能。通过临床数万例验证可有效地治疗心脑眼耳及外周[[循环系统]]血管的功能不全引起的各种缺血性[[疾病]],且可有效地改善脑认知功能,有益智效果。本品经我们实验应用单一药物口服治疗,2次/d,每次~4ml;服药后30min[[血药浓度]]即达高峰,可持续12~18h。对急性脑梗死单一药物治疗,且和蛇毒制剂,低分子右旋糖酐治疗对比观察,其疗效相仿,有效率三者均达到85%~90%,基本治愈率为56.8%,特别对有心功能不全者更为适用,[[静脉]]用药有危险性。 [[噻氯匹定]](Ticlopidine,TCL)是一种较新型抗血小板聚集剂,疗效优于阿司匹林,常用剂量为250mg/次,2次/d。其机理与阿司匹林不同主要通过抑制ADP诱导的血小板聚集,缺点是起效慢,需3~5天作用方达高峰,且可引起[[中性粒细胞减少]]的严重并发症。 6.[[脱水]]药 对重症[[颅脑]]出血并颅内压增高者[[病死率]]可从70%降至30%,但是对迅速形成的脑疝则效果欠佳。应用时需定时规律给药,一般采用每6,8,12小时给药1次,停药时需要逐步停用,防止反跳形成脑疝而导致死亡。此外,[[甘露醇]]对[[肾小管]]有毒性作用,故应用时需定期检测尿[[RBC]]、[[蛋白]]、管型。 7.[[外科]]治疗 凡[[内科]]治疗不能控制病情及有可能形成脑疝者应及时行[[颞肌下减压]]、[[血肿清除]]术或[[脑室引流术]]。但如出血病灶位于[[内囊]][[脑干]]一般不行手术治疗。[[小脑出血]]如[[血肿]]直径小于3cm者,如病情无恶化征可不行手术治疗。 (二)预后 心脑[[综合征]]无并发症者,一般预后良好,一旦出现并发症[[室颤]]是[[猝死]]病因之一。 ==参看== *[[心血管内科疾病]] <seo title="老年人心脑综合征,老年人心脑综合征症状_什么是老年人心脑综合征_老年人心脑综合征的治疗方法_老年人心脑综合征怎么办_医学百科" metak="老年人心脑综合征,老年人心脑综合征治疗方法,老年人心脑综合征的原因,老年人心脑综合征吃什么好,老年人心脑综合征症状,老年人心脑综合征诊断" metad="医学百科老年人心脑综合征条目介绍什么是老年人心脑综合征,老年人心脑综合征有什么症状,老年人心脑综合征吃什么好,如何治疗老年人心脑综合征等。本综合征因各类心脏疾病引起心排血量减少、系统血压下降..." /> [[分类:心血管内科疾病]]
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