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[[淀粉样变性]]是指以慢性[[细胞]]外不溶性[[纤维]]丝[[蛋白]]沉积的均匀、无定形物质为特征的一组病变的统称。临床上分为[[原发性]]和[[继发性]][[淀粉]]样变两种。前者无基础病因，后者常继发于[[慢性炎症]]或[[感染性疾病]]（如结{{百科小图片|bk9lb.jpg|[[肾淀粉样变性]]}}核、[[骨髓炎]]、[[支气管扩张]]、[[肺脓肿]]等）、[[肿瘤]]（[[多发性骨髓瘤]]、[[何杰金病]]等），少数见于遗传性家族性[[疾病]]（如[[家族性地中海热]]）。目前多以[[免疫]]组化特点分类，原发性淀粉样变和多发性骨髓瘤所致的[[淀粉样蛋白]]为AL淀粉样蛋白，继发性淀粉样变则为AA蛋白。淀粉样物质可在体内各器官和组织的[[血管]]壁内沉积，产生多器官病变，[[肾脏]]是最常见的受累器官。这种由淀粉样物质沉积在肾脏引起的肾脏病变。称为肾淀粉样变性。　　
==病因==
研究发现所有淀粉样沉积物中85%～95%为纤维成分，该纤维成分即为{{百科小图片|bk9lc.jpg|淀粉样物质的[[前体]]蛋白}}，可溶于水和低离子强度的[[缓冲液]]，分子量介于4000～25000Da。迄今已鉴定出20余种淀粉样物质的前体蛋白(表1)，这些[[蛋白质]]的[[一级结构]]各不相同，既可以以溶解的形式也可以以纤维的形式存在。以纤维形式存在时，X线衍射可以见到这些淀粉样纤维具有共同的核心结构，即与淀粉样纤维长轴垂直的反平行β片层样结构，因此，也有些学者认为淀粉样变性是一种蛋白质[[二级结构]]病。研究还发现，明确这些蛋白质不仅具有[[病因学]]意义，与[[临床表现]]、相关疾病、治疗与预后也有直接的关系，因此建议临床医生在确立淀粉样变性的诊断以后，要进一步分析淀粉样沉积物质的[[化学]]组成。　　
==[[症状]]和[[体征]]==
是一种全身性疾患，除有肾脏受累外，尚有其他脏器受累；由于受累的脏器不同，轻重程度及病变部位不同，故临床表现亦不同；继发性者由于基础疾病不同，其临床表现各异。亦有全身受累不明显，而以肾受累为首发表现者。

⑴分型：淀粉样变有几种类型，每一种可通过淀粉样蛋白纤维的[[免疫化学]]性质来区分。这些基本的特征是：在X线衍射检查的β片层结构；[[电子显微镜]]下的细纤维非分枝表现；在[[刚果红]][[染色]]后，在[[偏光显微镜]]下的[[苹果]]绿双折射。根据这些[[生化]]特点，结合[[病理]]特征及临床表现分为6型。①AL型(即原发性淀粉样变性病)：原发性淀粉样变性病是指病因不明、无存在其他疾患而发生的淀粉样变性病，主要侵犯[[心脏]]、[[消化道]]、舌、[[皮肤]]和[[神经系统]]，肾受累者占40%。②AA型(即继发性淀粉样变性病)：继发性淀粉样变性病是指在其他疾病过程中发生的。常见的有关原因有：慢性[[感染]]占50%，多为反复发作的慢性化脓性感染，如肺脓肿、[[脓胸]]、支气管扩张、骨髓炎等；此外亦可见于[[结核]]、[[梅毒]]、[[麻风]]等感染性疾病；[[恶性肿瘤]]，如[[甲状腺]][[髓样癌]]、[[胰岛细胞瘤]]等；[[类风湿关节炎]]伴发淀粉样变性病占20%～60%；[[糖尿病]]；[[天疱疮]]；[[溃疡性结肠炎]]。

继发性淀粉样变性的主要受累脏器为肾脏，占25%，此外肝、脾、[[肾上腺]]亦为常见受累的脏器。③浆{{百科小图片|bk9ld.jpg|肾淀粉样变性}}细胞病伴淀粉样变性病：多发性骨髓瘤和其他[[浆细胞]]病伴发淀粉样变性者占6%～15%。④遗传性家族性淀粉样变性病：遗传性家族性淀粉样变性[[综合征]]少见，其包括多种疾病，常见为家族性地中海热(Familial Mediterranean Fever FMF)，属[[常染色体隐性]][[遗传病]]，[[肾小球]]淀粉样变性以[[蛋白尿]](常为[[肾病综合征]])和进展性[[肾功能不全]]为常见，常有反复发作的[[荨麻疹]]和[[耳聋]]症状。其他有FinnishAmyloidosis等。遗传性家族性淀粉样变性病可分为[[肾病]]型、[[神经病]]变型和混合型。⑤局限性淀粉样变性病：局限性淀粉样变性病是指淀粉样病变仅见于个别器官或组织，如[[大脑]]、[[心血管]]、皮肤及[[尿道]]。前两者多见于老年患者。⑥[[血液透析]]相关性淀粉样变性病(dialysis associated amyloidosis，orβ2-microglobulin amyloidosis)：长程血透患者由于β2-M蓄积，常沉积在[[滑膜]]和[[长骨]]中，引起囊性[[骨病]]、损伤性[[关节病]]及[[腕管综合征]]，但很少沉积在内脏。

⑵肾脏的表现：超出3/4的淀粉样变患者有肾脏病的表现，肾脏受累者的临床表现分4期。①临床前期(Ⅰ期)：无任何自觉症状及体征，化验亦无异常，仅肾活检方可作出诊断。此期可长达5～6年久。②蛋白尿期(Ⅱ期)：见于76%患者。蛋白尿为最早表现，半数以上者主要为大分子量、低选择性蛋白尿，程度不等。蛋白尿的程度与淀粉样蛋白在肾小球的沉积部位及程度有关，可表现为无症状性蛋白尿，持续数年之久。镜下[[血尿]]和细胞管型少见。伴[[高血压]]者占20%～50%，[[直立性低血压]]是[[自主神经]]病变的特征表现。③肾病综合征期(Ⅲ期)：大量蛋白尿、[[低白蛋白血症]]及[[水肿]]，[[高脂血症]]较少见，少数仅有长期少量蛋白尿。[[肾静脉]]血栓是肾病综合征之最常见[[并发症]]，大多起病隐匿，表现为难治性肾病综合征，少数病例为急性起病，有[[腹痛]]、血尿加重、蛋白尿增多及[[肾功能]]恶化，腹平片或B超检查发现肾脏较前明显增大。肾病综合征由AA蛋白所致者占30%～40%，AL蛋白所致者占35%。一旦肾病综合征出现，病情进展迅速，预后差，存活3年者不超过10%。④[[尿毒症]]期(Ⅳ期)：继肾病综合征之后，出现进行性肾功能减退，多达半数者有[[氮质血症]]，重症死于尿毒症。[[肾小管]]及肾间质偶可受累，后者表现为多尿，甚至呈[[尿崩症]]表现，少数病例有肾性糖尿、[[肾小管酸中毒]]及[[低钾血症]]等[[电解质紊乱]]。由肾病综合征发展到尿毒症需1～3年不等。肾小球的淀粉样沉积的程度与肾功能的相关性很差。

⑶肾外器官的表现：①原发性淀粉样变性病：常见[[体重减轻]]、虚弱和疲乏[[无力]]，常见多脏器受累。肾脏最常见，胃占50%；心脏(40%)受侵犯，引起[[心肌病]]变、[[心脏扩大]]、[[心律失常]]及[[传导阻滞]]，严重者可[[猝死]]，50%死于[[充血性心力衰竭]]及心律失常，为原发性AL蛋白型者的最常见死因；[[胃肠道]][[黏膜]]受累可引起[[便秘]]、[[腹泻]]、吸收不良及[[肠梗阻]]等症状，黏膜下血管受累可伴发[[消化道出血]]，甚至大出血致死。舌受累出现[[巨舌]]，患者言语不清，[[吞咽困难]]，仰卧时巨舌后垂而发出响亮的鼾声。胃受累时症状如[[胃癌]]，反复[[呕吐]]难以进食；自主或[[周围神经]]受累(19%)表现为多发性[[周围神经炎]]、肢端[[感觉异常]](手套或袜子样分布的感觉减退麻木)及肌张力低下和[[腱反射]]低下；[[尺神经损害]]及周围[[肌腱]]因淀粉样物沉积表现为腕管综合征；可导致自主神经功能失调，表现为直立性低血压、[[胃肠功能紊乱]]、[[膀胱]]功能失调或[[阳痿]]。老年患者[[中枢神经系统]]受累表现为[[痴呆]]；[[骨髓]]受累可引起[[代偿]]性[[红细胞增多症]]。[[平滑肌]]及[[骨骼肌]]受累表现为[[肌无力]]；[[关节]]受累表现为多发关节肿、痛，或由于骨受累表现为骨囊性变；[[肝损害]]为16%，皮肤[[紫癜]]为5%～15%。②继发性肾淀粉样变性病：肾脏病的症状常被原发病症状所掩盖，肝脾亦为主要受累脏器，肝、脾多肿大，肝区痛，重者[[肝功能]]减退、门脉压升高，可出现[[腹水]]，[[黄疸]]罕见，多见于病程之[[晚期]]。此外，肾上腺亦常受累，病变以接近[[髓质]]的[[皮质]]层最为严重，[[肾上腺皮质]]肿大，常因[[肾上腺静脉]][[血栓形成]]而引起组织[[坏死]]，功能减退，表现为艾迪生病。③多发性骨髓瘤伴发的肾淀粉样变性病：主要症状为难忍的[[骨痛]]。X线片见[[骨质破坏]]或[[骨折]]现象。因骨破坏常引起血钙升高，继发性[[高尿酸血症]]，[[血清球蛋白]]异常增多，尿中出现凝溶蛋白。④老年性淀粉样变性病：多发生于脑、心、[[胰腺]]、[[主动脉]]、[[精囊]]及骨关节组织，由于淀粉样蛋白沉积致使沉积器官的细胞功能紊乱和死亡。病变部位的血管壁可见嗜刚果红染色的淀粉样纤维沉积所致的[[血管炎]]。血管壁受累为老年淀粉样变性的特点，故认为这种淀粉样蛋白来源于[[循环系统]]，因基础病不同，淀粉样蛋白的化学结构亦不同。⑤血液透析相关性淀粉样变性病：长程血[[透析]]患者血中β2微[[球蛋白]][[多聚体]]的淀粉样蛋白(Aβ2-M)异常增高，与患者的骨、关节并发症密切相关。其临床表现如下：腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS)：患者1只手或双手疼痛、麻木和[[运动障碍]]。透析小于5年者[[发病率]]低，透析9年者发病率为5年的13倍，透析超过17年者发病率为100%。[[腕管]]组织、[[尺神经]]及其周围肌腱鞘中均有Aβ2-M沉积；淀粉样[[关节炎]]：长程透析患者的肩、髋、膝、腕、胸锁、[[指骨]]间、踝、肘，[[颈椎]]及[[腰椎]]关节均可受累，以前四者受累最多。关节[[肿痛]]、功能受限、[[强直]]。X线片示[[关节腔]]变窄，骨质破坏，关节附近可见囊性透光区的骨损害。[[手指]]关节受累时可因肌腱鞘炎引起“[[扳机指]]”、肌腱断裂；[[病理性骨折]]：囊性骨损害发生在[[股骨头]]、[[股骨颈]]或[[髋臼]]处可发生病理性骨折。Aβ2-M骨外沉积：少见。Aβ2-M可沉积于胃肠道、心、肝、脾、肺、肾上腺、[[前列腺]]、[[睾丸]]等骨外组织，受累部位的血管壁可见Aβ2-M淀粉样蛋白沉积，因沉积部位不同引起的[[病状]]亦不同。　　
==诊断依据==
1.可能有慢性炎症或慢性化脓性病灶（如[[慢性骨髓炎]]、肺脓疡、结核、支气管扩张、溃疡性结肠炎{{百科小图片|bk9le.jpg|肾淀粉样变性活检片}}等）、恶性肿瘤（如[[骨髓瘤]]）。

2.体内其他器官亦有淀粉样变，如表现为[[肝脾肿大]]、[[心脏肥大]]等。

3.具备肾脏综合征临床特点。

4.确诊有赖于脏器的活体组织检查，如肝、肾、[[直肠]]黏膜活检。刚果红试验有助于诊断。　　
==治疗==
<b>1.一般治疗：</b>[[急性期]]卧床休息，补充足够的热卡和维生素，同时穿用[[弹力袜]]和紧身衣可能有一定的防治作用。肾功能不全者应限制蛋白质的摄入，对肾病综合征患者进行限盐和利尿治疗，常用[[呋噻米]]，应用时要注意预防直立性低血压，严重水肿时，输入[[人血白蛋白]]可短期减轻水肿，但疗效短暂且价格昂贵，不应常规频繁使用。合并心脏淀粉样变的患者对钙离子阻滞药非常敏感，应避免使用。对于反复发生[[心衰]]者，可适当应用[[地高辛]]，主要处理仍是利尿治疗，对严重[[心功能不全]]、[[低血压]]的患者要注意血流动力学的变化。

<b>2.特殊治疗
</b>

⑴AL蛋白相关淀粉样变：治疗AL淀粉样变的关键在于抑制单克隆浆细胞的[[增殖]]，从而抑制[[免疫球蛋白]][[轻链]]的产生。[[前瞻性研究]]结果显示应用[[泼尼松]]([[强的松]])0.8mg/(kg?d)＋氧芬胂(马法兰)0.15mg/(kg?d)，连续7天，每6周1次，可使约1/3有肾病综合征的患者[[尿蛋白]]减少或消失，且多数患者肾功能稳定。也有研究表明氧芬胂(马法兰)＋泼尼松(强的松)联合治疗疗效优于单独使用氧芬胂(马法兰)、泼尼松(强的松)或[[秋水仙碱]]，使患者存活期延长。长期使用氧芬胂(马法兰)要注意有诱发[[白血病]]和骨髓异常[[增生]]的可能。也可参照多发性骨髓瘤的其他[[化疗]]方案，如采用[[长春新碱]]、[[多柔比星]]([[阿霉素]])、[[地塞米松]]等。已证实单独使用[[肾上腺皮质激素]]治疗本病无效，但如果合并有急性新月体[[肾炎]]则可考虑予以皮质激素冲击治疗。另外，如有肾上腺受累后功能低下者也为使用[[糖皮质激素]]的适应证。近年来，一种羟道诺[[红霉素]]的蒽环类似物新药用于治疗AL淀粉样变显示了显著的化疗效果，相信不久会应用于临床。近年有报道采用外周[[造血干细胞]][[移植]]配合氧芬胂(马法兰)强化治疗(氧芬胂70～120mg/m2单次[[静脉]]给药)本病也显示了较好的效果。需要注意的是，淀粉样变的消退是一个渐进的过程，即使有效抑制了浆细胞的增殖，临床症状改善或器官功能的恢复仍需数月或数年的时间，心脏淀粉样变的恢复尤其缓慢，化疗期间要注意权衡化疗疗效与对器官功能进一步损伤之间的平衡，严格控制适应证。

⑵AA蛋白相关淀粉样变：对继发于慢性炎症或[[感染性]]者，首先应治疗原发病，某些病例在控制慢性化脓感染灶后或切除、控制[[结核病]]灶后，常可使本病停止发展或好转，沉积的淀粉样物质可被吸收，临床症状明显好转，蛋白尿消失。秋水仙碱对家族性地中海热产生的淀粉样变性有效，用量每日～2g，可使[[退热]]，增大的肾脏缩小，肾功能好转，血SAA水平下降，作用机制尚不明了，可能与抑制[[炎症]][[细胞聚集]]，阻断淀粉样物质的沉积有关，使用时最好能根据[[血清]]SAA浓度调整药物剂量。该药对非家族性地中海热的AA淀粉样变者是否有效尚无定论。1988年有作者报道[[二甲基亚砜]](dimethylsulfoxide，DMSO)可溶解淀粉样纤维丝，使沉积消失，肾间质炎性病变减轻，尿蛋白减少或消失，肾功能改善，血[[肌酐]]下降，[[肌酐清除率]]上升。该药为[[氧自由基]]清除剂，亦有助于肾组织细胞的修复。适用于继发性者，包括[[类风湿性关节炎]]继发者。口服或[[静脉注射]]5g，每日3次，可使[[类风湿]]关节疼痛减轻，活动好转，血中SAA及C-[[反应蛋白]]浓度减少。但也有无效的报道，疗效有待进一步观察。

英国学者报道采用[[苯丁酸氮芥]]治疗类风湿关节炎和青少年炎症性关节炎所致的AA淀粉样变，2/3患者经治疗后肾病综合征好转，肾功能得到稳定或恢复，长期随访存活率也大大提高。

⑶β2-M相关淀粉样变：应用高通量透析器，可有效降低血β2-M水平，经常进行高流量[[血液滤过]]，可清除较多的β2-M，仅适合血流动力学稳定的患者。早期应用对本病有延缓和预防作用，但无助于改善已发生的骨病。对于因腕管综合征及骨侵蚀导致的骨与关节疼痛，可采用非甾体[[消炎]]药，也可应用糖皮质激素关节内封闭治疗。而[[慢性肾衰]]竭患者一旦出现透析相关淀粉样变，惟一有效的治疗是[[肾移植]]，移植后血清β2-M水平可迅速下降，临床症状很快改善。有报道移植1年后约20%患者移植肾可再发淀粉样变，可能与患者具有持续淀粉样蛋白产生有关，在选择肾移植时要分析相关病因以权衡利弊。

<b> 3.肾脏替代[[疗法]]：</b>肾脏淀粉样变发展到尿毒症阶段时，透析疗法和[[肾移植术]]是延长患者生命最有效的措施。经维持性血液透析治疗者平均存活期远高于未作透析者，但存活率各家报道相去甚远。对于具有心脏淀粉样变的患者，血液透析应特别注意心脏[[合并症]]如[[心力衰竭]]、心律失常、低血压等，选择透析方案时要注意血流动力学的平稳。也有学者认为低血压与淀粉样变累及肾上腺有关，建议在血液透析过程中适当补充糖皮质激素。[[腹膜透析]]对血流动力学的影响小，且有助于中分子轻链蛋白的排出，可能更适合这一类患者。肾移植可显著改善淀粉样变的临床症状，但患者远期存活率提高并不明显。积极治疗原发病以及化疗减少淀粉样蛋白的产生是改善预后的关键。

[[分类:肾脏]]