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[[螺钉内固定术]]

[[螺钉]]凭其螺纹与[[骨质]]的密切[[咬合]]，而达到固定[[骨折]]的目的。如能恰当运用，对某些骨折可以较好地保持复位与[[内固定]]的作用。这种手术的切口小，剥离[[骨膜]]有限，故具有对软组织及[[骨组织]]损伤小，异物小，操作简单的优点；但其固定力量有限，在[[骨质疏松]]的骨折，固定效果欠差，如用普通螺钉固定，必须用足够的[[外固定]]，直至[[骨折愈合]]。　　
==[[适应症]]==
1.髁、踝、粗隆或[[结节]]的撕裂骨折（如股、[[胫骨]]内、[[外髁]]骨折，[[踝部骨折]]，[[尺骨鹰嘴]]突骨折、[[肱骨]]大结节骨折，[[胫骨结节骨折]]等），特别是累及[[关节面]]者。这些骨折的[[骨片]]小，肌牵引力较大，易移位，外固定难以达到保持复位的目的，螺钉固定最为合适。

2.手法复位失败的[[长骨]][[螺旋骨折]]、长斜骨折、蝶形骨折等。

3.[[股骨颈]]基底部骨折，用加压[[松质骨螺钉]]加垫圈固定，可以起固定与加压双重作用。　　
==[[术前准备]]==
1.螺钉的选择　术前应根据X线片选出长短合适，又合乎规格的螺钉，准备的数量应适当多些，以供选用。螺钉之螺纹要锋利，其深度不宜太浅，螺距不宜太密，螺头凹槽要完整。临床上常用的螺钉有普通螺钉（machine screws）和[[加压螺钉]]（AO screws）两种。加压螺钉又分为[[皮质骨螺钉]]和松质骨螺钉两种。皮质骨螺钉为全长螺纹，也用于加压钢板的固定；而松质骨螺钉，螺纹较宽大，仅占螺钉长度1/3～1/2左右，二者均无自攻沟槽。普通螺钉和标准皮质骨螺钉的区别见表1。

表1　普通螺钉和标准皮质骨螺钉区别

<table><tr><td align="" width="100">螺钉类别</td><td align="" width="100">普通螺钉

([[普通钢板]]螺钉)</td><td align="" width="100">标准皮质骨螺钉

(加压钢板螺钉)</td></tr><tr><td align="" width="100">螺柱直径(mm)</td><td align="" width="100">＜3.0</td><td align="" width="100">3.0</td></tr><tr><td align="" width="100">螺纹直径(mm)</td><td align="" width="100">3.5</td><td align="" width="100">4.5</td></tr><tr><td align="" width="100">近侧螺纹与螺柱所成角度</td><td align="" width="100">60°</td><td align="" width="100">90°</td></tr><tr><td align="" width="100">螺钉末端</td><td align="" width="100">有沟槽</td><td align="" width="100">无沟槽</td></tr></table>2.钻头的选择　钻头最好是不锈钢制的，虽无工具钢制的锋利，但不易折断。直径应稍小于螺钉，一般与螺纹基底部的直径（即螺纹底径）相同。长骨[[骨端]]与[[松质]]骨用的钻头直径更应小些，螺钉才能牢固地咬住骨质，充分发挥固定作用。加压皮质骨螺钉仅当其螺纹固定住对侧[[骨皮质]]时，才有加压作用。故钻滑动孔（近螺钉头的钻孔），钻头直径应与其螺纹直径相等，而钻螺纹孔（对侧骨皮质的钻孔）钻头应小于其螺纹直径。

3.旋凿（螺丝刀、改锥）的要求　旋凿分普通直形、十字形和六角形三种，后二者用于加压螺钉。旋凿头的宽度和厚度必须与螺钉的螺头凹槽相适应（宽度最好要超过凹槽的长度），旋凿头要与凹槽的底部紧贴。如用不符合要求的旋凿，在旋拧过程中容易损坏螺头凹槽。最好用能[[固定螺钉]]的套筒式旋凿，可以稳而快地进退，而不易损坏螺头凹槽。

4.螺丝锥（Tap）由于加压螺钉末端无自动旋出螺纹道的沟槽，因此，必须先用尖端有切割作用的锐利螺丝锥，将骨皮质钻孔后，攻旋出螺纹道，其直径应与螺纹直径一致。　　
==手术步骤==
1.保持复位　切开复位，骨折的复位必须在内固定手术全过程中稳定保持，以免移位，否则又需重新复位钻孔，增加损伤。不同部位的骨折需用不同的器械来保持复位：长骨干需用持骨钳保持；[[骨突]]、髁、踝部可用巾钳保持。

2.保护周围软组织　进钻时应将周围的软组织拉开，对[[神经]]、[[血管]]更要小心拉开保护，以免在进钻过程中被卷到钻头上而受损伤。一旦卷入，必须及时停钻，而后缓慢逆转钻头，细心松解被卷入的组织。

3.钻孔　用手摇钻（或电钻、气动钻）持大小合适的钻头，按预定方向（一般垂直于骨折线或骨皮质）进钻。开始应先钻一小凹痕，然后在持续的轻微加压下慢而稳定地钻进。切忌用力太猛，以免钻头滑脱而损伤周围组织，特别是在[[皮质]]骨上钻孔时极易滑脱，尤应注意。长管骨的骨干应钻透两层皮质骨，在将要钻透时，均有发涩的感觉，钻对侧皮质骨有此感觉时，就要控制压力，避免钻入软组织而造成损伤。钻孔完成后，测量骨孔的深度，据以选择长度适当的螺钉。在松质骨中，钻进深度应稍短于螺钉长度，对骨质疏松者仅钻开皮质骨即可。拔出钻头时要慢慢倒转退出，不宜摆晃硬拔，以免钻头折断在骨内。

如用皮质骨加压螺钉，则应先用与螺钉螺纹直径等粗之钻头（4.5mm）钻近侧皮质骨的滑动孔，然后用比螺钉螺柱略粗之钻头（3.2mm）钻对侧皮质骨之螺纹孔，再以丝锥攻（4.5mm）旋出螺纹道。

4.拧入螺钉：选择长度适宜的螺钉，按钻孔方向慢慢旋入，避免摇晃，以免造成孔洞增大或螺纹损坏而影响固定效果。为增强固定作用，螺钉必须穿过两层皮质骨（钉尖刚露出对侧皮质骨表面为度），最后拧紧螺钉，使骨折面紧密接触。若用加压螺钉，当皮质骨螺钉进入远侧螺纹孔后，越旋进越紧，从而对骨折端产生加压作用。松质骨加压螺钉尾部加垫圈旋进后，钉的有纹和无纹部分须分别固定于近、远侧骨折段内，螺钉旋紧后即产生加压作用。

5.[[缝合]]　内固定结束后，撤除保持复位的器械，检查骨折端复位情况。如有条件，对某些涉及关节面的骨折应摄片检查，满意后即可按层缝合。　　
==术中注意事项==
1.进钻时应经常滴注凉的[[生理盐水]]，降低钻头转动时产生的热，以免损害[[骨细胞]]。

2.钻孔与安置螺钉应一次成功，反应钻孔或拧钉，势必影响固定作用。钻孔方向应位于骨折块中心，螺钉置入的方向应与钻孔方向一致。螺钉长短应当合适，过短的螺钉不起固定作用，过长则会突入软组织，引起疼痛和损伤图10 ⑴～⑸。

3.需用两枚以上螺钉者，螺钉的合金成分应一致。

4.使用普通螺钉时，由于骨质的阻力，骨折端之间常有[[裂隙]]存在，故螺钉一定要拧紧，当螺钉拧到尾部时，再继续拧入1～2转，以消除裂隙。

5.使用加压皮质骨螺钉时，滑动孔的直径至少要与螺纹直径相等图10 ⑹；而使用松质骨螺钉时，其螺纹部分必须全部越过骨折线，否则将不起加压作用图10 ⑺。

6.钻头折断多由于进钻时摇晃所致。钻头的断端如露出骨面，尚可用手摇钻夹住后逆转拔出，或用钢丝钳夹住慢慢退出。但一般多平皮质骨的表面折断，取出比较困难，只能将骨折部位重新脱开，显露和取出钻头后，重新复位内固定。　　
==术后处理==
术后即行[[石膏]]外固定，直至骨折愈合。如用加压螺钉，固定牢靠，则可不用外固定。骨折完全愈合后，取出螺钉。临床无症状，位置很深的，可以不取出。

术后螺钉不能顺利取出的常见原因是螺头凹槽太浅，钢质过软，操作时选用的旋凿不合规格或使用不得法，致使凹槽边缘损坏，不能取出。可改用钢丝钳夹住转出；或凿除螺钉周围部分骨质，露出少许螺钉后，再用钢丝钳逆转取出。

[[分类:手术]]