查看“闭式二尖瓣交界分离术”的源代码

1.根据[[心脏功能]]五级分级方法，[[闭式二尖瓣交界分离术]]的适应证选择如下：

0级病人不必考虑手术治疗。

一级病人，一般也不需要手术治疗。但X线检查显示有较明显的肺[[淤血]]和[[心脏扩大]]，或[[心电图]]示有较明显的[[右心室]]肥大，作[[二尖瓣球囊]]扩张失败者，可以考虑手术治疗。

二级和三级病人都有明显的[[二尖瓣狭窄]][[症状]]，如果[[球囊]]扩张失败，又无手术禁忌，都适于手术治疗。

四级病人有明显的[[充血性心力衰竭]]，完全丧失劳动力。这类病人，迫切需要手术治疗；但术前必须先经[[内科]]治疗，将[[心力衰竭]]控制以后，才能进行手术。

2.二尖瓣狭窄伴有轻度[[二尖瓣关闭不全]]和轻度[[主动脉瓣狭窄]]或关闭不全者，可考虑本手术治疗；如这些合并存在的多[[瓣膜]]病变已使[[左心室]]明显肥厚扩大者，则禁忌本手术。

3.单纯性二尖瓣狭窄病，发生[[急性肺水肿]]或大[[咯血]]，经内科治疗不能有效控制时，金属重度狭窄，应及早施行甚至急症手术治疗。年龄不应太受限制，主要决定于病情发展。

4.二尖瓣狭窄合并[[妊娠]]不是手术的禁忌证，但必须慎重对待。如在决定于病情发展。明显加重，或能维持在临床分级的一级或二级者，可以待[[分娩]]后再考虑手术。如在[[妊娠期]]间，症状明显加重，内科积极治疗不能控制者，无论在妊娠何期，都应考虑手术治疗。

5.二尖瓣狭窄适合手术治疗，但有风湿活动的临床或化验检查变化者，应先控制[[风湿活动]]，待被控制3个月后才能手术。需要紧急手术抢救的病例除外。

6.二尖瓣狭窄并有[[亚急性细菌性心内膜炎]]者，应先积极治疗[[心内膜炎]]，待治愈后才能手术。但如心内膜炎经长期治疗仍不能控制，而[[二尖瓣病]]变不手术已无法等待时，只得勉强手术，不过必须有敏感的[[抗生素]]作保证。

7.单纯二尖瓣狭窄伴[[心房纤颤]]，有[[栓塞]]病史，[[超声心动图]]发现[[左心房]]内有[[血栓形成]]者，应在[[体外循环]]下作[[直视二尖瓣交界分离术]]。但如病人拒绝接受体外循环，也可慎重进行闭式分离术，注意避免手术中[[血栓]]脱落。　　
==[[术前准备]]==
1.做好思想工作，解除病人顾虑，积极配合治疗和护理。

2.控制心力衰竭，改善[[心功能]]，争取在[[代偿]]期手术，必要时可用[[洋地黄]]治疗，但应在术前2日停用，以便在术中、术后需要用洋地黄时比较确切计算体存量。

3.消除全身各处存在的[[感染]]灶，术前1日开始用[[青霉素]]治疗。

4.积极纠正可能存在的[[电解质紊乱]]。进[[低盐饮食]]者应在术前3～5日恢复普通饮食。　　
==[[麻醉]]==
快速[[气管内插管]]，[[静脉]]复合或[[静脉吸入复合麻醉]]。　　
==手术步骤==
1.体位　病人稍偏右侧卧，左胸和左肩部垫高30°，[[左上肢]]前伸，悬吊固定在头架上。

2.切口　沿第5[[肋间隙]]（女病人沿[[乳房]]下缘）作左胸前外侧切口。切断第5[[肋软骨]]（必要时可再切断第4肋软骨）。注意勿损伤[[胸廓]]内[[血管]]。

3.切开[[心包]]　心包切口可根据[[心耳]]位置的前后，在[[膈神经]]前方1cm处作与该[[神经]]平行的纵切口，上端起自[[肺动脉]]部位，下达膈肌，既使心耳部充分显露，又便于左[[心尖]]部的操作。心包切口上的[[出血点]]，均须由凝[[止血]]，将心包切口前缘[[缝合]]固定在胸壁内侧切口[[皮下组织]]。再将一块薄纱布垫缝在后切缘，向后铺开，既可牵引心包，又可挡住[[左肺]]，不致挤出[[胸腔]]，影响手术操作。

4.[[心脏]]外检查　先进行心脏外检查，注意由于[[肺动脉高压]]所引起的肺动脉主干膨大或右心室肥大情况，并顺序用手指触膜左心室、右心室、左心房及[[主动脉]]根部，检查有无收缩期或[[舒张]]期震颤，以进一步明确二尖瓣狭窄的诊断及判明各瓣膜的情况。同时，还应检查[[左心耳]]的大小、形态、硬度，充分估计[[手指]]进入有无困难、术中可能发生的意外等，以便事先作好相应的预防措施。

5.置心耳钳，作[[荷包缝合]]　用无损伤性心耳钳夹住心耳根部（须注意勿夹住房室沟内的[[左冠状动脉]]回旋支），然后沿心耳钳的上方，用[[液体石蜡]]滑润过的7号丝线作一荷包缝合。缝线应从心耳内侧面上缘开始，线头要留在心耳的上方。缝线过浅容易撕脱，过深则又可能将对侧心耳壁缝住。针距不宜过密，约1cm，进针及[[出针]]之间以0.5～0.6cm为合适。然后，用带钩钢丝将荷包缝线两端套入一段8±cm长的细胶管（可用12号[[导尿管]]），用[[止血钳]]夹住穿出胶管另一端的线头，以便切开心耳、插入示指后，收紧荷包线，控制[[出血]]。

6.左心室作[[褥式缝合]]　在左室心尖部无血管区，用4号丝线作一┌┐形褥式缝合，以备切开[[心室]]壁、插入扩张器时收紧控制出血。两针的针距及间距要合适，均以1cm为妥。缝线两端套入一胶管，以备收紧缝线。

7.切开心耳，检查[[心房]]　切开心耳前手术人员应查对小圆刃刀扩张器、缝针、缝线等用具，必要时将手术台重新调整，使体位最有利于心耳的显示及扩张时的心内操作。

在完成以上所有步骤以后，才用剪刀剪除心耳尖部，并按照术者手指的粗细扩大心耳切口，将横跨在心耳内壁的肌小梁一一剪断，以便手指进入探查。心耳内的[[凝血]]块，应用[[生理盐水]]冲净。术者更换剪去示指的右手手套；更换前，右手示指应先用碘酒[[消毒]]，再用[[酒精]]脱碘及生理盐水反复冲洗。准备妥当以后，术者左手放开心耳钳，同时将右手示指伸入心房内。如切口漏血，第二助手可轻轻收紧荷包缝合线，控制出血。

手指进入心房以后，检查[[二尖瓣]]瓣孔的大小，瓣膜活动度，边缘有无[[纤维]][[结节]]或[[钙化]]，有无回喷及其程度等，以判定有无二尖瓣关闭不全及其严重程度。最后，确定是否适合进行扩张分离，决定大小相应的扩张器。如发现心房内有血栓形成，应特别小心，仔细从血栓和心房壁之间的空隙将手指轻轻旋转探入心房腔内探查，注意切勿分[[破血]]栓，以免脱落碎块，并随血流进入主动脉，造成脑或其他部位[[动脉栓塞]]，危及生命或影响栓塞部位的血运和功能。

8.切开心室，分离二尖瓣交界　第一助手右手提起心尖部褥式缝合线作牵引，右手用小圆刃刀在褥式缝线内作一小切口。切口长度应与扩张器闭合时的直径相称，约0.6cm；深度以切开[[心肌层]]的一半为度，不必切透。在第一助手帮助下，术者用左手持扩张器由切口轻柔插入，穿透[[心肌]]进入心室内，循流入道方向，并在左心房内的右手示指引导下，将扩张器准确插入二尖瓣孔内。插入深度，以扩张器的[[头部]]侧翼中部适在二尖瓣孔位置为宜。随后左手立即用力捏拢扩张器手柄，使扩张器的叶片张开，扩开二尖瓣交界的粘连。当二尖瓣交界被扩张分离时，术者左手即可感到阻力突然消失。一次扩张以后，应立即闭合扩张器叶片，并退回左心室内。右手示指检查扩张效果，了解分离程度和有无血流回喷。一器叶片，并退回左心这到内。右手示指检查扩张效果，了解分离程度和有无血流回喷。一般一次扩张即可完成二尖瓣交界分离；如果检查发现分离不满意，可重复进行扩张；或可用在心房内的示指加压分离，使手术达到更好的效果。如果扩张后产生关闭不全，应不再进行扩张，以免加重关闭不全。扩张完毕，应及早退出扩张器，收紧心室褥式缝合线以控制出血。心室切口用1号丝线[[间断缝合]]2～3针，并将已收紧的褥式缝合线[[结扎]]。心室缝线的边距以离切口边缘0.5cm较为合适，深度不必穿透心室壁，但也不宜缝合过浅，以防撕裂出血或日后形成假性[[心室壁瘤]]。

9.退出手指，结扎、缝合心耳切口　退出示指之前，应将示指通过已扩大的二尖瓣孔伸至瓣膜下，检查[[腱索]]和[[乳头肌]]情况。如有瓣下粘连，可用指尖分开。在心耳切口以下用左手放好心耳钳以后，边逐渐退出手指，边将心耳钳夹住心耳；第二助手同时轻轻收紧荷包缝合线，然后用10号丝线在钳下结扎心耳。结扎心耳及荷包缝合线时用力要合适，太紧可能将心耳勒断或撕裂，太松则又可能脱落出血。心耳残端再用4号丝线间断8形缝合2～4针。

10.缝合心包及胸壁切口　心包缝合以前，应先将术中积聚在心包内的[[血液]]及凝块冲洗，吸尽，在心包下方近心尖处（一般在膈神经后面）作2～3cm长的心包引流小切口；然后，拆除固定心包切缘的缝线及[[纱布]]，将心包缝合。在第7肋间腑后线置[[胸腔引流管]]，吸尽胸腔内[[积液]]，彻底止血以后，逐层缝合胸壁。　　
==术中注意事项==
1.无心耳、小心耳或心耳已纤维[[机化]]，不能经左心耳进入手指者，可采取以下办法处理：

⑴经左心房途径：在左心房壁作双层荷包缝合（或作一层荷包缝合，再在其外作相反方向的两针或3针大褥式缝合），然后在荷包缝合中间作切口进入手指。

⑵经[[左上肺静脉]]途径：如该静脉直径粗细足以插入术者示指，可先用无损伤性血管钳夹住，阻断血流，然后作切口进入手指。

2.在剪断心耳内肌小梁时，注意不要剪断心耳的荷包缝线。如不慎剪断，应即重新缝好。

3.心耳组织脆弱，有撕裂可能者，可在心耳荷包缝合线的近心侧，再辅加互为相反方向的两针大褥式缝合线，以备万一发生撕裂时收紧缝线，控制大出血。

4.在示指进入心耳或退出心耳作结扎过程中，心耳可能被荷包线或结扎线撕裂或割断；或因荷包缝线拉断；或因心耳过小，切口不够大，手指勉强插入时引起心耳切口撕裂至心房；也可因二尖瓣高度狭窄，手指进入心房太快，心房内压力突然增加，心房壁胀破，以致发生大出血。此时，术者必须保持[[镇静]]，决不可用止血钳乱夹，以免裂口更大，增加出血，甚至造成不能挽救的严重后果。正确处理的方法是：①如心耳或心房撕裂发生在手指尚未退出以前，可用手指在心耳或心房内轻轻堵住裂缝，再用丝线间断缝合。②如心耳或心房撕裂发生在手指退出以后，应用左手[[拇指]]和示指（或示指和中指）捏住整个心耳，暂时控制出血，吸尽积聚血液，在直视下再夹上心耳钳；或直接用缝针间断缝合。

5.心室切口撕裂或褥式缝线被切断，扩张器退出时大出血，术者应立即用左手手指（或右手拇指）堵住，由第一助手用缝针间断缝合止血。

6.在手术操作过程中，尤其在手指探查二尖瓣孔和分离二尖瓣时，常会发生[[心律紊乱]]，[[心动过速]]或心率减慢，故每次操作时间要短，如出现心律异常，应暂停手术操作，将心房内探查二尖瓣孔的手指尖退离瓣孔，恢复血流，待心律恢复正常后再继续操作，一般不需药物处理。

7.切心室切口前，缝心尖部褥式缝线和取出扩张器、间断缝合切口时，注意不要损伤或缝扎冠状血管分支，以免影响心肌血液供应。

8.从心尖切口插入扩张器，并按方位寻找二尖瓣孔的动作必须轻柔，勿施暴力，不然即有可能将扩张器送入腱索后面，穿破二尖瓣瓣膜，甚至穿透二尖瓣根部的心室壁，引起出血。遇到穿破瓣膜时，应即拔出扩张器，中止手术，改在体外循环下进行心内直视手术。遇到心室壁穿破时，可缓慢退回扩张器（或退出扩张器），同时用右手示指堵住破口，由助手作间断褥式缝线缝合破口（必要时加垫），注意切勿损伤冠状血管。

9.重症病人，手术过程中麻醉不满意，或手术操作刺激，均可发生[[血压]]过低、心动过速、急性肺水肿等危象。此时，除采取相应[[急救]]处理外，术者应加快手术步骤，迅速用手指扩大二尖瓣口，然后予以扩张分离。一般在二尖瓣交界分离完成以后，情况即可很快好转。　　
==术后处理==
1.适量[[输血]]　一般可不输血，但如失血超过300～400ml，可输血200ml或更多。术后不需大量输液，仅在饮水不多时少量[[补液]]，以补充口服量的不足。如出汗不多，一般手术当天补10%[[葡萄糖]]溶液1000ml即可。补液过多反而增加心脏负担。

2.控制心率，预防心力衰竭　术后心率在120次/次以下者，可以不用洋地黄药物治疗。如心率超过120次/分，则宜静脉内缓慢注入[[西地兰]]0.4mg；必要时，4～6小时后再注射0.2～0.4mg，预防[[心衰]]。

如术前心功能较差，或有心房纤颤或已用洋地黄作准备者，术后早期应使用洋地黄控制心率和预防心力衰竭。术前心功能严重下降，或长期服用洋地黄的病人，术后更应有一个较长的时期服用洋地黄。

3.及时处理[[低血压]]　二尖瓣手术后，可能发生低血压，常出现在术后1～2小时。发生原因，可能是手术中或手术后失血过多，未得到相应的补充；瓣孔分离不满意，造成中度以上关闭不全，而手术本身又加重了心脏的负担，使心功能减退，产生术后心排[[血量]]不足的现象；也可能是瓣孔彻底分离以后，左心室一时未能适应血液动力学的突然改变；或[[小动脉]]、[[毛细血管]]未能适应而发生扩张现象，引起有效[[血液循环]]量相对不足。如系失血量过多，应予适当输血；对其他原因所引起的低血压，都应及时用[[多巴胺]]缓慢[[静脉滴入]]（一般每200～250ml液体中加入1mg），即可使血压回升。

4.继续[[激素]]治疗　凡术前已长期使用激素治疗者，除术中宜静脉内滴入地塞米松或氢化[[考的松]]外，术后早期也应加大剂量，待一般情况稳定后再逐渐减量和停药。

5.预防[[呼吸道]][[并发症]]　二尖瓣狭窄病人由于肺内[[瘀血]]，术后呼吸道并发症发生机会较多；尤其有肺动脉高压和肺瘀血显著者，更应注意。除应用抗生素外，需鼓励和帮助病人及时将痰液咯出。

6.保持胸腔引流通畅　胸腔引流的目的是将胸腔内积液和[[积血]]及时排出，并观察胸腔内有无继续出血，因此必须保持[[引流]]通畅。一般如引流量不多，在术后24小时左右即可拔管。引流管保留时间过长，由于疼痛刺激，对于病人心率及术后恢复，都有一定的影响。

7.观察术后[[体温]]　二尖瓣分离术后，可出现体温升高，除极偶然的感染原因以外，尚有以下几种可能：

⑴术后反应：可能由于组织损伤，胸内积血、积液等吸收以后的反应。[[临床表现]]为术后2～3日内体温升高（一般在38℃上下），[[精神萎靡]]，[[白细胞计数]]可达20,000/mm左右。在术后常规应用抗生素条件下，不需特别处理，即可自行逐渐恢复。

⑵心包切开[[综合征]]：这是心包损伤后对于心包内积液的一种反应。临床表现为术后1～2周出现持续性[[高热]]（38℃～39℃），病人有胸前区闷痛感，[[听诊]]有心包[[摩擦音]]，X线透视可见心脏阴影增大，心搏减弱。这种体温一般能在1～2周内消退。除继续应用抗生素外，可采用[[水杨酸]]或激素类药物进行治疗。

⑶风湿活动：临床表现为术后持续性微热，有咽部或[[关节痛]]、心率轻度增快等症状，或有[[血沉]]增快现象。对这种病人，应采用水杨酸类药物或适量的激素治疗；[[退热]]后，再维持用药2周，以巩固疗效。

[[分类:手术]]