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上颌窦炎
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==治疗== [[药物疗法]]:上颌窦穿刺冲洗术;上颌窦造瘘术;经唇[[龈沟]][[下鼻道]]上颌窦造瘘术;上颌窦根治术 一.上颌窦穿刺冲洗术(Antro-puncture and irrigation) 上颌窦穿刺冲洗,既可用于诊断,又可用于治疗。早在1887年由Mikulicz创用。 1.[[适应症]] ①有脓鼻涕史,X线鼻窦摄片显示上颌窦区混浊者。②对[[亚急性]]和慢性上颌窦炎,可冲洗排出蓄脓,促进粘膜纤毛恢复功能,并通过[[穿刺针]]向窦腔内注入药物,③通过穿刺造孔,插入各种视角的上颌窦内窥镜,可进行活检、摄象和录象等。 2.[[禁忌症]] ①7岁以下儿童忌用,因窦腔未发育成熟,小儿不合作。②[[血友病]]、[[白血病]]等[[血液]]病患者应为禁忌。 3.操作方法 (1)经自然孔冲洗法 粘膜表面麻醉,用弯尖的上颌窦冲洗管插入中鼻道,约达前后深度之一半,将尖端转向外下方,再缓慢前拉,经过钩窦前进入自然开孔。该孔直径为5~7cm,长8~10mm,插入后用盐水冲洗。鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大和[[筛泡]]、钩突肥大者,难以用该法冲洗。 (2)经中鼻道上颌窦内壁膜部穿刺冲洗 依前法将上颌窦冲洗管尖端朝向下鼻甲上缘的外侧壁,触之有柔软感,然后刺入窦腔内进行冲洗。此法优点是不损伤鼻泪管,不损伤腭大动脉分支,因而不会引起出血。该处造孔不易封闭。 (3)经下鼻道穿刺冲洗 行下鼻道前方粘膜[[麻醉]],亦可用1%[[普鲁卡因]][[粘膜下浸润麻醉]]。患者最好取坐位,术者一手固定患者头部,一手持穿刺针,置针于下鼻道近下鼻甲附着处,距下鼻甲前端后方约1cm,以45°角朝眼[[外眦]]方向穿刺,当穿入窦腔时有突然无阻力感觉,如未穿透骨壁,可将穿刺点后移,可将穿刺点后移,或作旋转钻进。穿入窦腔后,抽出针芯,令患者低头,双手捧托[[弯盘]],肘部抬高以防冲洗液流入袖内。接上针筒,试抽,如能抽出空气或脓液,表示已刺入窦腔内,可注盐水冲洗。此时患者需张口呼吸。此时患者需张口呼吸,至洗出液澄清为止。然后根据病情,排除余液,注入适当抗生素液或[[甲硝唑]]液。冲洗完毕拔出穿刺针,用1%麻黄素棉片填塞于下鼻道内止血,10分钟后取出。此法优点是成功率高,能确保针尖在上颌窦腔内。缺点是不能完全无痛,有损伤鼻泪管引起并发症之可能,对儿童不适用。 (4)经尖牙窝穿刺法 患者仰卧,[[消毒]]唇龈沟上方,注入含[[肾上腺素]]的1%[[利多卡因]]5ml,深达[[骨膜]]。然后将上颌窦穿刺针在[[眶下缘]]1cm处刺入上颌窦内。穿刺成功后令患者坐起,进行冲洗。此法的优点是患者容易接受,适用于儿童患者,患者不会因精神紧张而发生昏厥。缺点是上颌窦前壁[[骨质]]较下鼻道侧壁厚,穿刺需用较大力量,有时需用骨凿。 (5)塑料管窦内留置冲洗 用较粗穿刺针穿透窦腔,用合适的细[[聚乙烯]]管或[[硅胶]]管长10~15cm,经针孔插入窦腔内,将其外端用[[胶布]]固定在上唇或[[鼻翼]]上。优点是免去多次穿刺的痛苦,可每日多次冲洗,缩短治疗时间,并可根据需要随时采取窦[[内分泌物]]行[[细胞学]]、细菌学研究。 4.冲洗用药液 为提高疗效,根据情况可在[[生理盐水]]中加入下列各类药物: (1)[[血管收缩剂]] 可使粘膜[[血管收缩]][[消肿]],有利于通气引流,其中以0.5%[[阿拉明]]([[间羟胺]])效果最好,[[继发性]][[血管扩张]]作用轻,而且对粘膜纤毛无抑制作用。 (2)抗生素 各种抗生素皆可使用。因病菌对各种抗生素有不同的[[抗药性]],使用前需行分泌物[[细菌培养]]和[[药敏试验]],若无条件做药敏试验,可以加入高效[[广谱]]抗生素。因慢性上颌窦炎,特别是牙源性者,多为[[厌氧菌]]感染,冲洗液中必须加甲硝唑和[[氯霉素]]方能达到治疗目的。 (3)[[肾上腺皮质激素]] 选用水溶液为宜,如[[醋酸氢化可的松]],不宜用[[酒精]]溶液,以免对粘膜有刺激作用。此类药物可使粘膜消肿,并协助抗生素发挥[[消炎]]作用。 (4)酶类药物 能使窦内粘稠脓质[[液化]],有利于排出窦外。经验证明,抗生素与酶类药物合用并无禁忌。常用酶类药有[[链球菌]]液酶500~5000U/ml,链球菌导酶1000U/ml,[[去氧]][[核糖核酸酶]]50000~100000U/ml。 5.[[上颌窦穿刺术]]失误 据国内资料,321例穿刺术失误率为4.1%。①穿刺到上颌窦以外,如眶内、颊部软组织、[[翼腭窝]]内、下鼻道粘膜下。②刺入上颌窦内侧壁或外侧壁的粘膜下。均因技术不熟练或用力太大所致。穿刺后需用空针抽吸,如抽不出空气,应考虑刺失误,不可勉强注水冲洗,以免引起并发症。 6.常见并发症 (1)昏厥 是神经精神因素引起反射性血管运动中枢功能紊乱,导致大脑贫血而发生的一时性意识丧失。过度精神紧张、疼痛、体弱、饥饿、疲劳、室内水蒸气过多、空气不流通等,易发生。作者认为医护人员语言行为粗暴,使患者失去信任,亦有一定关系。故穿刺前应向患者详细解释,并不时询问病人感觉。昏厥的早期症状为乏力、胸闷、恶心、耳鸣、黑朦、眩晕、端坐不稳,但来不及向医生诉说即昏倒并失去意识。检查可见患者面色苍白,有汗,呼吸表浅,脉搏缓慢,血压略低,重者对刺激无反应并有瞳孔散大。此过程很短,约数秒至数分钟,患者意识逐渐恢复。让患者取卧位或头低位,保持呼吸通畅,针刺人中穴,吸入氧气,饮热水一杯,不宜再行穿刺。 (2)虚脱 为急性全身血管张力减低和心力衰竭的表现。易发生在慢性消耗性疾病、应激反应不足及肾上皮质素分泌低下者,疼痛和精神紧张为其诱因。症状比昏厥严重,表现为皮肤苍白,紫绀,脉搏微弱而频数,呼吸表浅,血压降低,体温降低,意识朦胧,不能很快恢复。虚脱一般是可逆的,但若不能及时抢救,可有生命危险。对长期卧床患者施行上颌窦穿刺时,需做好充分准备,如输液,纠正电解质紊乱,并给予激素,穿刺时宜取卧位,对已发生虚脱者应注意血压、脉搏和呼吸,可即时静脉注射10%葡萄糖液40~60ml。 (3)空气栓塞 此并发症较少,但有致命危险。因穿刺时针头刺入上颌窦粘膜的静脉内,冲洗后又向窦内用力注入空气,以排队窦内遗留的液体所致。空气经面静脉、颈内静脉而至右心,或气泡向上进入脑部延髓,栓塞呼吸中枢而死亡。患者在注气中可感到术侧颈部有气泡声,随即面色发绀、倾倒,意识丧失,迅速呼吸心跳停止而死亡。抢救时应迅速使患者取头低位,卧于左侧,以避免更多气泡进入脑内、左心系统和冠状动脉,行人工呼吸,给氧气吸入,无效时需行心脏按摩和心脏穿刺吸出心脏中气体。 (4)表面麻醉剂过敏反应 发生率不高,但可致命。表现为中枢神经系统由上而下先兴奋后麻痹。如抽搐、痉挛,呼吸由不规则而变为停止,血压下降,意识由兴奋变为丧失,瞳孔由小变大。抢救宜用抗痉挛剂、人工呼吸及心脏起搏器等。 二.上颌窦造瘘术(intranasal-antrostomy) 此法又名[[上颌窦开窗术]],由Mikulitz于1886年创用。操作方法与经下鼻道上颌窦穿行刺冲洗术相似,不同之点是在下鼻道造一窗孔,以供随时插入[[导管]]进行冲洗,并有窦内通气,恢复纤毛输送功能等优点。造瘘目的不是为了引流。通过该窗孔可以插入上颌窦内窥镜观察病变。 1.操作方法 首先在下鼻道行1%[[地卡因]](含肾上腺素)表现麻醉,再在距下鼻甲2cm处的下鼻道外侧壁行1%普鲁卡因浸润麻醉,然后用骨凿在该处凿一粘膜骨瓣,蒂在后方,将此粘膜骨瓣转入窦内,以防窗孔封闭。必要时可用骨锉在上、下、前方将窗孔扩大,也可切除下鼻甲遮盖窗孔的部分,以防阻塞窗孔。 2.治疗失败原因 同上颌窦穿刺冲洗术。 三.经唇龈沟下鼻道上颌窦造瘘术(Transa-labial fold antrostomy) 该法由许炜昕创用于1965年。先行下鼻道及下鼻甲表面麻醉,再对唇龈窝、鼻旁软组织及尖牙窝行1%普鲁卡因浸润麻醉,于牙齿和颊部之间填塞一块[[纱布]]以吸收渗血。在[[牙龈]]游离缘上方5~6mm处,自第一[[尖牙]]至中线做一水平切口,切开粘膜和骨膜,注意勿损伤上唇龈系带。分离组织,暴露梨状嵴,将切口向上拉到下鼻甲附着点以上粘骨膜处。该处在鼻底以上约1.5cm,可在该处行下鼻道开窗。用剥离器分离下鼻道骨壁粘膜至距梨状嵴约3cm 处,上自下鼻甲附着点,下至鼻底部,缓慢推进。用剥离器将下鼻道粘骨膜向内侧牵引,用骨凿于下鼻甲之下凿进上颌窦,必要时还可将梨状嵴一并咬除,至看清上颌窦前内角为止。上颌窦前壁无需破坏。窗口应尽量扩大,以减少封闭的可能。通过窗口可以看到窦内情况,并对窦内粘膜进行处理。分离上颌窦粘膜,沿窗口下缘到达上颌窦底部,去除骨壁至[[鼻腔底]]部。该处比上颌窦底部平均高出5mm。上颌窦鼻腔的[[骨嵴]]必须完全凿去,以便引流通畅。将上颌窦[[粘膜瓣]]翻向鼻腔,覆盖骨面,将蒂置于窗口前缘,压迫固定,上颌窦填塞[[碘仿纱条]]5日,用丝线[[缝合]]切口,6日[[拆线]]。 四.上颌窦根治术 本手术最早于1893年由Weorge Galter Caldwell和1893年Henry Paul Luc所完成,故名Caldwell-Luc手术(柯-陆手术)。 1.适应术 (1)[[慢性化脓性上颌窦炎]],经连续穿刺冲洗一个月,或窦内注药治疗半个月,仍有脓性分泌物者。 (2)经病理证实上颌窦内有结核性炎症或[[霉菌感染]]者。 (3)经影象学检查证实上颌窦内有息肉、囊肿或[[良性肿瘤]]者。 (4)[[上颌窦内异物]]。 (5)牙源性上颌窦炎及上颌窦口腔漏管。 (6)经上颌窦施行其他手术,如后[[鼻孔]]探查,[[蝶窦]]、[[蝶鞍]]探查,[[翼管神经]]切断,颌内动[[脉结]]扎,眶减压,眶击出性[[骨折]]复位,[[腮腺]][[移植]]治疗[[萎缩性鼻炎]],[[上颌窦癌]]放疗前引流,翼腭窝异物取出,鼻腔侧壁内移及[[筛窦开放术]]等。 2.手术操作 (1)麻醉 [[局部浸润麻醉]]合并鼻腔、窦腔粘膜麻醉。局部主要麻醉眶下神经、[[齿槽]]神经及[[蝶腭]][[神经节]]。 (2)切口 于上唇和唇龈粘膜交界处自尖牙嵴向外达第二尖牙做[[横切口]],深达骨壁,剥离骨膜,露出尖牙窝骨面。 (3)凿开前壁 用圆凿或电钻头凿开尖牙窝内侧部分,即上颌窦前壁,然后用[[咬骨钳]]扩大成1~1.5cm直径的骨孔,若发生出血可用[[骨蜡]]止血,或于出血处两旁用骨凿各凿一次施行压迫止血。 (4)取出病变组织 古典的柯-陆手术是将窦内粘膜完全剥除,以期彻底根治。但事实上术后窦腔常被新生的纤维组织所充满,仍易感染而发炎,疗效不够满意。随着对粘膜生理学和[[病理学]]的进一步认识,人们对粘膜的处理采用了保留的方法,例如对牙源性上颌窦炎只清除下壁接近[[牙根]]的粘膜,而对其他处粘膜则予以保留。近年来有人主张只去除感染破坏严重、不可逆转的粘膜,而对可逆转粘膜尽量予以保留。至于识别可逆性与不可逆性病变,用肉眼观察比较困难,必须于术前经上颌窦内窦镜下取粘膜行病理检查方能确定。不可逆病变有粘膜[[坏死]]、[[脓肿]]、肉芽、囊肿及息肉等。 (5)凿开对孔通入下鼻道 在上颌窦内侧壁前下部,用圆凿将骨壁凿成对孔,用咬骨钳向前下方扩大,使其前后径不小于1.5cm,上下径不小于 1.0cm,并使对孔下缘与鼻腔底部处于同一平面。用尖刀沿对边缘向窦内下鼻道粘膜行上、前、后切开,做面粘膜瓣,并使转向窦内底部,以便再生粘膜覆盖窦腔。如果下鼻甲前端肥大,妨碍此项操作,或阻塞对孔的通畅,则可切除下鼻甲前端。 (6)填塞与缝合 检查鼻腔及上颌窦是否达到手术要求,如无渗血可不用填塞,如有渗血则需用碘仿纱条填塞窦腔,将其另一端自对孔引至下鼻道,以便次日取出。唇龈沟粘膜切口可用丝线缝合,面颊部加压包扎,以减轻[[肿胀]]和[[瘀血]]。 3.手术改进 上颌窦根治术成败的关键在于能否长期保持对孔通畅。据国内资料,能达到此目的约占60%,其他40%皆因对孔封闭引起再感染而告失败。所以手术改进主要是防止对孔再封闭和促进窦内粘膜再生。具体方法如下: (1)对孔置环术 在手术填塞窦腔以前,将塑料环卡在对孔处,以防止愈合过程中发生狭窄或封闭。为防止塑料环滑脱,可将其边缘制成两沟状,既可长期使用,又不影响手术后冲洗。 (2)上颌窦鼻腔[[吻合术]] 1964年由张曦易所创用,其方法是在手术中取去窦内粘膜时,保留内侧壁粘膜,将下鼻道对孔鼻腔粘膜分成上、下、后三方分别翻入窦内,与窦内粘膜缝合,[[吻合口]]纵横径如能保持1cm以上,就能达到长期保持对孔通畅目的。 (3)口衔式自拉露钩 1953年由作者制成。此器械之目的是代替专司拉钩的助手,在繁忙工作中起到节约人力的作用。另外还可避免拉力过大和预防术后面颊部肿胀。[[咬肌]]的力量为45kg,而拉钩所需力量不足4.5kg,故用口衔式自拉露钩患者不会疲劳。此器械适用于[[下颌关节]]功能障碍、下列牙齿脱落或松动的患者。 (4)扩大自然口的上颌窦根治术 1993年萧壁君等在行上颌窦根治术时,采取扩大该窦自然孔的方法,以促进窦内引流,获得了较传统手术更好的效果。 [[分类:疾病]][[分类:鼻窦炎]]
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